№ 94 Понятие о пневмокониозах. Силикоз: этиология, патогенез, морфологическая характеристика. Профессиональные заболевания легких обозначаются термином пневмокониозы. Пневмокониоз — профессиональное заболевание, обусловленное вдыханием запыленного воздуха. Классификация пневмокониозов в настоящее время претерпела изменения и включает три группы заболеваний: • пылевой фиброз легких от воздействия фиброгенной пыли; • интерстициальные болезни легких от воздействия органических пылей; • хронический пылевой бронхит; • хронические обструктивные болезни легких (см. лекции по патологии легких). Пылевой фиброз легких от воздействий фиброгенной пыли послужил основой для выделения группы пневмокониоза, которая включает: силикоз (от пыли кремнезема), асбестоз (от пыли асбеста), антракоз (от пыли ископаемых углей), бериллиоз (от пыли соединений бериллия) и др. Фиброгенная пыль, не растворимая в жидких средах организма, попадая в легкие, оказывает свое патологическое воздействие путем индукции образования активных форм кислорода с последующим развитием аутоиммунных реакций, заканчивающихся фиброзом легкого. Силикоз. Силикоз представляет собой легочное заболевание, вызванное вдыханием частиц кристаллического кварца (двуокиси кремния) и является самым распространенным профессиональным заболеванием в мире. Будучи медленно прогрессирующим, узелковым, фиброзирующим пневмокониозом, силикоз развивается, как правило, спустя десятки лет после начала аспирации кремниевой пыли. Риску заболеть подвергаются рабочие, использующие пескоструйные аппараты, занятые в камнеобрабатывающей и литейной отраслях, обработке твердых пород и строительных работах. В группу риска входят также шахтеры, добывающие полезные ископаемые. Изредка, при особенно интенсивной запыленности легких, встречаются острые формы силикоза. Кремнезем встречается в кристаллической и аморфной формах, однако кварц является наиболее фиброгенным, что свидетельствует о патогенетической важности физической формы и свойств поверхности частиц двуокиси кремния. Сразу после аспирации частицы взаимодействуют с эпителиальными клетками и макрофагами. Затем возникает повреждение, вслед за которым развивается фиброз. Несмотря на то что легочные макрофаги, поглощающие пылинки кварца, в конце концов становятся жертвами цитотоксического действия пылевых частиц, кварц вызывает активацию макрофагов — макрофаги выделяют медиаторы: ИЛ-1, ФНО, а также свободные радикалы кислорода. На ранних стадиях развития силикоз макроскопически характеризуется наличием в верхних зонах легких крошечных бледных или черноватых (если есть примесь угольной пыли) узелков. По мере прогрессирования заболевания такие узелки могут сливаться в плотные рубцы, богатые коллагеном. В некоторых узелках центральная часть размягчается, затем в ней формируется полость. Это может быть связано либо с ишемией узелка, либо с наслоением туберкулезной инфекции. Ткань легкого между вторично измененными узелками сдавливается или становится повышенно воздушной, таким образом формируется сотовидное (ячеистое) легкое. Однако чаще встречается склеротический тип изменений. Фиброз отмечается также в прикорневых лимфатических узлах и плевре. У некоторых больных региональные лимфатические узлы содержат тонкие сферические или полусферические пластины извести, которые на рентгенограммах имеют вид яичной скорлупы. На поздних стадиях силикоза картина идентична осложненному пневмокониозу. Под микроскопом видно, что узелковые поражения состоят из концентрических слоев гиалинизированных коллагеновых волокон, окруженных плотной капсулой из еще более плотного коллагена. Исследование узелков в поляризационном микроскопе (поляризованном свете) помогает выявить частицы кварца, обладающие двойным лучепреломлением. | № 95 Острый гастрит: классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, исходы. Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка.По характеру течения делится на острый и хронический. Острый гастрит — это кратковременное заболевание, которое в зависимости от тяжести течения протекает чаще всего бессимптомно, реже сопровождается болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, иногда с различными признаками желудочного кровотечения. Причины острого гастрита разнообразны: недоброкачественная пища, обильное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (аспирин); избыточное употребление алкоголя; интенсивное курение; использование противоопухолевых химиопрепаратов; уремия; системные инфекции (например, сальмонеллез); шок и тяжелый стресс (при ожогах, травмах, хирургических операциях, почечной и печеночной недостаточности); химический ожог кислотами и щелочами и мн. др. Механизм повреждения слизистой оболочки желудка в одних случаях может быть разным для разных этиологических факторов, в других, наоборот, — общим. При злоупотреблении НПВП ацетилсалициловая кислота, например, не диссоциируется на ионы, а всасывается путем пассивной неионной диффузии. При нейтральном значении рН внутри клеток покровного эпителия желудка она становится ионизированной кислотой, разрушающей клетки и создающей условия для повреждающего действия кислотно-пептического фактора. