Основной целью вторичной профилактики гипертонической болезни (ГБ) является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистных осложнений и смертности больных. Это достигается путем

Введение

Основной целью вторичной профилактики гипертонической болезни (ГБ) является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистных осложнений и смертности больных. Это достигается путем длительной пожизненной терапии, направленной на: снижение повышенного уровня АД до оптимальных значений; защиту органов-мишеней, по меньшей мере предупреждающую их дальнейшее повреждение; активное воздействие на неблагоприятные факторы риска, способствующие прогрессированию ГБ и развитию ее осложнений (ожирение, гиперлипидемия, нарушения углеводного обмена, избыточное потребление соли, гиподинамия и т.п.). Таким образом, достижение оптимального уровня АД – далеко не единственная цель,

которую преследует врач, подбирая ту или иную терапию больному ГБ.

Принципы диетотерапии

Диетотерапия как самостоятельный метод немедикаментозного лечения имеет значение, прежде всего, при гипертонической болезни 1 стадии, которая выявляется у 70% больных. Примерно у половины этих больных АД нормализуется без лекарств за счет диеты. Лечебное питание является необходимым фоном и при медикаментозном лечении гипертонической болезни.

Далее представлены основные принципы диетотерапии гипертонической болезни, из которых первые два (снижение избыточной массы тела и ограничение поваренной соли) имеют особенно большое значение:

1. Строгое соответствие рациона энергозатратам организма, а при ожирении обязательное снижение массы тела (до ИМТ менее 25 кг/м²). У 70-80% больных гипертонической болезнью с ожирением уменьшение массы тела снижает системное АД.

Снижение избыточной массы тела включает в себя:

• Применение рациона пониженной энергетической ценности за счет углеводов и жиров, но содержащего все незаменимые пищевые вещества. При определении энергоценности диеты ориентировочную индивидуальную потребность в энергии (с учетом пола, возраста, интенсивности труда, нормальной массы тела) уменьшают на 20-25% и более в зависимости от степени ожирения, состояния больного, эффективности и места лечения (больница, санаторий, профилакторий).

• Резкое ограничение углеводов – до 100-200 г в день, прежде всего за счет легкоусвояемых углеводов. Из рациона исключают сахар, кондитерские изделия, сладкие напитки, мороженое и другие сахарсодержащие продукты, мед, очень сладкие фрукты и ягоды. Ограничивают или исключают хлебобулочные изделия из муки высшего и 1-го сорта, макаронные и мучные изделия, рис, манную крупу, а при необходимости дальнейшего снижения энергоценности диеты ограничивают или исключают и другие крупы, а также картофель.

Углеводы должны поступать в организм главным образом в составе овощей, зелени, не очень сладких фруктов и ягод, обладающих невысокой энергетической ценностью и большим объемом и обеспечивающих таким образом субъективное насыщение больных. Особое значение имеет употребление достаточного количества клетчатки в виде сырых овощей и фруктов (морковь, свекла, капуста), отрубей, бобовых (горох, фасоль) и т.п. Ежедневное употребление в пищу этих продуктов обеспечивает ощущение сытости и нормализует работу кишечника.

Также источниками углеводов могут быть хлеб из муки грубого помола, диетические виды хлеба (белково-пшеничный, белково-отрубяной, зерновой и др.), крупы из цельного зерна. Сахар в блюдах и напитках можно заменять на сластилин или сахарин, а также на ксилит или сорбит, но с учетом энергоценности последних.

Уменьшение содержания углеводов в диете ниже 100 г не должно быть систематическим.

• Ограничение содержания жиров в пищевом рационе (в среднем до 65-75 г), обладающих, как известно, высокой энергетической ценностью. Рекомендуется использование диет с ограничением содержания жиров до 25-30% от общей энергетической ценности пищи («низкожировые диеты). Низкожировая диета приводит к снижению общего холестерина и избыточной массы тела даже в том случае, если общее потребление энергии не ограничивается. Важно отметить, что уменьшение массы тела при соблюдении низкожировой диеты обычно умеренное, но вполне достаточное для получения положительного клинического эффекта. Считается, что более значительное снижение жиров в пищевом рационе (например, до 10% от суточной калорийности) показано только больным с высокой гипертриглицеридемией (более 8,5 ммоль/л), а также пациентам с семейной гиперхолестеринемией.

• Повышенное содержание в рационе полиненасыщенных жирных кислот, которые имеют антиатеросклеротическое действие и образуют в организме сосудорасширяющие вещества, понижающие артериальное давление. В диете должно быть 25-30 г растительных масел (оливковое, подсолнечное, кукурузное и др.). Общее количество жиров в рационе не должно превышать физиологические нормы питания, а при ожирении оно должно быть ниже нормы за счет животных жиров (25-30% от общей энергетической ценности пищи).

В жирах рыбы и морепродуктов содержатся полиненасыщенные жирные кислоты, которые способствуют снижению повышенного артериального давления и нормализуют обмен жиров и холестерина у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом. Поэтому для больных гипертонической болезнью блюда из рыбы и морепродуктов предпочтительней, чем блюда из мяса.

• Физиологически нормальное содержание белка в рационе: не менее 1 г на 1 кг нормальной массы тела больного. Это предупреждает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белковой пищи, создает чувство сытости. В диете должно быть 400-450 г таких белковых продуктов, как мясо, рыба, творог, нерыбные морепродукты. При ограничении белка ухудшается состояние больного, мышцы становятся дряблыми, кожа теряет упругость и эластичность.

• Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд (пряности и пряные овощи, крепкие бульоны и соусы из мяса, рыбы, грибов, копчености, соления);

• Исключение любых алкогольных напитков, которые ослабляют самоконтроль за потреблением пищи и сами являются источником энергии;

• Соблюдение режима 4-5-разового питания с достаточным объемом пищи для чувства насыщения и с введением между основными приемами пищи сырых овощей и фруктов. Частые приемы пищи «перебивают» аппетит и уменьшают чувство голода.

2. Ограничение потребления поваренной соли (до 5-6 г в сутки) как главного источника натрия, а при обострении болезни – временное полное исключение ее из рациона. Бедная натрием диета понижает артериальное давление за счет уменьшения ОЦК и снижения чувствительности сосудов к вазоконстрикторным веществам, а также усиливает действие применяемых гипотензивных препаратов. Следует помнить, что чрезмерное длительное ограничение соли (ниже 2 г в сутки) может привести к гипонатриемии и компенсаторной активации РААС, что по понятным причинам может иметь неблагоприятные последствия.

У 35-60% больных гипертонической болезнью только ограничение поваренной соли до 5-6 г в день снижает или нормализует АД без приема лекарств. У этих больных, называемых «натрий-чувствительными», при ограничении поваренной соли в диете снижение АД развивается, как правило, на 5-7 день и достигает своего максимума через 2-3 недели. Уменьшение в питании натрия осуществляется за счет поваренной соли, добавляемой в пищу, и ограничения или исключения богатых солью продуктов (консервы, копчености, колбасы, сыры и др.). Для улучшения вкуса малосоленой пищи используют при отсутствии противопоказаний лук, чеснок и другие пряные овощи, пряности, томатный сок, лимонную кислоту, уксус, а также санасол, профилактическую и лечебно-профилактическую соли, включающие в свой состав калий и магний.

