Среди травм, приводящих к повреждению сухожилий сгибателей преобладают колото-резаные раны.

Среди травм, приводящих к повреждению сухожилий сгибателей преобладают колото-резаные раны.

Зоны повреждения:

I. Первая зона - зона сухожилия m.m.flexor digitorum profundus et flexor policis longus в фиброзно-синовиальном влагалище.

II. Вторая зона “критическая” - сухожилия m.m.digitorum profundus et superficialis в фиброзно-синовиальном влагалище.

III. Третья зона - червеобразных мышц. Фиброзно-синовиальных влагалищ не содержит.

IV. Четвертая зона - “критическая”, в фиброзно-синовиальном карпальном канале проходит 9 сухожилий сгибателей и n.medianus.

V. Зона нижней трети предплечья. Фиброзно-синовиальных влагалищ не содержит.

Первая зона находится дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя пальцев к средней фаланге. В этой зоне внутри дистального отдела фиброзно-синовиального влагалища располагается только сухожилие глубокого сгибателя.

Сухожилие длинного сгибателя первого пальца кисти, дистальнее головки первой пястной кости, проходит внутри фиброзно-синовиального влагалища также в единственном числе. Поэтому, учитывая эту важную для унификации и оценки результатов деталь хирургической анатомии кисти можно отнесли эту область, также к первой зоне. Вторая зона "критическая" - в узком канале фиброзно-синовиального влагалища проходят сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей. Ее проксимальная граница представлена дистальной ладонной складкой, а дистальная - основанием средней фаланги (у места прикрепления ножек поверхностного сгибателя). Cтенки фиброзно-синовиальных влагалищ второй зоны укреплены кольцевидными и крестообразными связками, что определяет ригидность ее сухожильных каналов. Она названа "критической" из-за большого количества плохих функциональных результатов сухожильного шва в этой зоне (S.Bunnell, 1922;). При восстановлении сухожилий в данной зоне используют микрохирургическую технику.

В третьей зоне (червеобразных мышц) нет плотных узких каналов, сухожилия II - III пальцев окружены тонкой и мягкой оболочкой - паратенон. Проксимальной границей этой зоны является карпальная связка, а дистальной - проксимальная ладонная складка. Результаты лечения повреждений сухожилий в этой зоне как правило лучше, чем в двух предыдущих.

Четвертая зона, область карпального канала, также относится к "критической". Здесь в узком запястном канале проходит большое количество анатомических образований - 9 сухожилий сгибателей пальцев и n. medianus. Прогноз при лечении повреждений сухожилий этой локализации, как правило, неблагоприятный.

Пятая зона - располагается в нижней трети предплечья, проксимальнее карпального канала до места перехода мышечных брюшек сгибателей в сухожилия. Здесь так же, как и в третьей зоне, сухожилия покрыты тонкой и мягкой оболочкой - паратенон и окружены большим количеством рыхлой жировой клетчатки. Прогноз для функции кисти при лечении повреждений сухожилий этой локализации весьма благоприятный.

Диагностика повреждений.

При осмотре определяем: 1) локализацию, размеры и глубину раны; 2) интенсивность кровотечения из раны и окраску кожных покровов дистальнее места повреждения; 3) расположение фаланг поврежденного пальца в покое; 4) функцию пальцев, а также иннервацию и кровоснабжение тканей кисти.

При травмах, обусловленных захватом острого предмета (лезвие ножа, разбитая чашка елочная игрушка) происходит пересечение сухожилий в состоянии сгибания пальцев - флексионные повреждения. Если на острый предмет, расположенный на земле - чаще всего происходит пересечение “растянутых ” сухожилий - экстензионное повреждение.