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП препятствуют синтезу простагландинов, что снижает сопротивляемость слизистой оболочки желудка. Нарушения кровотока при шоке приводят к развитию микроинфарктов, уязвимых в отношении отрицательного действия кислотно-пептического фактора. Многие вышеперечисленные причины способствуют нарушению секреторной функции эпителиоцитов, повреждению слизистого барьера и последующей обратной диффузии водородных ионов. Классификация гастрита. По топографии гастрит может быть диффузным и очаговым (антральным, фундальным, пилороантральным, пилородуоденальным). Выделяют следующие морфологические формы острого гастрита: катаральный, фибринозный, гнойный (обычно флегмонозный) и некротический (коррозивный). Катаральный гастрит. Макроскопически слизистая оболочка желудка утолщена, с высокими гиперемированными складками, покрытыми густой вязкой слизью. Иногда на высоте складок видны точечные кровоизлияния и мелкие дефекты конической формы, дно и края которых окрашены в черный цвет (эрозии). При гистологическом исследовании слизистая оболочка покрыта серозно-слизистым экссудатом с примесью нейтрофилов и слущенного покровного эпителия. Покровный эпителий с умеренными дистрофическими изменениями местами десквамирован. В собственной пластинке слизистой оболочки — отек, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния и незначительная нейтрофильная инфильтрация. Иногда на этом фоне видны эрозии — мелкие дефекты на высоте валиков с некротическим детритом, иногда имбибированным бурым пигментом (солянокислым гематином). При этом возможны кровоизлияния в собственной пластинке слизистой, тогда речь идет об остром эрозивном геморрагическом гастрите. Фибринозный гастрит. На поверхности слизистой оболочки желудка желтовато-серая или желто-коричневая пленка, которая либо рыхло фиксирована и легко отторгается (крупозный гастрит), либо прочно прикреплена и при попытке ее отделить обнажаются язвенные дефекты (дифтеритический гастрит). Гнойный (флегмонозный) гастрит крайне редок и осложняет травмы, опухоли (перитуморозный) или язвы (периульцерозный). Макроскопически стенка желудка утолщена, складки сглажены, покрыты гноевидной зеленовато-желтой пленкой. Микроскопически выражена диффузная инфильтрация всей толщи слизистой оболочки желудка, подслизистого слоя, мышечной и даже серозной оболочки огромным количеством нейтрофилов и их осколков, иногда с колониями микробов. Выражен лейкопедез эпителия (проникновение лейкоцитов в эпителиоциты). В этих случаях процесс может переходить на брюшину с развитием перигастрита и перитонита. Некротический гастрит обычно развивается при попадании в желудок кислот, щелочей и других препаратов, разрушающих слизистую оболочку (коррозивный гастрит). Некроз захватывает либо поверхностные отделы слизистой оболочки, либо всю толщу стенки желудка и по характеру может быть коагуляционным и кол-ликвационным. При отторжении некротических масс обнажаются эрозии и/или язвы. При острых язвах нередко возникает перфорация стенки желудка. Исходы и осложнения. Катаральный гастрит обычно заканчивается полным выздоровлением и восстановлением слизистой оболочки. Крайне редко процесс затягивается — гастрит становится хроническим. Остальные формы завершаются значительной атрофией слизистой оболочки и деформацией стенки желудка. Эрозивный и некротический гастрит может дать профузное кровотечение, перфорацию стенки желудка. При флегмонозном гастрите возникают перигастрит, медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, тромбофлебит крупных вен, пилефлебитические абсцессы печени. | № 96 Хронический гастрит: классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, исходы. Роль пилорического хеликобактера в развитии хронического гастрита. Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка.По характеру течения делится на острый и хронический. Этиология. В развитии гастрита основную роль играют экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят прежде всего хроническое нарушение режима и ритма питания, употребление грубой и острой пищи, обильную и поспешную еду, значительные перерывы в приеме пищи, еду всухомятку и т.