3. Обогащение рациона калием и магнием. Калий способствует выведению из организма натрия и воды, магний обладает сосудорасширяющим эффектом. При высоком содержании калия в рационе (5-6 г) допустимо периодическое увеличение потребления поваренной соли до 7-8 г в день. Особенно важно увеличение калия и магния в диете при лечении гипертонической болезни некоторыми мочегонными препаратами.

Больным рекомендуется употреблять в пищу больше фруктов, овощей, соков. Следует помнить, что калий содержится в таких продуктах, как печеный картофель, морская капуста, говядина, треска, овсяная крупа, персики, абрикосы, бананы, чернослив, фасоль, урюк, тыква, груши, апельсины и др. В состав магниевой диеты входит фасоль, горох, орехи, соя, изюм, инжир, шиповник, пшеница, рожь, кукуруза, курага, овсяная и гречневая крупа, хлеб из муки грубого помола. Калиево-магниевая диета способствует снижению повышенного АД, увеличению диуреза, оказывает положительное влияние на состояние коронарного и церебрального кровообращения, а также улучшает метаболические процессы в миокарде.

4. Умеренно сниженное потребление свободной жидкости (до 1-1,5 л в день) с исключением обильного питья газированных напитков и богатых натрием минеральных вод. Ограничение или исключение крепкого чая и особенно черного кофе при учащении сердцебиений, перебоях. Натуральный кофе лучше заменять на богатые калием и магнием кофейные напитки из цикория, ячменя, ржи. Крепкий чай и кофе, крепкие мясные и рыбные бульоны противопоказаны при повышенной возбудимости больных гипертонической болезнью, при наличии у них поражений почек, печени и желчных путей или других заболеваний, требующих исключения указанных напитков и блюд.

Степень выполнения указанных принципов и соответственно выбор диеты зависят от стадии гипертонической болезни, сопутствующих заболеваний, в частности ожирения, и таких осложнений, как недостаточность кровообращения или почечная недостаточность.

При обострении гипертонической болезни 1 стадии показана диета № 15 – гипонатриевая. Пищу готовят согласно характеристике и меню диеты № 15, но во время приготовления не солят. За столом больной слегка подсаливает пищу (до 5 г поваренной соли в день). При стойкой нормализации АД допустимо увеличение потребления поваренной соли до 7-8 г в день при повышенном содержании в рационе калия.

При обострении гипертонической болезни 2-3 стадии питание по химическому составу и кулинарной обработке пищи должно соответствовать диете № 10. Пищу готовят без поваренной соли и не подсаливают во время еды 2-4 недели. Далее диета строится по общим принципам питания при гипертонической болезни с постоянным ограничением поваренной соли до 4-6 г в день.

При гипертонических кризах целесообразны 2 дня подряд разгрузочные диеты: рисово-компотная, яблочная, из сухофруктов, овощные, молочные, творожные и другие.

При гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом рекомендуется диета № 10с, в которой количество поваренной соли зависит от стадии и фазы (обострение, вне обострения) гипертонической болезни. Это положение распространяется и на диеты, применяемые при других заболеваниях в сочетании с гипертонической болезнью (язвенная болезнь, сахарный диабет и др.).

При гипертонической болезни 3 стадии возможно развитие недостаточности кровообращения и/или хронической почечной недостаточности, которые вносят определенные коррективы в диету больных гипертонической болезнью.

Неблагоприятные факторы и вредные привычки, влияющие на развитие гипертонической болезни

1. Психо-эмоциональные факторы

Появлению гипертонии наиболее подвержены, прежде всего, эмоционально лабильные люди, неспособные быстро успокаиваться, долго переживающие стрессовую ситуацию.

Отрицательные эмоции сильно влияют на уровень артериального давления. Известно, что психоэмоциональное возбуждение может приводить к его кратковременным подъемам. Но если у здоровых людей в условиях естественной регуляции артериальное давление быстро возвращается к нормальным цифрам, то при частых стрессах, длительном утомлении, чрезмерном умственном напряжении происходит нарушение компенсаторных реакций, в результате чего развивается первая стадия гипертонической болезни.

2. Профессиональные факторы

В группу риска попадают люди, которые постоянно испытывают недостаток времени, боятся опоздать, напряженно работают, стараются многого достичь и успеть в жизни, затрачивают много усилий для продвижения по карьерной лестнице. Гипертоническая болезнь намного чаще встречается у этого типа людей, что в значительной степени связано с резко выраженным нервно-психическим напряжением.

Нередко ГБ развивается и у людей, которые должны быстро перерабатывать информацию и принимать решения.

Особенности некоторых профессий предполагают необходимость посменного труда. Чередование же дневных, вечерних и ночных смен оказывает определенное влияние на систему кровообращения. Нарушение привычных биологических ритмов, часто повторяясь, может нарушить работу сердечно-сосудистой системы и способствовать развитию гипертонической болезни.

Работа, связанная с химическими веществами, действующими на сердечно-сосудистую систему, также может послужить поводом для развития гипертонии. На это указывает большое распространение повышенного кровяного давления у работников типографий, табачных фабрик, лакокрасочных производств и др.

Кроме того, в развитии гипертонии большую роль играет степень физической активности человека. Так, у людей, работа которых связана с серьезным физическим напряжением, отмечается более низкий уровень артериального давления, гипертоническая болезнь у них также встречается реже.

3. Бытовые факторы

Низкое социально-экономическое положение, неудовлетворительные жилищные условия, частные межличностные конфликты также могут провоцировать рост артериального давления. В этой ситуации (даже при уже развившейся гипертонической болезни) нормализация течения семейной и общественной жизни зачастую приводит к стабилизации давления.

4. Курение

При выкуривании ежедневно 20 и более сигарет риск заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличивается в 3 раза по сравнению с некурящими.

Курение оказывает определенное влияние на уровень АД, прежде всего благодаря повреждению функции эндотелия: подавление синтеза простациклина и активация вазоконстрикторных эндотелиальных факторов (тканевой АТII, эндотелин и др.); и повышения активности симпатической нервной системы.

Никотин нарушает деятельность многих внутренних органов, учащается частота сердечных сокращений, и увеличивается их сила, повышается артериальное давление, развиваются спазмы сосудов и приступы стенокардии даже у относительно здоровых лиц, возникает аритмия. Кроме того, надо иметь в виду, что курение в первую очередь способствует развитию атеросклероза коронарных и мозговых артерий, следовательно, ведет к ишемическим поражениям миокарда и головного мозга. Установлено, что у некурящих больных гипертонической болезнью инфаркт миокарда и мозговой инсульт встречаются на 50-70% реже, чем у курящих.

Таким образом, прекращение курения следует расценивать как обязательное условие вторичной профилактики гипертонической болезни (имеется в виду не только достижение оптимальных цифр АД, но и снижение заболеваемости ИМ, мозговым инсультом и развития внезапной сердечной смерти).

5. Злоупотребление алкоголем

Чрезмерное потребление алкоголя приводит прежде всего к уменьшению чувствительности барорецепторов аорты и синокаротидной зоны, в связи с чем нарушается центральная регуляция АД. Кроме того, происходит чрезмерная активации симпато-адреналовой системы, в гладкомышечных клетках накапливаются ионы натрия и кальция, повреждаются почки, что способствует повышению тонуса артерий и уровня АД.