Оценка функции пальцев. Рана по ладонной поверхности и палец в положении разгибания - указывает на повреждение сухожилий сгибателей. Отсутствие активного сгибания ногтевой и средней фаланг пальцев - указывает на повреждение сухожилий обоих сгибателей. Основная фаланга при этом сгибается в полном объеме. Невозможность сгибания дистальной фаланги - является признаком повреждения flexor digitorum profundus, а на первом пальце - flexor policis longus. Выявление изолированного повреждения сухожилия поверхностного сгибателя требует применения специального диагностического приема: исследователь удерживает в выпрямленном положении неповрежденные пальцы кисти, а пациенту предлагает активно согнуть поврежденный палец в проксимальном межфаланговом суставе. При изолированном повреждении сухожилия flexor digitorum superficialis - это становится невозможным. Следует подчеркнуть, что при пересечении сухожилия более, чем на 2\3 диаметра активные движения поврежденным пальцем могут сохраняться. Как показали наши исследования, они сохраняются даже при полном пересечении сухожилия, но при сохраненной его брыжейке, однако в этом случае движения осуществляются не в полном объеме.

Интраоперационная диагностика повреждений сгибателей кисти.

Диагностика во время операции включает определение вида повреждения сухожилия (флексионное или экстензионное). Эти два вида повреждений отличаются длиной дистальных и проксимальных концов поврежденных сухожилий. Кроме того, при ревизии раны, определяем количество и степень повреждений сухожилия (полное или частичное); наличие сочетанных повреждений (артерий, нервов).

Сроки, методы и принципы сухожильного шва и тендопластики сгибателей пальцев кисти.

первичный сухожильный шов (до 14 суток), ранний (до 24 часов) и поздний - от 24 часов до 14 суток с момента травмы. 2. Вторичный сухожильный шов (более 14 суток), ранний (до 30 суток) и поздний - выполненный после 30 суток с момента травмы. 3. Пластика сухожилий, ранняя (до 30 суток) и поздняя - после 30 суток.

Методы оперативных вмешательств на сухожилиях сгибателей пальцев кисти.

При оперативном лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти используем различные методы восстановления непрерывности сухожилия (рис.2-6), которые зависят от сроков прошедших с момента травмы, зоны и вида повреждения (рис.7).шов Кюнео,Блоха –Бонне, в модификации

реинсерция - подшивание проксимального конца поврежденного сухожилия к месту прикрепления на фаланге пальца

Принципы оперативных вмешательств при травме сухожилий сгибателей кисти.

1.Своевременность (операция в первые сутки; после травмы). 2. Обязательное обескровливание операционной раны. 3. Профилактика рубцов и спаечного процесса. 4. Одномоментное восстановление сопутствующих повреждений нервов и сосудов с учетом анатомических особенностей кисти. 5. Фиксация кисти.

РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ

Дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы предрасполагают к разрыву волокон, но полный разрыв сухожилия обычно связан с сильным напряжением мышц или падением. Повреждения могут быть вызваны внезапным отведением плеча при держании тяжести в руке или же резким выбрасыванием руки вперед для защиты при падении, когда рука прижимается к боку. Они могут представлять собой также осложнение при вывихе плеча.

Клиническая картина

Как и при тендините сухожилия надостной мышцы, отмечаются боли, отдающие в средину плеча, чувствительность над большим бугром и болезненность движений в пределах контакта разорванных волокон с акромиальным отростком. Полный разрыв сухожилий дает характерную потерю функции. С диагностической точки зрения отмечается преобладание большей ограниченности активных движений по сравнению с пассивными при наличии сильно сокращенной дельтовидной мышцы. Плечо не может быть отведено силой одной дельтовидной мышцы; надостная мышца является главным синергистом. Подобно тому как поставленная вертикально лестница поддерживается внизу, надостная мышца должна укреплять, как якорем, головку плеча в суставной впадине, чтобы создать точку опоры для рычага действия дельтовидной мышцы. Функция m. supraspinatus заключается в фиксации головки плеча при отведении руки дельтовидной мышцей В случае разрыва или отрыва сухожилия становится возможным отведение только до 60° за счет движения лопатки.