п. Особенно провоцирующим считалось злоупотребление кофе, который стимулирует секрецию гастрина и гиперсекрецию соляной кислоты, и алкоголем. Алкоголь в больших концентрациях подавляет секрецию НС1 и пепсиногена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышенной обратной диффузии водородных ионов и увеличенной потере белка. Не исключена роль профессиональных вредностей, а также воздействия химических, термических, механических агентов, радиации, длительного приема НПВП. К факторам эндогенного происхождения относят аутоинтоксикации, которые возникают, например, при уремии, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, аллергии, моторные и механические причины, включающие обструкцию привратника (например, рубцовую), безоары (пищевые камни) и атонию желудка. Нередко хронический гастрит развивается при амилоидозе, гранулематозных болезнях, а также после резекции желудка или наложения гастроэнтероанастомоза, когда происходит рефлюкс (заброс) дуоденального содержимого в желудок. В части случаев причиной хронического гастрита является аутоиммунизация — у больных обнаруживают аутоантитела к париетальным клеткам и к внутреннему фактору. Роль пилорического хеликобактера в развитии хронического гастрита Однако большинство случаев хронического гастрита не связано с аутоиммунными процессами. Главенствующую роль в развитии такого гастрита играет инфект — Helicobacter pylori (Нр), который обнаруживают в 100%. Это грамотрицательная неспорообразующая S-образная бактерия с 4 подвижными жгутиками на одном конце. Обычно Нр располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи, где рН нейтральная, способен с помощью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого газа и нейтрализовать соляную кислоту. Пилорический хеликобактер вырабатывает супероксиддисмутазу и каталазу, которые предохраняют его от фагоцитоза, а кроме того, фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и фосфолипазам микроорганизм преодолевает слой слизи на поверхности эпителия, повреждая и его, и мембраны покровного эпителия. С помощью лектинов и фактора колонизации происходит адгезия его к эпителиоциту желудка. Патогенез. При хроническом гастрите в отдельных случаях на первом плане отчетливо проявляются процессы аутоиммунизации, так как в крови больных удается выявить аутоантитела к париетальным клеткам. Именно на основании обнаружения антител гастрит, который всегда существует у этих больных, был выделен, согласно патогенезу, как аутоиммунный гастрит, или гастрит типа А. Аутоиммунный гастрит типа А — крайне редкое заболевание, в популяции его находят меньше, чем у 1%, а в структуре хронических гастритов — около 20%. Он встречается в основном в двух возрастных группах — у пожилых и у детей. У больных аутоиммунным гастритом постоянно в крови и в желудочном соке обнаруживается два типа аутоантител — антитела к липопротеиду микроворсинок секреторных канальцев париетальной клетки и антитела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с витамином В12. Большинство случаев хронического гастрита не связано с аутоиммунными процессами. Важнейшей причиной развития такого гастрита является инфекция, вызванная Helicobacter pylori. Этот неиммунный антральный гастрит носит название бактериального, или гастрита типа В. Гастрит типа В. Участие Нр в патогенезе хронического гастрита происходит на всех стадиях взаимодействия ”патоген-хозяин”, т.е на всех стадиях развития инфекции: от первичного инфицирования и инициальной колонизации слизистой оболочки желудка до развития активного хронического воспаления. Бактериальный гастрит, или гастрит типа В, — это, как правило, антральный поверхностный гастрит. Однако со временем процесс поднимается выше, и гастрит становится фундальным. Нр при гастрите В выявляется в 100%. Еще одним неиммунным по патогенезу вариантом является хронический гастрит, который по Сиднейской системе относится к группе особых форм, а по этиологии является химически обусловленным гастритом типа С, или рефлюкс-гастритом. Рефлюкс-гастрит или гастрит типа С развивается, обычно, при забросе (рефлюксе) дуоденального содержимого в желудок. В двенадцатиперстной кишке, где идет процесс переваривания и всасывания жиров, лецитин под действием поступающих из поджелудочной железы трипсина и фосфолипазы А превращается в лизолецитин. В механизмах развития гастрита типа С ведущим звеном является цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина при рефлюксе желчи. Полагают, что он возникает у каждого третьего больного, перенесшего резекцию желудка. Помимо названных выше выделены редкие формы хронического гастрита — лимфоцитарный, радиационный, гранулематозный, эозинофильный, коллагенозный, ”гипертрофический” и др. Патогенез в каждом конкретном случае свой, причем далеко не всегда ясный. Морфогенез хронического гастрита. Постоянное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка самых разных экзогенных и эндогенных факторов, пилорического хеликобактера с его уреазой, желчи с ее лизолецитином или аутоантител неизбежно приводит в действие кислотно-пептические факторы агрессии желудочного сока, что сказывается прежде всего на регенерации эпителия и проявляется различными вариантами нарушения этой регенерации. Ведущими являются процессы нарушения и извращения регенерации, которые неизбежно заканчиваются атрофией железистого аппарата слизистой оболочки желудка, т.