Регулярное потребление алкоголя более 30 мл в сутки значительно увеличивает риск мозгового инсульта, ИМ и снижает чувствительность к гипотензивным препаратам. Поэтому больным ГБ следует настоятельно рекомендовать ограничить потребление алкоголя: у мужчин – до 30 мл абсолютного алкоголя в день (около 50–70 мл водки или коньяка или 150-200 мл сухого вина), а у женщин – до 15 мл в сутки (25-30 мл водки или коньяка или 75-100 мл сухого вина).

Интересно, что небольшие дозы алкоголя (менее 15-30 мл абсолютного алкоголя в сутки), не ухудшая прогноза ГБ и ИБС, способствуют увеличению содержания в крови ЛПВП, что следует расценивать как положительный факт.

Гиподинамия и лечебная физкультура

Ограничение физической активности (гиподинамия) – важнейшая особенность современного образа жизни большинства жителей экономически развитых стран. Она приводит к детренированности организма и резкому снижению адаптационных возможностей не только мышечной системы, но и систем кровообращения, дыхания и др.

В этих условиях повседневные жизненные ситуации (умеренная физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение и др.) вызывают чрезмерный (гиперреактивный) ответ в виде тахикардии, повышения АД и других неадекватных реакций, происходящих на системном, органном и клеточном уровнях. Такая дезадаптация и является, вероятно, первоначальной причиной постепенного формирования ГБ.

Увеличение физической активности является одним из основных факторов изменения образа жизни больных, что является важнейшим аспектом вторичной профилактики гипертонической болезни. Регулярные физические тренировки в целом оказывают благоприятное влияние на течение ГБ. Они позволяют контролировать массу тела, повышают адаптационные возможности сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной систем, предотвращая чрезмерную активацию САС, увеличение сердечного выброса и ОПСС в ответ на обычные стрессовые ситуации. В результате снижается не только уровень АД, но и риск развития сердечно-сосудистных осложнений.

Методика лечебной физкультуры (ЛФК) во многом зависит от стадии заболевания и степени физической активности пациента в повседневной жизни. Основные требования к ЛФК при гипертонической болезни:

• проведение ЛФК в отдельном, хорошо проветриваемом помещении в спокойной обстановке индивидуально или в небольших группах;

• упражнения должны быть простыми и доступными для выполнения,

• упражнения должны выполняться ритмично, в спокойном темпе;

• упражнения на общее развитие (для всех групп мышц) должны чередоваться со специальными упражнениями. К специальным упражнениям относятся дыхательные, упражнения на расслабление различных групп мышц, упражнения для вестибулярного аппарата;

• необходимо равномерное распределение физических нагрузок;

• не рекомендуются упражнения с большой амплитудой движения для туловища и головы, а также упражнения с длительным статическим усилием или с выраженным психо-эмоциональным напряжением.

Продолжительность физической активности в большинстве случаев не должна превышать 20-60 мин 2-3 раза в неделю. Целесообразно постепенное медленное наращивание объема физических нагрузок, желательно под контролем основных гемодинамических показателей (ЧСС, системное АД и др.). Лечебную физкультуру следует проводить в комплексе с массажем, самомассажем (массаж головы, шеи и воротниковой зоны), водными процедурами и прогулками.

Следует помнить, что при выборе вида, характера и объема физических упражнений необходимо учитывать возможные противопоказания и ограничения, связанные, в частности, с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней и с наличием сопутствующих заболеваний (ИБС, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, перенесенный ИМ или мозговой инсульт, наличие тяжелой гипертонической ретинопатии, нефроангиосклероза и т.п.).

Физическая реабилитация больных на поликлиническом этапе является важным ее звеном, так как в амбулаторных условиях проходят лечение и восстановление больные с гипертонической болезнью 1 стадии. Больные других стадий ГБ по завершении восстановительного лечения в стационаре и санатории также попадают в поликлиники по месту жительства, где проходят поддерживающую фазу реабилитации. Поликлинический этап физической реабилитации больных ГБ включает в себя три режима двигательной активности: а) щадящий двигательный режим (5-7 дней); б) щадяще-тренирующий режим (2 недели); в) тренирующий двигательный режим (4 недели).

1. Щадящий двигательный режим. Задачи: нормализация артериального давления; повышение функциональных возможностей кардио-респираторной системы; активизация обменных процессов в организме; укрепление сердечной мышцы.

Занятия ЛФК проводятся групповым способом в положениях сидя и стоя, назначаются упражнения для крупных и средних мышечных групп, темп медленный и средний, число повторений 4-6 раз. В занятия также включаются упражнения на расслабление, равновесие, координацию движений. Продолжительность занятия 20-25 мин. Утренняя гигиеническая гимнастика должна проводиться весь период занятий, включая 10-12 упражнений, которые должны периодически меняться.

Также применяются занятия на тренажерах (велотренажер, беговая дорожка, степпер).

При этом АД не должно превышать 180/110мм рт. ст., а ЧСС 110-120уд/мин. Широко используется дозированная ходьба, начиная со 2-3-го дня – расстояние 1-2 км при темпе 80-90 шагов/мин. Лечебный массаж паравертебральных сегментов головы, шеи и воротниковой зоны, длительность 10-15 мин, курс лечения – 20 процедур. Полезны общие воздушные ванны при температуре 18-19°С от 15 до 25 мин, купание в открытых водоемах при температуре воды не ниже 18-19°С, длительностью до 20 мин.

2. Щадяще-тренирующий режим. Задачи: дальнейшая нормализация АД; активизация обменных процессов; укрепление и тренировка сердечной мышцы; повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам; подготовка к бытовым и профессиональным физическим нагрузкам.

Занятие ЛФК более интенсивное, более продолжительное – до 30-40 мин, в основном стоя, для отдыха – сидя. При выполнении физических упражнений участвуют все мышечные группы. Амплитуда движений максимально возможная. В занятия включаются наклоны и повороты туловища, головы, упражнения на координацию движений, общеразвивающие дыхательные упражнения. Дополнительно вводятся упражнения с отягощениями (гантели, медицинболы – до 2 кг).

Средства физической реабилитации те же, что и в щадящем режиме, но интенсивность нагрузки и ее объем возрастают. Так, дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3 км. Вводится дозированный бег «трусцой» начиная с 30 до 60-метровых отрезков, который чередуется с ходьбой. Время воздушных процедур удлиняется до 1,5 ч, а купаний — до 40 мин. Также проводятся занятия на тренажерах и сеансы массажа.

3. Тренирующий двигательный режим. Задачи: повышение физической работоспособности и выносливости больного; расширение функциональных возможностей кардио-респираторной системы; адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам; достижение максимальной индивидуальной физической активности.

На занятиях ЛФК применяются различные исходные положения, амплитуда движений максимальная, темп средний, количество повторений упражнений 8-10 раз, продолжительность занятий – 40-60 мин. Широко используются упражнения на координацию движений, равновесие, тренировка вестибулярного аппарата, дыхательные упражнения. Применяются отдельные элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку, но необходимо помнить об эмоциональном характере игр и их влиянии на организм и, следовательно, о строгом контроле и дозировке.

