Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Первичная анкета кандидата в доноры ооцитов




ПЕРВИЧНАЯ АНКЕТА КАНДИДАТА В ДОНОРЫ ООЦИТОВ

 

Просим вас заполнить анкету в электронном виде, полностью. Незаполненные анкеты рассматриваться не будут.

В вопросах с вариантами ответов, нужный вариант выделите желтым цветом

Личные данные

ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО

 

Гражданство

 

Национальность

 

Дата рождения

 

Город проживания

 

Телефон мобильный

 

 

Состояние здоровья и внешние данные

Рост: см

Вес: кг

 

 

Цвет волос

 

Тип волос

вьющиеся прямые

Цвет глаз

 

Разрез глаз

европеоидный монголоидный

       

Гинекологический анамнез

Начало менструации в возрасте _________ лет

Менструальный цикл: регулярный нерегулярный

Если бывают задержки цикла, то по сколько дней? ________________

Какими средствами контрацепции пользуетесь (пользовались ранее) ______________________________

Были ли у вас беременности: ДА НЕТ

Роды: ДА НЕТ

Аборты: ДА НЕТ

Выкидыши: ДА НЕТ

Кормили ли вы ребенка грудью? ДА НЕТ

Как давно не кормите: _______________

 

Вредные привычки

Употребление алкоголя: ДА более 1 раза в неделю менее 1 раза по праздникам НЕТ

Курение: ДА сколько сигарет в день? ______ если бросили, то как давно? ________ НЕТ


Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 26 | Нарушение авторских прав




<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Додаток 1до підпунктів 3.1.4 та 3.1.5 пункту 3.1 Інструкції про порядок обчислення і сплати страхувальниками та застрахованими особами внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування | Данная анкета заполняется для приглашения к собеседованию и далее идет в личное дело сотрудника. Наша компания рекомендует заполнить все поля, пробелы и прочерки не желательны. Обращаем Ваше

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.007 сек.)