е. хронический гастрит — это дисрегенераторный процесс. Наряду с нарушенной регенерацией видны воспалительные (инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, плазмоцитами), склеротические (разрастание соединительной ткани) и атрофические изменения (вытеснение полями склероза железистого аппарата желудка). Классификация хронического гастрита помимо этиологии и патогенеза заболевания должна учитывать следующие критерии: топографию процесса; морфологические типы гастрита с оценкой степени тяжести каждого; активность процесса с оценкой степени выраженности; наличие, характер и степень выраженности кишечной метаплазии; наличие дисплазии/неоплазии эпителия с указанием категории (степени). По топографии различают три варианта хронического гастрита: антральный, фундальный и пангастрит. Морфологические типы хронического гастрита. При составлении морфологической классификации хронического гастрита за основу выбран главный критерий — атрофия эпителия желудка. С учетом этого критерия из большого количества морфологических вариантов хронического гастрита в настоящее время оставлено лишь два: поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит. Прогноз поверхностного гастрита считается благоприятным. Он сохраняется на протяжении многих лет и даже может подвергнуться обратному развитию. Прогноз атрофического гастрита. На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак желудка, поэтому хронический атрофический гастрит относят к предраковым заболеваниям желудка. | |
№ 97 Язвенная болезнь желудка: этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения, исходы. Язвенная болезнь — это хроническое, циклически текущее заболевание, основным морфологическим выражением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Этиология. Слизистый барьер состоит из трех звеньев (линий защиты): собственно слизи, эпителия с его мембранами и субэпителиальных структур. Сохранный слизистый барьер, который поддерживает определенный градиент рН между слизистой оболочкой и просветом желудка, способен связывать соляную кислоту, адсорбировать пепсин и ингибировать пептическое переваривание. При повреждении любого звена этого барьера значительно увеличивается обратная диффузия водородных ионов в слизистую оболочку. При этом нарушается кровоток, повышается сосудистая проницаемость, происходит активация калликреин-кининовой системы, высвобождаются продукты перекисного окисления липидов, повреждаются лизосомальные структуры клеток, т.е. начинаются трофические расстройства. Локализация. Язвенная болезнь желудка характеризуется наличием хронической рецидивирующей (пептической) язвы: 1) в теле желудка (медиогастральная язва); 2) в пилороантральной области. Патогенез язвенной болезни при различной локализации язв различен. Оказалось, что патогенез для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка с пилороантральной локализацией язвы сходен и кардинально отличается от патогенеза язвенной болезни желудка с медиогастральной локализацией язвы. На этом основании при изучении патогенеза принято говорить о пилородуоденальных язвах и язвах тела желудка. На развитие язвенной болезни оказывают влияние многочисленные патогенетические факторы, которые условно делят на общие и местные. Общие факторы — это те или иные нарушения нервной и гормональной регуляции деятельности гастродуоденальной системы, к местным факторам патогенеза относят различные нарушения соотношений между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка. Влияние неврогенных факторов на развитие язвенной болезни заключается в том, что нарушается координирующая роль коры головного мозга в отношении подкорковых структур (промежуточного мозга, гипоталамуса). Для пилородуоденальных язв характерно, что под влиянием стресса или в условиях висцеральной патологии происходит возбуждение центров гипоталамо-гипофизарной области, центра блуждающего нерва и его тонуса. Поэтому для лечения пилородуоденальных язв используется метод ваготомии. Гипертонус блуждающего нерва приводит к повышению активности кислотно-пептического фактора и нарушению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Для язвы тела желудка ситуация прямо