Форма-АКАДЕМИЯ
АНКЕТА – ЗАЯВКА
на участие в мероприятиях проекта «МАЛАЯ АКАДЕМИЯ»
1. ФИО участника (полностью) _________________________________________________
Дата рождения/класс обучения | Домашний адрес (с индексом) | Мобильный, домашний телефон | Электронная почта |
|
|
|
|
2. Форма обучение (нужное подчеркнуть) очная заочная
3. Кто рекомендовал участие в мероприятиях Академии (выбрать и заполнить один из вариантов)
- принял решение об участии самостоятельно
- организация:
Укажите полное название направляющей организации____________________________________
Укажите Ф.И.О. директора направляющей организации____________________________________
Укажите адрес организации:
Индекс | Область, край | Город, населенный пункт | Улица | Дом, корпус |
|
|
|
|
|
Укажите контактную информацию организации
телефон (с кодом города) | факс (с кодом города) | Электронная почта | Сайт |
|
|
|
|
- преподаватель (классный руководитель, учитель):
Укажите Ф.И.О. (полностью) ____________________________________
Укажите домашний адрес:
Индекс | Область, край | Город, населенный пункт | Улица | Дом, корпус | Квартира |
|
|
|
|
|
|
Укажите контактную информацию
Домашний телефон (с кодом города) | Мобильный телефон | Электронная почта |
|
|
|
4. Для заключения договора на участие в мероприятиях Академии укажите Ф.И.О. родителя (законного представителя)
___________________________________________________________________________________________
Домашний телефон (с кодом города) | Мобильный телефон | Электронная почта |
|
|
|
С Положением об организации работы Академии ознакомлен и согласен.
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 16 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| В | | | В аттестационную комиссию, формируемую |