Дистанция ходьбы увеличивается последовательно в пределах от 4 до 8 км, темп составляет 4 км/час. Дозированный бег на расстояние 1-2 км со скоростью 5 км/ч. Продолжительность воздушных процедур – 2 ч, купание и плавание – 1 ч. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой – на лыжах.

При гипертонической болезни 2 стадии характер реабилитационного воздействия и условия, в которых оно проводится (поликлиника, стационар или санаторий), зависят от состояния больного, выраженности имеющихся осложнений и степени адаптации к физической нагрузке. На этой стадии большой удельный вес занимают специальные упражнения, в частности, на расслабление мышц. Большее внимание уделяется массажу и самомассажу, особенно воротниковой зоны. Необходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, плавание, умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, игры, аутогенная тренировка.

При гипертонической болезни 3 стадии и после гипертонических кризов занятия проходят, как правило, в условиях стационара, где весь процесс реабилитации строится по трем двигательным режимам: а) постельный (строгий, расширенный); б) палатный (полупостельный); в) свободный.

1. Постельный режим. При строгом постельном режиме ЛГ не проводят. Во время расширенного постельного режима решаются следующие задачи: улучшение нервно-психического статуса больного; постепенное повышение адаптации организма к физической нагрузке; снижение сосудистого тонуса; активизация функции сердечно-сосудистой системы путем тренировки интра- и экстракардиальных факторов кровообращения.

Лечебная физкультура проводится в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, самостоятельных занятий. Занятие лечебной гимнастикой проводится лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем и сидя (ограниченно). Применяются упражнения для всех мышечных групп, темп медленный. Выполняют элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой движений в мелких и средних суставах конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями. Количество повторений 4-6 раз, продолжительность занятий – от 15 до 20 мин. В занятия включают упражнения на расслабление, постепенную тренировку вестибулярного аппарата и диафрагмальное дыхание. Лечебная гимнастика сочетается с массажем стоп, голени и воротниковой зоны.

2. Палатный режим. Решаются следующие задачи: устранение психической подавленности больного; улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим нагрузкам путем строго дозированной тренировки; улучшение периферического кровообращения, устранение застойных явлений; обучение правильному дыханию и психической саморегуляции.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положениях сидя и стоя (ограниченно) для всех мышечных групп с небольшим мышечным усилием в медленном и среднем, темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, рекомендуется применение упражнений статического и динамического характера в сочетании с дыханием. Общая продолжительность занятий – до 25 мин. Упражнения повторяются 4-6 раз.

Назначается массаж воротниковой зоны, при котором проводится глубокое поглаживание, растирание, разминание трапециевидных мышц. Положение пациента сидя, массаж начинается с волосистой части головы, затем массируется задняя часть шеи и заканчивают на надплечьях. Продолжительность сеанса 10-12 мин. Широко используются упражнения на расслабление мышц.

3. Свободный режим. В этот период решаются задачи улучшения функционального состояния центральной нервной системы и ее регуляторных механизмов; повышения общего тонуса организма, приспособляемости сердечно-сосудистой и дыхательной систем и всего организма к различным физическим нагрузкам; укрепления миокарда; улучшения обменных процессов в организме.

Этот двигательный режим в условиях стационара отличается наибольшей двигательной активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, рекомендуется ходить по лестнице (в пределах трех этажей) с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями.

Лечебную гимнастику проводят сидя и стоя, с возрастающей амплитудой движений рук, ног и туловища. Включаются упражнения с предметами, на координацию, на равновесие, на расслабление мышечных групп. В процессе занятия и в конце его используются элементы аутогенной тренировки. Общая продолжительность занятий составляет 20-35 мин.

Применяется физиотерапевтическое лечение (хлоридно-натриевые, углекислые, сульфидные, йодобромные и радоновые ванны). При наличии бассейна хорошо использовать лечебное плавание. На этапе свободного режима помимо массажа головы и воротниковой зоны может назначаться сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон, в положении больного сидя с опорой головы на руки или подушку.

Немедикаментозная терапия

I. Физиотерапия

Физиотерапия при гипертонической болезни весьма разнообразна и соответствует в первую очередь стадии течения заболевания. По мнению некоторых авторов, физиотерапевтические методы, применяемые при лечении больных гипертонической болезнью, подразделяются на 4 группы.

1 группа – методы, действующие на нейрофизиологические и гемодинамические процессы в ЦНС: электросон, лекарственный электрофорез, гальванизация, магнитотерапия.

2 группа – методы, стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы. Это воздействие на синокаротидную область диадинамическими токами или на воротниковую область и зону проекции почек синусоидальными модулированными токами (амплипульстерапия).

3 группа – методы, действующие на почечную гемодинамику: индуктотермия, ультразвуковая терапия, гальванизация, амплипульстерапия и магнитотерапия (воздействие на области проекции почек).

4 группа - методы, оказывающие общее действие. Это методики гальванизации по Вермелю и Щербаку, различные методики гидро- и бальнеотерапии.

Больным гипертонической болезнью 1 стадии назначают физические факторы, направленные на устранение дисфункции вегетативной НС и коррекцию функциональных нарушений ЦНС, так как на этой стадии заболевания именно эти нарушения лежат в основе повышения АД и являются причиной поражения органов-мишеней.

Дисфункция вегетативной НС у подавляющего большинства больных проявляется на этой стадии гиперсимпатикотонией с гиперфункцией сердца и гиперкинетическим типом гемодинамики, т.е. повышение АД у них происходит за счет показателей сердечного выброса.

Методы нейротропной импульсной электротерапии:

- электросон - по седативной методике с глазнично-сосцевидным расположением электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, сила тока 4-6 мА в амплитудном значении, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур,

- электротранквилизация с использованием лобно-сосцевидной методики, частота 1 кГц, длительность импульса 0,5 мс, продолжительность процедуры 30-45 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур. По эффективности воздействия электросон и электротранквилизация очень близки друг к другу.

- мезодиэнцефальная модуляция (МДМ) по следующей методике: электроды со смоченными гидрофильными прокладками накладывают на голову пациента, соблюдая полярность - положительный (+) электрод - на лоб, отрицательный (-) - на затылок. Выбирают программу, которая может отличаться формой импульса и формой тока. Величину выходного тока устанавливают индивидуально, до появления приятного ощущения в месте наложения электродов. Время воздействия 15-30 мин, на курс 10-15 процедур.

- низкочастотную импульсную электротерапию на воротниковую область широко применяют на ранних стадиях гипертонической болезни. Используют диадинамические (ДДТ), синусомоделированные (СМТ) и интерференционные токи со щадящими параметрами. Один электрод накладывают на воротниковую зону или на 3-5 см ниже ее. Частота 80-130-150 Гц, общее время 8-12 мин, ежедневно или через день; на курс от 7-8 до 10-12 процедур. Все виды низкочастотной импульсной электротерапии применяют для воздействия на синокаротидную область. Как правило, используют раздвоенные точечные электроды, а индифферентный электрод располагают в области верхних шейных позвонков. При использовании ДДТ и СМТ применяют щадящие параметры этих токов при продолжительности процедур не более 2-3 мин на каждую сторону.

С целью активного влияния на вегетативную регуляцию пограничной симпатической цепочки используют воздействие на область позвоночника по продольной методике от нижнешейного до верхнепоясничного отдела или общее воздействие по Вермелю.

Магнитотерапия на лобную область по следующей методике: на область лба помещают контактно-цилиндрический или прямоугольный индуктор, магнитная индукция составляет 25-30 мТл, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур. Применяется при наличии противопоказаний к низкочастотным импульсным токам.

На воротниковую зону часто применяется низкочастотная переменная магнитотерапия. При этом используют один или два индуктора прямоугольной формы с магнитной индукцией от 25 до 35 мТ; продолжительность процедуры 15-20 мин, ежедневно; на курс 10-12 процедур.

Анодная гальванизация или гальванический воротник по Щербаку являются эффективными методами воздействия на этой стадии заболевания; плотность тока 0,01 мА/см2, продолжительность процедуры 6-16 мин ежедневно; на курс 10-12 процедур. Анодную гальванизацию используют также с целью коррекции функции почек. При этом два раздвоенных электрода (анода) площадью 100 см2 накладывают на область проекции почек, а катод площадью 300 см2 - на эпигастральную область. Продолжительность процедуры 10-20 мин; на курс 12-15 процедур.

Лекарственный электрофорез на воротниковую зону при продолжительности воздействия 15-20 мин с применением широкого спектра медикаментозных средств (Mg2+, Ca2+, К+, папаверин, эуфиллин, новокаин, но-шпа, платифиллин). Лекарственный электрофорез эуфиллина возможен также по биполярной методике, так как эуфиллин функционален при введении, как с положительного, так и с отрицательного полюса. Один электрод с прокладкой, смоченной 2% раствором эуфиллина, накладывают на воротниковую зону или на 3-5 см ниже ее. Второй электрод, противоположный по заряду, накладывают в межлопаточной области; сила тока от 2 до 6-8 мА с учетом индивидуальной чувствительности к электротоку, экспозиция 10-15 мин, ежедневно или через день; на курс 8-12 процедур.

Низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона (0,89 мкм). Воздействие осуществляется по 3 точкам паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника CVII-TIV непрерывным или импульсным лазерным из-лучением с частотой 1500 Гц при экспозиции 5 мин. Общая продолжительность воздействия не должна превышать 15-20 мин.

Ультразвуковое воздействие на синокаротидную область при использовании ультразвуковой головки площадью 1 см, интенсивности воздействия 0,05-0,2 Вт/см2 по лабильной методике в импульсном режиме при длительности импульса 4 мс по 1-2 мин на каждую сторону; на курс 8-10 процедур.

Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел ванили, апельсина, илангиланга, иссопа, лимона, майорана, можжевельника, фенхеля, кипариса, герани, лаванды, розмарина. Скорость воздушного потока в лечебном помещении до 0,1 м/с, концентрация паров 0,4-0,6 мг/м3.

Озонотерапию назначают внутривенно ежедневно или через день по 200 мл (концентрация 1,2 мг/л); на курс 10 инфузий.

Цель аппаратной физиотерапии у больных гипертонической болезнью 2 стадии - улучшение гуморальной регуляции АД, в первую очередь снижение содержания альдостерона, нормализация водно-солевого баланса и снижение ОПСС. При гипертонической болезни II стадии, как правило, преобладает гипокинетический вариант гемодинамики, т.е. повышение АД обусловлено повышением ОПСС. Для улучшения центральных механизмов гуморальной регуляции АД применяют нейротропные методы импульсной электротерапии, но параметры воздействия иные, чем при I стадии гипертонической болезни. В лечебный комплекс включаются методы, дающие эффекты, близкие к β-адреноблокаторам: методы нейротропной импульсной электротерапии (электросон по седативной методике, электротранквилизация, трансцеребральная амплипуль-стерапия или интерференцтерапия), магнитотерапия, электрофорез β-адреноблокаторов и метаболических препаратов (оксибутирол натрия, витамин Е, метионин и др.).

Гипертоническая болезнь 3 стадии является противопоказанием для проведения аппарарной физиотерапии.

II. Бальнеотерапия, гидротерапия и грязелечение

Больным гипертонической болезнью назначают следующие процедуры бальнеотерапии:

- Углекислые ванны. Водные и «сухие» углекислые ванны оказывают ваготоническое действие, поэтому они наиболее эффективны при преобладании у больных тонуса симпатической нервной системы. Противопоказания: ваготония.

- Хлоридные натриевые («соленые») ванны показаны больным с сопутствующими хроническими заболеваниями костно-мышечной системы, хроническим бронхитом, венозной недостаточностью, диабетическими ангиопатиями или атеросклеротической окклюзией сосудов ног. Противопоказания: гиперсимпатикотония, кризовое течение гипертонической болезни.

- Йодобромные ванны показаны больным с функциональными нарушениями ЦНС. Их можно назначать при наличии диффузного зоба с тиреотоксикозом легкого течения, при миомах матки размером до 9 нед беременности. Противопоказания: аллергические реакции на йод или бром.

- Радоновые ванны являются эффективным методом лечения больных с сочетанной патологией, когда, кроме гипертонической болезни, имеются заболевания костно-мышечной системы, хронические воспалительные процессы различных органов, миома матки размером до 9 нед беременности. В последние десятилетия применяют воздушно-радоновые ванны, которые оказывают меньшее нагрузочное действие на организм.

- Сероводородные ванны эффективны при лечении больных с сопутствующими заболеваниями костно-мышечной системы, хроническими воспалительными процессами, заболеваниями кожи. Противопоказания: гиперсимпатикотония, экстрасистолия.

При гидротерапии используют, прежде всего, температурные воздействия, вызывающие рефлекторные сосудистые реакции, интенсивность и продолжительность которых зависят от характера раздражителя (холод, тепло), его длительности и места приложения. Помимо температурного фактора, при водолечении используют и механический фактор (микромассаж кожи при «газовых» ваннах, использование душей или подводного душ-массажа).

При лечение больных гипертонической болезнью используют следующие методы:

- Души: улучшают психоэмоциональное состояние, вегетативную регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшают периферическое кровообращение. Различают циркулярный, веерный и дождевой души.

- Подводный душ-массаж: оказывает влияние на процессы кровообращения и при определенных параметрах давления струи воды и приемах массажа способствует улучшению периферического кровообращения, центральной гемодинамики, повышению толерантности больных к физическим нагрузкам, приводит к уменьшению нарушений вегетативного обеспечения сердечной деятельности и коррекции психоэмоциональных расстройств.

- Контрастные водные ванны. Контрастные по температуре ванны нормализуют АД, водно-солевой баланс, повышают сократительную функцию миокарда. Они улучшают психоэмоциональное состояние, нормализуют деятельность вегетативной нервной системы, липидный обмен, снижают тканевую гипоксию, способствуют уменьшению массы тела.

