Чего вы хотите добиться своей

Форма заявки по одной из 12 номинаций премии

ФИО
Дата рождения
Ваш e-mail
Ваш номер телефона
Откуда вы? Выберите федеральный округ
Ваш населенный пункт
Род деятельности или название вашего проекта
Как давно вы этим занимаетесь?
Вы хотите заполнить заявку как представитель НКО? (Если да, приготовьте название, вебсайт, контактный email и телефон организации)
Вам исполнилось 18 лет? (Если нет, приготовьте контакты родителя, опекуна или законного представителя)
Расскажите о себе, коротко и содержательно С на 50 слов
Что вы делаете и почему это важно? С 100 слов
Чего вы хотите добиться своей деятельностью и в какие сроки? Попробуйте оценить конкретно С 100 слов
Чего вам не хватает, чтобы добиться своих целей? С 50 слов
Ваш профиль в Facebook (если есть)
	http://
Ваш профиль в ВКонтакте (если есть)
	http://
Ваш профиль в Instagram (если есть)
	http://
Ваш профиль в Twitter (если есть)
	http://
Одноклассники (если есть)
	http://
Ваше фото (Требования к фотографии: поясной портрет: 70% С человек, 30% С фон; книжный формат, пропорции 3х4. Хорошо, если на фото вы улыбаетесь)
У вас есть план действий? А какой? Как давно вы ему следуете? С 100 слов
Какого результата вы добились на сегодняшний день? С 50 слов
Сколько месяцев вам потребовалось на реализацию задуманного? (число)
А сколько месяцев вы планировали потратить? (число)
Сколько человек работали вместе с вами? (число)
А сколько из них вы привлекли сами? (число)
Сколько всего денег вы потратили? (сумма)
А сколько из собственных средств? (сумма)
Кто вас поддерживает и как?
Бизнес (названия организаций и вид поддержки)
Органы государственной власти (названия организаций и вид поддержки)
Коллеги из некоммерческого сектора (названия организаций и вид поддержки)
Другие (названия организаций и вид поддержки)
Кто из них может дать вам рекомендацию?
Бизнес
Органы государственной власти
Коллеги из некоммерческого сектора
Другие
Как вы думаете, можно ли использовать ваш опыт для реализации в других регионах России и как? С 100 слов
С кем вы делитесь собственным опытом? Как? (публичные выступления, последователи и др.) С 100 слов
Чем ваша деятельность отличается от подобной деятельности других? С 50 слов
У вас есть публикации в СМИ? Оставьте ссылки ниже
Ссылка на страницу вашего проекта в Facebook (если есть)
	http://
Ссылка на страницу вашего проекта в ВКонтакте (если есть)
	http://
Ссылка на страницу вашего проекта в Instagram (если есть)
	http://
Выберите номинацию
	Безбарьерная среда Благотворительность Городские проекты Здоровый образ жизни Культура и межнациональные отношения Наука и образование Общественный контроль Работа с молодежью Семья Социализация Социальное предпринимательство Экология
Ваши комментарии (что еще вы считаете важным сообщить?)

Дата добавления: 2015-11-04