противоположная: имеет место подавление корой головного мозга функций гипоталамо-гипофизарной области, что неизбежно ведет к снижению тонуса блуждающего нерва, а в последующем — к снижению активности желудочной секреции, либо последняя не изменяется. К гормональным факторам, влияющим на развитие язвенной болезни, относят различные расстройства в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системе. При этом оказалось, что для пилородуоденальных язв характерна повышенная продукция АКТГ и глюкокортикоидов, что также способствует гипертонусу блуждающего нерва; при медиогастральных язвах количество этих гормонов, наоборот, уменьшено. К местным патогенетическим факторам, влияющим на развитие язвенной болезни, относят, с одной стороны, факторы агрессии желудочного сока, т.е. соляную кислоту и пепсиноген, с другой стороны, факторы защиты слизистой оболочки желудка, т.е. слизистый барьер. Нормальные сбалансированные взаимоотношения этих двух групп нарушаются в сочетании с изменением местной гормональной регуляции, моторикой желудка и/или двенадцатиперстной кишки, состоянием кровотока. Пилородуоденальные язвы характеризуются значительным преобладанием кислотнопептического фактора агрессии над факторами защиты слизистой оболочки. Гиперсекреция соляной кислоты — это основной патофизиологический механизм язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. При язве тела желудка имеет место нормальная или даже слегка пониженная активность кислотно-пептического фактора, а на первый план выходит ослабление факторов защиты слизистой оболочки, когда слизистый барьер желудка повреждается в связи обратной диффузией водородных ионов. Это особенно часто встречается при нарушении кровотока, который в нормальных условиях оказывает протективное действие на слизистую оболочку. Моторно-эвакуаторная функция желудка при медиогастральных язвах повышена (долгое время предполагалось обратное; пониженная моторика отмечена только при рубцовом стенозе привратника), поэтому в настоящее время принято считать, что моторная функция желудка не занимает существенного места в развитии язв тела желудка. Морфологические изменения в желудке, которые обычно являются фоном для развития язвенной болезни, представлены хроническим гастритом и хроническим дуоденитом. Патологическая анатомия. Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва. В ходе формирования она проходит стадии эрозии и острой язвы, на этом основании принято считать эрозию, острую и хроническую язвы стадиями морфогенеза язвенной болезни. Хроническая язва желудка обычно единичная (изредка бывает по две и еще реже — три язвы). Язва имеет овальную или округлую форму и разные размеры — от нескольких миллиметров до 5—6 сантиметров. Она проникает в стенку на различную глубину, доходя иногда до серозной оболочки. Дно язвы может быть гладким и шероховатым, края приподняты, плотные, омозолелые (каллезная язва). При этом кардиальный край язвы подрыт, а край, обращенный к привратнику, пологий, иногда имеет вид террасы. Подобная конфигурация обусловлена постоянным смещением краев при перистальтике желудка. Микроскопическая картина хронической язвы желудка зависит от стадии течения заболевания. В период ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, которая вытесняет мышечную оболочку стенки желудка на ту или иную глубину. Среди рубцовой ткани видны одиночные сосуды со склерозированными стенками и суженным (иногда облитерированным) просветом, иногда встречаются разрастания нервных волокон, напоминающие ампутационные невромы. С поверхности рубцовая ткань в период ремиссии чаще всего покрыта слизистой оболочкой, последняя обычно отсутствует при крупных язвах. В краях язвы обычно развивается хронический париульцерозный гастрит с явлениями гиперплазии эпителия. В период обострения картина дна язвы кардинально меняется, т.к. в области дна и краев появляется широкая зона фибриноидного некроза, которая прикрыта сверху фибринозно-гнойным экссудатом, а снизу зону некроза обрамляет грануляционная ткань с большим числом полнокровных тонкостенных сосудов и клеток, среди которых много полиморфноядерных лейкоцитов. Глубже всех в дне язвы располагается зона грубоволокнистой рубцовой ткани. Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения дна язвы, но также фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просвете, а также мукоидное и фи-бриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с появлением в дне язвы свежих очагов некроза размеры язвы в период обострения увеличиваются и вглубь и в ширину, вызывая опасность возникновения тяжелых деструктивных осложнений. Заживление язвы начинается с постепенного очищения дна язвы от некротических масс и рассасывания экссудата. Зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая постепенно созревает в грубоволокнистую рубцовую ткань. Одновременно происходит регенерация эпителия, который с краев язвы начинает пролиферировать и ”наплывать” на дно язвы. Процесс регенерации эпителия и соединительной ткани должен происходить синхронно. Эпителий стимулирует рост и созревание соединительной ткани, вырабатывая коллагеназу, которая участвует в перестройке рубца. Если эпителизация дна язвы задерживается, то развивается преждевременный склероз грануляционной ткани, что, в свою очередь, еще больше замедляет эпителизацию (порочный круг). Эпителий, первоначально в один ряд закрывший дно язвы, регенерирует дальше, и со временем в дне язвы формируется полноценная слизистая оболочка. Первоначально под этой новообразованной слизистой оболочкой видна грануляционная ткань с ее многочисленными кровеносными сосудами, что эндоскопически получило название ”красного рубца”. По мере созревания грануляционной ткани эндоскопическая картина меняется, образуется ”белый рубец”. | № 98 Язвенная болезнь 12-перстной кишки: этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения, исходы. Язвенная болезнь — это хроническое, циклически текущее заболевание, основным морфологическим выражением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Этиология. Слизистый барьер состоит из трех звеньев (линий защиты): собственно слизи, эпителия с его мембранами и субэпителиальных структур. Сохранный слизистый барьер, который поддерживает определенный градиент рН между слизистой оболочкой и просветом желудка, способен связывать соляную кислоту, адсорбировать пепсин и ингибировать пептическое переваривание. При повреждении любого звена этого барьера значительно увеличивается обратная диффузия водородных ионов в слизистую оболочку. При этом нарушается кровоток, повышается сосудистая проницаемость, происходит активация калликреин-кининовой системы, высвобождаются продукты перекисного окисления липидов, повреждаются лизосомальные структуры клеток, т.е. начинаются трофические расстройства. Локализация. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки характеризуется локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки на передней или задней ее стенках. Патогенез язвенной болезни при различной локализации язв различен. Оказалось, что патогенез для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка с пилороантральной локализацией язвы сходен и кардинально отличается от патогенеза язвенной болезни желудка с медиогастральной локализацией язвы. На этом основании при изучении патогенеза принято говорить о пилородуоденальных язвах и язвах тела желудка. На развитие язвенной болезни оказывают влияние многочисленные патогенетические факторы, которые условно делят на общие и местные. Общие факторы — это те или иные нарушения нервной и гормональной регуляции деятельности гастродуоденальной системы, к местным факторам патогенеза относят различные нарушения соотношений между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка. Влияние неврогенных факторов на развитие язвенной болезни заключается в том, что нарушается координирующая роль коры головного мозга в отношении подкорковых структур (промежуточного мозга, гипоталамуса). Для пилородуоденальных язв характерно, что под влиянием стресса или в условиях висцеральной патологии происходит возбуждение центров гипоталамо-гипофизарной области, центра блуждающего нерва и его тонуса. Поэтому для лечения пилородуоденальных язв используется метод ваготомии. Гипертонус блуждающего нерва приводит к повышению активности кислотно-пептического фактора и нарушению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Для язвы тела желудка ситуация прямо противоположная: имеет место подавление корой головного мозга функций гипоталамо-гипофизарной области, что неизбежно ведет к снижению тонуса блуждающего нерва, а в последующем — к снижению активности желудочной секреции, либо последняя не изменяется. К гормональным факторам, влияющим на развитие язвенной болезни, относят различные расстройства в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системе. При этом оказалось, что для пилородуоденальных язв характерна повышенная продукция АКТГ и глюкокортикоидов, что также способствует гипертонусу блуждающего нерва; при медиогастральных язвах количество этих гормонов, наоборот, уменьшено. К местным патогенетическим факторам, влияющим на развитие язвенной болезни, относят, с одной стороны, факторы агрессии желудочного сока, т.е. соляную кислоту и пепсиноген, с другой стороны, факторы защиты слизистой оболочки желудка, т.