Форма заявки по одной из 12 номинаций премии
ФИО Кормаков Виктор Владимирович | ||||
| ||||
Дата рождения | ||||
| ||||
Ваш e-mail | ||||
| ||||
Ваш номер телефона | ||||
| ||||
Откуда вы? Выберите федеральный округ | ||||
| ||||
Ваш населенный пункт | ||||
| ||||
Род деятельности или название вашего проекта | ||||
| Социализация, реабилитация и поддержка людей с ограниченными физическими возможностями | |||
Как давно вы этим занимаетесь? | ||||
| ||||
Вы хотите заполнить заявку как представитель НКО? (Если да, приготовьте название, вебсайт, контактный email и телефон организации) | ||||
| Некоммерческое учреждение ЗЦентр профессиональной реабилитации и социально-средовой адаптации инвалидов ЗСеверИ (Реабилитационный центр ЗСеверИ) г. Петрозаводск Электронная почта: viktor.kormakov@yandex.ru Телефон: (8142) 56-27-14 | |||
Вам исполнилось 18 лет? (Если нет, приготовьте контакты родителя, опекуна или законного представителя) | ||||
| да
| |||
Расскажите о себе, коротко и содержательно С на 50 слов | ||||
| Кормаков Виктор Владимирович, 17.06.1949 г.р., С 2012 года являюсь директором Реабилитационного центра ЗСеверИ г.Петрозаводск, ранее работал
| |||
Что вы делаете и почему это важно? С 100 слов | ||||
|
| |||
Чего вы хотите добиться своей деятельностью и в какие сроки? Попробуйте оценить конкретно С 100 слов | ||||
|
| |||
Чего вам не хватает, чтобы добиться своих целей? С 50 слов | ||||
|
| |||
Ваш профиль в Facebook (если есть) | ||||
| http:// | |||
Ваш профиль в ВКонтакте (если есть) | ||||
| http:// | |||
Ваш профиль в Instagram (если есть) | ||||
| http:// | |||
Ваш профиль в Twitter (если есть) | ||||
| http:// | |||
Одноклассники (если есть) | ||||
| http:// | |||
Ваше фото (Требования к фотографии: поясной портрет: 70% С человек, 30% С фон; книжный формат, пропорции 3х4. Хорошо, если на фото вы улыбаетесь) | ||||
| ||||
У вас есть план действий? А какой? Как давно вы ему следуете? С 100 слов | ||||
|
| |||
Какого результата вы добились на сегодняшний день? С 50 слов | ||||
|
| |||
Сколько месяцев вам потребовалось на реализацию задуманного? (число) | ||||
| ||||
А сколько месяцев вы планировали потратить? (число) | ||||
| ||||
Сколько человек работали вместе с вами? (число) | ||||
| ||||
А сколько из них вы привлекли сами? (число) | ||||
| ||||
Сколько всего денег вы потратили? (сумма) | ||||
| ||||
А сколько из собственных средств? (сумма) | ||||
| ||||
Кто вас поддерживает и как? | ||||
Бизнес (названия организаций и вид поддержки) | ||||
| ||||
Органы государственной власти (названия организаций и вид поддержки) | ||||
| ||||
Коллеги из некоммерческого сектора (названия организаций и вид поддержки) | ||||
| ||||
Другие (названия организаций и вид поддержки) | ||||
| ||||
Кто из них может дать вам рекомендацию? | ||||
Бизнес | ||||
| ||||
Органы государственной власти | ||||
| ||||
Коллеги из некоммерческого сектора | ||||
| ||||
Другие | ||||
| ||||
Как вы думаете, можно ли использовать ваш опыт для реализации в других регионах России и как? С 100 слов | ||||
|
| |||
С кем вы делитесь собственным опытом? Как? (публичные выступления, последователи и др.) С 100 слов | ||||
|
| |||
Чем ваша деятельность отличается от подобной деятельности других? С 50 слов | ||||
|
| |||
У вас есть публикации в СМИ? Оставьте ссылки ниже | ||||
|
| |||
Ссылка на страницу вашего проекта в Facebook (если есть) | ||||
| http:// | |||
Ссылка на страницу вашего проекта в ВКонтакте (если есть) | ||||
| http:// | |||
Ссылка на страницу вашего проекта в Instagram (если есть) | ||||
| http:// | |||
Выберите номинацию | ||||
| Безбарьерная среда Благотворительность Городские проекты Здоровый образ жизни Культура и межнациональные отношения Наука и образование Общественный контроль Работа с молодежью Семья Социализация Социальное предпринимательство Экология | |||
Ваши комментарии (что еще вы считаете важным сообщить?) | ||||
|
| |||
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 27 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Форма заявки по спецноминации | | | Чего вы хотите добиться своей |