- Скипидарные ванны. Воздействующей средой является вода с добавлением скипидара, салициловой кислоты и масла. Такие ванны относятся к группе ароматических, особенностью их действия является раздражающее действие на кожу эфирных масел - терпенов, содержащихся в скипидаре. Основным механизмом действия скипидарных ванн является улучшение микроциркуляции. Курс ванн увеличивает число функционирующих капилляров, расширяет артериолы и снижает тканевую гипоксию. Наблюдаются снижение периферического сопротивления сосудов, улучшение сократительной функции сердца, а также нормализация тонуса вегетативной нервной системы.

- Азотные ванны. При азотных ваннах кожа больного плотно покрывается мелкими пузырьками азота, которые активно влияют на кожную рецепцию и сосудистое русло кожи. Эти ванны оказывают седативное, аналгезирующее действие; уменьшают ОПСС, улучшают липидный обмен, снижают функцию щитовидной железы, оказывают умеренное ваготоническое действие.

Грязелечение. Больным гипертонической болезнью, особенно сочетающей-ся с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, можно назначать грязевые ап-пликации на области грудного отдела позвоночника и воротниковую зону. Темпе-ратура грязи должна быть не выше 38°С, продолжительность процедуры 15 мин; на курс 10-12 процедур.

III. Иглорефлексотерапия

Одним из его ведущих звеньев патогенеза гипертонической болезни счита-ются нарушения центральных нейрофизиологических и гуморальных механизмов контроля основных гемодинамических параметров в результате дизрегуляционных процессов в сердечно-сосудистом центре продолговатого мозга. Через нисходящие симпатоактивирующие пути реализуется тоническое возбуждающее действие на сердце и сосуды, изменяя при этом сердечный выброс и формируя вазопрессорную реакцию. Поэтому обоснованным является рефлекторное воздействие посредством акупунктурной стимуляции на высшие регуляционные центры коры головного мозга и подкорковые образования (таламус, гипоталамус, сердечно-сосудистый центр продолговатого мозга), а также спинной мозг.

Применение иглорефлексотерапии при гипертонической болезни позволяет достичь:

- гипотензивного эффекта,

- восстановления адекватного соотношения параметров центральной и периферической гемодинамики,

- улучшения функции сокращения и расслабления миокарда левого желудочка,

- повышения толерантности к физическим нагрузкам,

- нормализации биоэлектрической активности мозга и эмоционально-личностной сферы больных,

- восстановления барорефлекторного механизма саморегуляции.

Выбор и сочетания точек акупунктуры являются основными и наиболее сложными факторами, определяющими эффективность лечения. В рефлексотерапии не существует конкретных схем выбора и сочетания точек акупунктуры при различных заболеваниях. Рецепт используемых точек составляется индивидуально для каждого больного. При лечении больных гипертонической болезнью наиболее эффективен классический подбор точек, опирающийся на теорию меридианов. Именно такой подход наиболее полно учитывает индивидуальный симптомокомплекс больного. Понятия и принципы врачей Древнего Востока, базирующиеся на богатом эмпирическом опыте, архаичны по теоретическим представлениям современности, но имеют большую практическую ценность. На основании рефлексотерапевтической диагностики выявляют энергетический дисбаланс в организме (локальный или охватывающий несколько меридианов).

Правильный выбор точек акупунктуры в известной мере определяет эффективность лечения. Максимальный терапевтический эффект отмечается у больных гипертонической болезнью I-II стадии.

Наряду с корпоративной иглотерапией используют и аурикулотерапию. Терапевтическая эффективность аурикулотерапии при гипертонической болезни объясняется тем, что тела нейронов периферических афферентов ушной раковины расположены непосредственно в модулярном сердечно-сосудистом центре. Для проведения одной процедуры рекомендуется использовать от 3 до 6 точек, расположенных симметрично на обеих ушных раковинах. Продолжительность процедуры 30 мин.

IV. Фитотерапия

Фитотерапию обычно назначают при гипертонической болезни 1 и 2 стадии. При этом применяют растения, оказывающие разностороннее действие. Наряду с растениями гипотензивного действия, рекомендуют растения, обладающие седативным и мочегонным свойствами.

Растения, обладающие гипотензивными свойствами: сушеница болотная, рябина черноплодная, валериана, астрагал пушистый, боярышник, пустырник, омела белая, мелисса, магнолия белая, калина, листья березы, брусника и др.

В начальной стадии гипертонической болезни повышение артериального давления обычно не бывает стойким и поддается нормализации с помощью приема сборов лекарственных растений. Стойкий гипотензивный эффект наступает после шестимесячного приема лекарственных сборов. Целесообразно через 2 месяца лечения делать 10-дневные перерывы, а после перерыва менять сборы. Больным со 2 и 3 стадиями заболевания рекомендуется постоянное употребление настоев лекарственных растений.

Примеры лекарственных сборов:

Сбор №1 Листья брусники - 1 Трава астрагала - 2 Цветки липы - 1 Трава пустырника - 5 Трава тысячелистника - 1 Трава омелы белой - 3 Листья черники - 1 Листья подорожника - 1 Трава мелиссы – 1 Методика приготовления: 2-3 столовые ложки смеси залить 2,5 стаканами кипятка. Настоять в термосе в течение 6-8 ч. На следующий день принимать весь настой в 3 приема за 20-30 мин до еды в теплом виде

Сбор №2 Трава пустырника – 5 Трава сушеницы – 2 Листья земляники лесной – 2 Плоды боярышника – 1 Семя льна – 1 Листья мяты - 1/2 Плоды укропа – 1 Трава пастушьей сумки – 1 Плоды рябины – 1 Методика приготовления: 2-3 столовые ложки смеси залить 2,5 стаканами кипятка. Настоять в термосе в течение 6-8 ч. На следующий день принимать весь настой в 3 приема за 20 - 40 мин до еды в теплом виде.

Гипотензивный эффект оказывают и некоторые плоды:

Ягоды рябины черноплодной рекомендуется съедать по 100 г за 30 мин до еды 3 раза в день. Курс лечения 3 недели.

Ягоды брусники принимайте по 200 г раза в день. Курс лечения 3 недели.

Перебродившие ягоды калины с сахаром принимайте по 2 столовые ложки 3 раза в день. Курс лечения 3 недели.

Растения с мочегонным эффектом.

Необходимо помнить, что некоторые травы обладают мочегонным эффектом. Травы-диуретики не выводят из организма минеральные соли, что позволяет принимать их в течение продолжительного времени. Ниже указаны способы приготовления и употребления настоев и отваров-диуретиков.

- Липа: три столовые ложки цветков залить стаканом горячей кипяченой воды, нагреть на водяной бане 15 мин, охладить в течение 45 мин, процедить.

- Земляника: две столовые ложки ягод залить 1 стаканом кипятка, настоять в течение 30 мин.

- Пижма: три четверти столовой ложки залить стаканом горячей кипяченой врды, нагреть на водяной бане в течение 30 мин, процедить, охладить.

- Кукурузные рыльца: три столовые ложки сырья залить стаканом горячей кипяченой воды, нагреть на водяной бане в течение 30 мин, охладить 10 мин, процедить.

- Пастушья сумка: две столовые ложки травы залить стаканом горячей кипяченой воды, нагреть на водяной бане 15 мин, охладить при комнатной температуре в течение 45 мин, процедить.

Седативные травы и сборы. Они могут использоваться в готовом виде (экстракты, настойки и таблетки). В основном это препараты валерианы, пустырника, боярышника. К числу растений, обладающих успокаивающим эффектом, относят также ромашку аптечную, мелиссу лекарственную, мяту перечную, шишки хмеля и многие другие.

Санаторно-курортное лечение

На санаторно-курортном этапе имеется наибольшая возможность широкого применения комплекса природных лечебных физических факторов (разного вида ванн и климатотерапии), а также всех так называемых неспецифических факторов, играющих исключительно важную роль в саногенезе гипертонической болезни: отдых, диета, разумное расширение двигательного режима, физическая культура, гидрокинезотерапия, массаж, методы электротерапии. Подход к назначению курортного лечения и выбору конкретных природных лечебных факторов для лечения больных гипертонической болезнью должен быть дифференцирован. Такой подход в настоящее время основывается не только на стадии гипертонической болезни, но и на клинических особенностях заболевания, характере изменений деятельности сердца (ИБС, сердечная недостаточность). При назначении санаторно-курортного лечения учитываются также особенности сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и проявления гипертонии.

Учитывая все сказанное, больным гипертонической болезнью 1 стадии при доброкачественном течении заболевания, без гипертонических кризов назначают курортное лечение на бальнеологических и климатических курортах, причем возможно назначение амбулаторного курортного лечения. Также данным больным может быть назначено лечение и в местных кардиологических санаториях. Больным гипертонической болезнью 2 стадии доброкачественного течения, а также больным 1 стадии заболевания после гипертонических кризов может быть назначено лечение только в местных кардиологических санаториях. Больных с частыми кризами в фазу стабильного течения заболевания направляют только в местные кардиологические санатории. Больным гипертонической болезнью 3 стадии санаторно-курортное лечение не применяют.

Обязательным условием при направлении на санаторно-курортное лечение является эффективное использование факторов данного курорта, т. е. больному должны быть показаны имеющиеся там минеральные воды, климатические факторы. Причем данный вопрос должен быть решен еще до направления больного на курорт. В компенсированном состоянии и при недостаточности кровообращения I стадии допускается назначение лечения на бальнеологических и климатических курортах, в местных кардиологических санаториях, тогда как при недостаточности кровообращения IIА стадии – только в местных кардиологических санаториях. Умеренная синусовая тахи- и брадикардия, редкие монофокусные экстрасистолы не ограничивают назначения курортного лечения, за исключением курортов с сульфидными водами. При наличии мерцательной аритмии лечение проводят только в местных кардиологических санаториях. Больным с прогностически неблагоприятными нарушениями сердечного ритма и проводимости санаторно-курортного лечения не назначают. Больных гипертонической болезнью 2 стадии, сочетающейся со стабильной стенокардией I-II ФК, не направляют на курортное лечение, их лечат только в местных кардиологических санаториях.

Для лечения больных гипертонической болезнью часто используют климатические курорты. В связи с особенностями влияния различных климатических условий климатическое курортное лечение нужно назначать дифференцированно. Курортное лечение на климатических курортах преследует цель, с одной стороны, улучшить климатические условия существования больного, с другой – оказать тренирующее действие на тонус и реактивность сосудов, миокард и благоприятное действие на нервную систему.

Виды климатических курортов:

Теплый приморский климат южных морей без резких колебаний температуры и влажности, с устойчивыми погодами способствует снижению тонуса периферических сосудов, уменьшает возможность спазма периферических сосудов, т. е. создает благоприятные климатические условия для больных гипертонической болезнью. Действие климата дополняется тренирующим влиянием морских купаний на сердце и сосуды, благоприятным действием на нервную систему.

Климатические условия курортов Прибалтики отличаются контрастными сменами погод, особенно ранней весной и поздней осенью, повышенной гелиомагнитной активностью, высокой влажностью и поэтому представляют повышенные требования к процессам адаптации. Климат курортов Прибалтики характеризуется как тренирующий.

Пребывание на горных климатических курортах сопряжено с реакциями акклиматизации к внешней гипоксии, выражающихся в напряженности функционирования системы кровообращения, снижении переносимости физических нагрузок; процессы адаптации сопровождаются повышением активности симпатической нервной системы и уровня артериального давления. Поэтому на горные курорты направляют преимущественно больных гипертонической болезнью 1 стадии без признаков недостаточности кровообращения, нарушений сердечного ритма (даже задолго до направления на курорт), выраженных признаков церебрального и коронарного атеросклероза, а также склонности к кризам.

Лечение на равнинных лесных климатических курортах, особенно расположенных поблизости от места жительства больного, показано большинству больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, в том числе и метеолабильным больным, и с признаками гиперсимпатикотонии.

Лечебные факторы:

Лечение на бальнеологических курортах основано на применении ванн из минеральных вод, которыми располагает конкретный курорт. Лечение ваннами назначают после первых 3-4 дней акклиматизации через день или 2 дня подряд с последующим перерывом на один день, на курс до 10-12 ванн. Кроме того, курортное лечение обязательно включает климатотерапию: аэротерапию, гелиотерапию, на приморских курортах – сон у моря и талассотерапию. На климатических курортах климатотерапия составляет основу лечения.

Аэротерапия включает комплекс мероприятий, обеспечивающих максимальное пребывание на воздухе с целью устранения метаболических нарушений, закаливания организма и сердечно-сосудистой системы, в частности. Наиболее распространенным видом аэротерапии является дневное, ночное и круглосуточное (в теплое время года) пребывание на воздухе: сон на веранде, в климатопавильоне или у моря. В холодное время года используют дневное пребывание на верандах. Воздушные ванны применяют во все периоды года, в теплый период – на пляже или в специальном климатопавильоне, в холодное – в палатах при открытых окнах и на верандах. Воздушные ванны назначают на 5-6-й день пребывания на курорте. В холодный период года воздушные ванны сочетают с общими ультрафиолетовыми облучениями в зимнем аэрофотарии или с физическими упражнениями.

Повышению эффективности курортного лечения способствует применение рациональных физических нагрузок: ходьбы, терренкура, лечебной гимнастики, гидрокинезотерапии, гребли, велотренировок. Начинают физические тренировки по щадящему режиму, затем через 5-6 дней их проводят по щадяще-тренирующему режиму, а последние 7-10 дней – по тренирующему режиму. Очень важно все виды лечебной физкультуры проводить с учетом климатопогодных условий. Так, в дни неблагоприятных погод рекомендуется снижать уровень физических нагрузок и общую физическую активность на 20-30 %.

Лечение больных гипертонической болезнью на курортах может включать дополнительно электротерапию и массаж. Подходы к их дифференцированному применению остаются те же, что и на поликлиническом этапе лечения.

На климатических курортах и в местных санаториях при гипертонической болезни применяют и методы гидротерапии: лечебные души, кислородные, жемчужные, хвойные ванны, а также искусственные (углекислые, радоновые, сульфидные, йодобромные) ванны. Показания и методики применения различного вида ванн те же, что и на поликлиническом этапе лечения. На приморских курортах применяют ванны из морской воды, действие которых сходно с действием йодобромных ванн с низкой концентрацией солей.

Трудно переоценить значение санаторно-курортного режима в широком понимании: режим отдыха и адекватной физической активности, охранительный режим, режим сна и питания, диетотерапии, развлекательные мероприятия, психоэмоциональное действие ландшафта.

Лечение в местных кардиологических санаториях не связано с выраженной акклиматизацией и длительным переездом, поэтому его применяют и у более тяжелых больных: с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией II-III ФК, с нечастой экстрасистолией, недостаточностью кровообращения I и IIА стадий, а также в ранние сроки после гипертонического криза и при отдаленных последствиях нарушений мозгового и коронарного кровообращения. Общий принцип лечения в местных кардиологических санаториях заключается в максимальном использовании привычных климатических факторов (все виды аэротерапии, воздушные и солнечные ванны), гидротерапии, гидрокинезотерапии в бассейнах, разного вида искусственных ванн массажа и всех видов лечебной физической культуры. Поскольку в местные санатории направляют и более тяжелый контингент больных, чем на курорты, то лечение в них предусматривает более широкое использование методов физиотерапии и лекарственных препаратов. В связи с разнообразием больных, направляемых в местные кардиологические санатории, по тяжести заболевания и его осложнениям лечение строится дифференцированно.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия назначается больным ГБ с учетом стадии заболевания, уровня АД,

наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний, а также поражения органов-мишеней. Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность больных к определенной группе риска развития осложнений АГ, а не только степень повышения АД.

Начинать медикаментозную терапию следует при любом исходном уровне АД, превышающем 140/90 мм рт. ст., если больные отнесены к группе высокого и очень высокого риска. У пациентов, относящихся к группе низкого риска, медикаментозная терапия показана при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения на протяжении 6–12 месяцев

В настоящее время в клинической практике используется большое количество гипотензивных лекарственных средств. В зависимости от механизма действия ни могут быть разделены на несколько групп:

1. β-адреноблокаторы (БАБ)

Стабильный гипотензивный эффект БАБ развивается через несколько недель. Предпочтительны β1-селектпвные БАБ ввиду более выраженного влияния на функции миокарда и секрецию ренина, менее выраженные эффекты на ОПСС, а также БАБ с дополнительными вазодплатирующнми свойствами (небиволол, карведилол).

БАБ рекомендуются для преимущественного использования при наличии сопутствующей ИБС (стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда), ХСН, тахиаритмий.

Существенной проблемой при длительном лечении БАБ больных с ГБ является неблагоприятное метаболическое действие (дислипидемия, снижение толерантности к глюкозе, развитие сахарного диабета), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета.

2. Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ обладают доказанными органопротективными эффектами (кардиопротективным, нефропротективным, вазопротективным), а также метаболическими эффектами (повышение чувствительности тканей к инсулину).

Ингибиторы АПФ рекомендуются при наличии ХСН, бессимптомной дисфункции левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда, нефропатии (диабетической и недиабетической), протеинурии или микроальбуминурии, гипертрофии ЛЖ, мерцательной аритмии (пароксизмальной формы), каротидном атеросклерозе, метаболическом синдроме и СД.

3. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАП)

АРАП рекомендуются в качестве альтернативы ингибиторам АПФ, при их непереносимости (сухой кашель). За последние годы существенно расширились показания к применению АРАП: диабетическая нефропатия, протеинурия, ГЛЖ, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (пароксизмальная форма), метаболический синдром, ГБ у пожилых.

4. Диуретики

Для длительного лечения ГБ используются тиазидные и тиазидопобные диуретики; петлевые диуретики используются при наличии ХПН или для купирования гипертонических кризов; применение калийсберегающих диуретиков для длительной терапии ГБ не предусмотрено. Стабильный гипотензивный эффект диуретиков развивается через несколько недель постоянного применения (от 6 нед.).

Основу диуретиков в лечении АГ составляет гипогиазид. Альтернативным диуретиком для длительной терапии АГ является ипдапамид.

Диуретики являются препаратами выбора в лечении изолированной систолической АГ. АГ у пожилых людей, при наличии сопутствующей ХСН. Диуретики широко применяются для комбинированной гипотензивной терапии.

5. Блокаторы медленных кальциевых каналов (АК)

Для длительной терапии АГ рекомендуются АК длительного действия и пролонгированные лекарственные формы АК I-II поколения; обычная лекарственная форма (короткодействующая) нифединина может использоваться только для купирования криза.

АК предпочтительны к назначению при изолированной систолической АГ, ГБ у пожилых, при сопутствующей стенокардии, каротидном и коронарном атеросклерозе, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), суправентрикулярной тахиаритмии (недигидроиирпдины).

6. Агонисты имидазолиновых рецепторов

Влияние агонисгов имидазолиновых рецепторов на прогноз пациентов с ГБ не изучалось в клинических исследованиях, поэтому они рекомендованы в качестве дополнительного класса антигипертензнвных препаратов для комбинированной гипотензивной терапии в качестве 2-3 препарата.

7. α-адреноблокаторы

Не получено доказательств благоприятного влияния α-блокаторов на прогноз пациентов с ГБ; поэтому они могут использоваться для комбинированной гипотензивной терапии в качестве 2-3 препарата. Применение α-адреноблокаторов рекомендуются для лечения ГБ у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Выбор препаратов для лечения

Выбор гипотензивного препарата проводится эмпирически, основываясь на оценке факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний, а также сопутствующих заболеваний.

С учетом эмпирического подхода к назначению гипотензивных препаратов, при дифференцированном выборе необходимо учитывать следующие факторы:

• преимущественные показания и противопоказания;

• сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения гипотензивных препаратов;

• предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов (эффективность и переносимость);

• вероятность взаимодействия с другими ЛС, назначенными в связи с другими заболеваниями;

• социально-экономический факторы, включая стоимость лечения.

Общие принципы фармакотерапии

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости;

• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового контроля уровня АД (желательно при однократном приеме);

• использование оптимальных комбинаций препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.

Смена тактики гипотензивной терапии (титрование доз, замена препарата, добавление второго препарата и др.) рекомендуется не ранее, чем через 4-6 недель лечения.

Комбинированная гипотензивная терапия.

Комбинированная терапия показана пациентам с II-III степенью повышения АД, с изолированной систолической АГ, злокачественной АГ, а также при недостаточной эффективности монотерапии, невозможности применения высоких доз антигипертензивных препаратов (из-за плохой переносимости или побочных эффектов), достижения органопротективных эффектов.

Возможны комбинации двух или трех гипотензивных препаратов, среди которых выделяют наиболее эффективные:

2-х препаратов:

- ингибитор АПФ / АРА II + диуретик (Капозид, Ко-ренитек, Энап Н, Нолипрел, Ирузид; Гизаар, Ко-диован)

- АК + ингибитор АПФ / АРА II (Экватор, Престанс)

- АК (дигидропиридин) + БАБ (Теночек, Логимакс)

- АК + диуретик

- диуретик + БАБ (Тенорик, Индерид, Лопрессор)

3-х препаратов:

- ингибитор АПФ / АРА II + дигидропиридиновый АК + БАБ

- ингибитор АПФ / АРА II + АК + диуретик

- ингибитор АПФ / АРА II + диуретик + БАБ

- дигидропиридиновый АК + диуретик + БАБ

Трудовые рекомендации и определение временной и стойкой нетрудоспособности

Дата добавления: 2015-08-28