е. слизистый барьер. Нормальные сбалансированные взаимоотношения этих двух групп нарушаются в сочетании с изменением местной гормональной регуляции, моторикой желудка и/или двенадцатиперстной кишки, состоянием кровотока. Пилородуоденальные язвы характеризуются значительным преобладанием кислотнопептического фактора агрессии над факторами защиты слизистой оболочки. Гиперсекреция соляной кислоты — это основной патофизиологический механизм язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Увеличение количества НСl (как минимум вдвое) обусловлено прежде всего повышенным содержанием гастрина в связи с гиперплазией G-клеток и гистамина, являющихся, как известно, мессенджерами для париетальных клеток. Именно стимуляторы желудочной секреции используют для воспроизведения язв в эксперименте. Немаловажную роль при этом играют двигательные расстройства: при язве двенадцатиперстной кишки обычно имеет место ускоренная эвакуация желудочного содержимого в связи с повышенной моторикой желудка либо с беспорядочным аритмичным функционированием привратника. При этом укорачивается время связывания НС1 буферными компонентами пищи, и активный желудочный сок поступает в кишку. Но возможен и вариант двигательных нарушений со стороны самой двенадцатиперстной кишки. При этом эвакуация желудочного содержимого нормальна, но замедляется прохождение кислого содержимого по кишке (дуоденостаз), что приводит к длительному контакту слизистой оболочки кишки с кислым содержимым желудка. В обоих случаях нарушенной моторики происходит кислотно-пептическое повреждение слизистой оболочки. Морфологические изменения в двенадцатиперстной кишке, которые обычно являются фоном для развития язвенной болезни, представлены хроническим гастритом и хроническим дуоденитом. Патологическая анатомия. Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва. В ходе формирования она проходит стадии эрозии и острой язвы, на этом основании принято считать эрозию, острую и хроническую язвы стадиями морфогенеза язвенной болезни. Микроскопическая картина хронической язвы двенадцатиперстной кишки зависит от стадии течения заболевания. В период ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, которая вытесняет мышечную оболочку стенки желудка на ту или иную глубину. Среди рубцовой ткани видны одиночные сосуды со склерозированными стенками и суженным (иногда облитерированным) просветом, иногда встречаются разрастания нервных волокон, напоминающие ампутационные невромы. С поверхности рубцовая ткань в период ремиссии чаще всего покрыта слизистой оболочкой, последняя обычно отсутствует при крупных язвах. В период обострения картина дна язвы кардинально меняется, т.к. в области дна и краев появляется широкая зона фибриноидного некроза, которая прикрыта сверху фибринозно-гнойным экссудатом, а снизу зону некроза обрамляет грануляционная ткань с большим числом полнокровных тонкостенных сосудов и клеток, среди которых много полиморфноядерных лейкоцитов. Глубже всех в дне язвы располагается зона грубоволокнистой рубцовой ткани. Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения дна язвы, но также фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просвете, а также мукоидное и фи-бриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с появлением в дне язвы свежих очагов некроза размеры язвы в период обострения увеличиваются и вглубь и в ширину, вызывая опасность возникновения тяжелых деструктивных осложнений. Заживление язвы начинается с постепенного очищения дна язвы от некротических масс и рассасывания экссудата. Зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая постепенно созревает в грубоволокнистую рубцовую ткань. Одновременно происходит регенерация эпителия, который с краев язвы начинает пролиферировать и ”наплывать” на дно язвы. Процесс регенерации эпителия и соединительной ткани должен происходить синхронно. Эпителий стимулирует рост и созревание соединительной ткани, вырабатывая коллагеназу, которая участвует в перестройке рубца. Если эпителизация дна язвы задерживается, то развивается преждевременный склероз грануляционной ткани, что, в свою очередь, еще больше замедляет эпителизацию (порочный круг). Эпителий, первоначально в один ряд закрывший дно язвы, регенерирует дальше, и со временем в дне язвы формируется полноценная слизистая оболочка. Первоначально под этой новообразованной слизистой оболочкой видна грануляционная ткань с ее многочисленными кровеносными сосудами, что эндоскопически получило название ”красного рубца”. По мере созревания грануляционной ткани эндоскопическая картина меняется, образуется ”белый рубец”. | № 99 Рак желудка: классификация, морфологическая характеристика, осложнения, особенности метастазирования. Предраковые изменения и заболевания. Предрак желудка. Принято выделять предраковые состояния и предраковые изменения. Предраковые состояния (клиническое понятие) — это заболевания, при которых риск развития рака повышен. Предраковые изменения (морфологическое понятие) — это гистологическая ”ненормальность”, в которой рак может развиться с большей долей вероятности, чем в аналогичном неизмененном участке. Предраковые состояния. Существует группа заболеваний желудка, которые относят к предраковым. Злокачественный потенциал их различен, но в сумме они на 20—100% повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. К предраковым состояниям в настоящее время относят: 1) аденому желудка (аденоматозный полип); 2) хронический атрофический гастрит; 3) пернициозную анемию; 4) инфекцию Heilcobacter pylory. Предраковые изменения. Больные с вышеперечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставятся на учет и оказываются в группе повышенного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них гистологически выявляются предраковые изменения. К предраковым изменениям желудка относятся: 1) дисплазия желудочного эпителия; 2) дисплазия метаплазированного кишечного эпителия (неполная или толстокишечная). Рак желудка — это результат длительного многоступенчатого и многофакторного процесса, при котором клеточные изменения обусловлены нарушениями микроокружения. Главной причиной этих нарушений в настоящее время считают Нр. Клеточное обновление в желудке происходит за счет генеративной зоны, расположенной в дне ямок. И эта зона становится мишенью для канцерогенов при наличии в желудке пилорического хеликобактера — он вмешивается в физиологическое равновесие между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки, усиливая первые и ослабляя вторые. В результате клеточные пролиферации становятся неуправляемыми. Клеточная репликация — непременное условие канцерогенеза — потенцирует действие всех канцерогенов. Морфогенез рака желудка. Рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия или эпителия метаплазированного, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секретирующими сульфомуцины). Тяжелая дисплазия прогрессирует, и развивается сначала неинвазивный, а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Гистогенез (канцерогенез)различных гистологических типов рака желудка. Для рака желудка кишечного типа характерна давно установленная последовательность: хронический атрофический гастрит → кишечная метаплазия → дисплазия → рак. При раке желудка диффузного типа такая последовательность отсутствует, и он обычно развивается на фоне неатрофического (поверхностного) гастрита. Выделяют два пути канцерогенеза. Для первого характерно первичное повреждение механизмов пролиферации и дифференцировки. Процесс этот относительно медленный и вялотекущий. Начало его — активный хронический гастрит, который через кишечную метаплазию и дисплазию завершается развитием рака кишечного типа. Второй путь характеризуется нарушениями экспрессии или мутацией генов, ответственных за синтез белков базальной мембраны, таких как ламинин и коллаген IY типа, интегринов и протеинов zonula adherens (кадгерин, катенин). Процесс этот разворачивается сравнительно быстро и прямо ведет к формированию рака из недиспластичного шеечного эпителия. Инициирует оба эти пути канцерогенеза хеликобактерный активный гастрит, вовлекающий генеративную зону желудка. Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учетом следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы и гистологического типа. В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кривизны тела с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка — тотальным. Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация — пилорический отдел и малая кривизна, и на эти 2 локализации приходится 3/4 карцином желудка. Метастазирование. Рак желудка дает метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие. Помимо ортоградных рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровскиские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (Вирховская железа). Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника. Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы в печень, реже в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже — в надпочечники и в поджелудочную железу. Осложнения при раке желудка могут возникать в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечноободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая кишечная непроходимость. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией, и железодефицитная анемия. Из числа неэпителиальных опухолей желудка наибольший интерес представляет опухоль из группы злокачественных лимфом, которая называется мальтомой. | |
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 40 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |