ПЕРВИЧНАЯ АНКЕТА КАНДИДАТА В ДОНОРЫ ООЦИТОВ
Просим вас заполнить анкету в электронном виде, полностью. Незаполненные анкеты рассматриваться не будут.
В вопросах с вариантами ответов, нужный вариант выделите желтым цветом
Личные данные
ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО | |
Гражданство |
|
Национальность |
|
Дата рождения |
|
Город проживания |
|
Телефон мобильный |
|
Состояние здоровья и внешние данные
Рост: см | Вес: кг | ||
|
| ||
Цвет волос |
| ||
Тип волос | вьющиеся прямые | ||
Цвет глаз |
| ||
Разрез глаз | европеоидный монголоидный | ||
Гинекологический анамнез
Начало менструации в возрасте _________ лет
Менструальный цикл: регулярный нерегулярный
Если бывают задержки цикла, то по сколько дней? ________________
Какими средствами контрацепции пользуетесь (пользовались ранее) ______________________________
Были ли у вас беременности: ДА НЕТ
Роды: ДА НЕТ
Аборты: ДА НЕТ
Выкидыши: ДА НЕТ
Кормили ли вы ребенка грудью? ДА НЕТ
Как давно не кормите: _______________
Вредные привычки
Употребление алкоголя: ДА более 1 раза в неделю менее 1 раза по праздникам НЕТ
Курение: ДА сколько сигарет в день? ______ если бросили, то как давно? ________ НЕТ
Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 26 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Додаток 1до підпунктів 3.1.4 та 3.1.5 пункту 3.1 Інструкції про порядок обчислення і сплати страхувальниками та застрахованими особами внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування | | | Данная анкета заполняется для приглашения к собеседованию и далее идет в личное дело сотрудника. Наша компания рекомендует заполнить все поля, пробелы и прочерки не желательны. Обращаем Ваше |