Лечение

Иногда консервативное лечение дает возможность восстановить разорванное сухожилие надостной мышцы. Разорванные волокна должны быть сопоставлены посредством отведения, сгибания кпереди и наружной ротации конечности. Это положение должно поддерживаться не менее 8-10 недель. Нельзя допускать даже кратковременного опускания конечности до восстановления активного отведения. Более быстрое и верное восстановление мышцы может быть достигнуто оперативным путем, что и является методом выбора, особенно в случаях позднего обращения. Ранняя операция быстро восстанавливает нормальную функцию и обеспечивает прекрасные результаты. Период отсутствия функций обычно длится около 2-3 месяцев. Даже в случаях, когда операция производится через несколько месяцев после повреждения, результаты ее бывают достаточно удовлетворительными.

Оперативная техника

Передним разрезом через дельтовидную мышцу обнажают в виде треугольника всю толщу сухожилия; становится видна суставная капсула и суставная поверхность головки плеча Хирург должен стать на место анестезиолога и смотреть вниз на плечевой сустав. Над акромиально-ключичным сочленением делают разрез длиной 7 см(б). Прикрепление дельтовидной мышцы отсекают и acromion резецируют. Становится заметным разрыв капсулы.Сухожилие m. supraspinatus отошло кверху и назад, в результате чего образовался разрыв по трем направлениям. Для сближения разрыва требуется наружная ротация и отведение конечности. Накладывают матрацный шов и подшивается обратно дельтовидная мышца. В вершине треугольника находится сократившееся сухожилие надостной мышцы, у основания - большой бугор, где произошел отрыв сухожилия. Плечо отводят до сближения разорванных волокон; накладывают матрацные швы хромированным кетгутом или шелком, или даже из фасции. Для шва применяют костную иглу, так как швы проводят через большой бугор, прорезая кость. Затем накладывают отводящую шину или гипсовую отводящую повязку для предупреждения ранних напряжений в области наложенных швов. Повязка должна оставаться не менее 2-3 месяцев до тех пор, пока больной не сможет сам легко поднимать руку и удерживать ее на 30-40° выше прямого угла. Если, кроме отрыва сухожилия, имеются сращения, ограничивающие амплитуду отведения, для восстановления полной подвижности следует применять активные движения по несколько раз в день, но не пассивное растяжение. На поздних стадиях может встретиться необходимость в применении функционального лечения.

Повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча

Наблюдаются чаще всего. Чаще происходит разрыв сухожилия проксимального конца длинной головки, затем разрыв дистального конца сухожилия и реже-короткой головки. Клиника. Больные отмечают "хруст" и боль в момент мышечного сокращения, сила мышцы ослабляется, при активном сокращении мышцы естественный контур ее деформируется - при разрыве в проксимальном отделе укороченный контур «смещается» в дистальном направлении, а при отрыве дистального сухожилия в проксимальном. На рентгенограммах иногда можно заметить небольшую костную тень кортикальной пластинки места прикрепления. Лечение оперативное. При отрыве от места прикрепления сухожилие длинной головки фиксируют трансоссально к межбугорковой борозде или подшивают к клювовидному отростку. При отрыве дистального конца сухожилия его обязательно фиксируют к лучевой кости (в случаях разволокнения сухожилия дефект восполняют сухожильным аллотрансплантатом, капроновой лентой и др.). Если наблюдается нарушение целости сухожилий на протяжении, производят ушивание их конец в конец внутриствольными швами. При отрыве сухожилий в месте перехода в мышечное брюшко применяются П-образные швы. В послеоперационный период иммобилизацию осуществляют на клиновидной подушке в течение 3-4 нед. Затем начинается восстановительная терапия - массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед для лиц, занимающихся физическим трудом.

Разрыв ахиллова сухожилия может быть открытым и закрытым (подкожньм).

- Открытые повреждения ахиллова сухожилия являются следствием воздействия острых (режущих и колющих) предметов на задне-нижнюю поверхность голени.

Помнить! Все раны, особенно локализованные вблизи ахиллова сухожилия, должны быть тщательно обследованы, необходима также проверка функции трехглавой мышцы голени.

- Закрытый, подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Механизм травмы - результат сокращения трехглавой мышцы голени, сила которого превышает прочность сухожилия.

- Непрямой: внезапное, резкое, насильственное растяжение трехглавой мышцы голени и (вследствие этого растяжения) ее чрезмерное сокращение при одновременном действии силы тяжести тела.

Такое повреждение ахиллова сухожилия наступает в момент прыжка или приземления после прыжка у прыгунов, волейболистов, гимнастов, фехтовальщиков, у артистов балета.

- Прямой: удар тупым предметом по ахиллову сухожилию приводит к внезапному резкому сокращению трехглавой мышцы голени и разрыву сухожилия.

Локализация разрыва ахиллова сухожилия

1. Верхняя треть ахиллова сухожилия на сухожильно-мышечной границе.

2. Средняя треть - в собственно ахилловом сухожилии (наиболее частая локализация).

3. Нижняя треть - над бугром пяточной кости.

4. Отрыв сухожилия от пяточного бугра:

- без повреждения кости;

- с отрывом части бугра.

Клинические симптомы. Резкая боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по ноге"). Боль постоянная, ноющая. Осмотр выявляет западение над местом разрыва, выраженность которого зависит от величины отека и кровоизлияния; отек, кровоизлияние, которое может распространяться от места разрыва ахиллова сухожилия до бедра (кровоизлияние проявляется через 2-3 дня после разрыва). Пальпация выявляет дефект сухожилия: пальпируются два утолщения в местах расположения центрального и периферического концов разорванного сухожилия. Активное сгибание стопы невозможно при полном разрыве ахиллова сухожилия; при частичном разрыве активные движения возможны, но ослаблены. Пассивные движения в голеностопном суставе возможны, но резко болезненны вследствие растягивания концов разорванного ахиллова сухожилия. Положительный симптом Томпсона: икроножную мышцу сдавливают рукой в верхней трети, в норме стопа принимает положение сгибания. При разрыве ахиллова сухожилия со сдавлением икроножной мышцы натяжение сухожилия не передается на пяточный бугор, и движение в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы) отсутствует. Полное выпадение функции трехглавой мышцы голени: больной не может встать на полупальцы поврежденной ноги.Хромота при ходьбе вследствие выпадения функции трехглавой мышцы.Положительный симптом Пирогова: больной лежит на кушетке на животе, стопы свешиваются через край. Больному предлагают сократить трехглавые мышцы обеих голеней, при этом на здоровой ноге проявляются контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы, на поврежденной ноге головки икроножной мышцы не контурируются.

Лечение.

- Оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия является методом выбора. Обезболивание - местная анестезия, перидуральная, внутрикостная анестезия, но лучшим методом обезболивания можно считать проводниковую анестезию седалищного нерва 1,5% раствором тримекаина или 2% раствором лидокаина.

Открытые повреждения: - без дефекта сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец узловыми и П-образными лавсановыми швами, хромированным кетгутом или проволокой по способу Бюннеля (через б недель проволочный шов удаляется специальной петлей через верхний полюс раны); - при дефекте сухожилия или его разволокнении необходимо пластическое восстановление сухожилия; мостовидная аутопластика по Чернавскому, аутопластика по Никитину, лавсанопластика.

Закрытые (подкожные) разрывы: - рассечение кожных покровов и различные варианты шва "конец в конец"; пластическое восстановление с использованием лоскутов из проксимального и дистального концов сухожилия, лавсанопластика; - чрескожный погружной шов при свежих разрывах, предложенный профессором кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета С.Г. Гиршиным.

Послеоперационный период. - После операции 1-2 дня проводится наблюдение в стационаре; операцию можно выполнить как "амбулаторную", т.е. больной после операции выписывается домой. - Через 3 недели после вмешательства высокая гипсовая повязка меняется на "сапожок". Стопа устанавливается в сгибании под углом 5-10°. К гипсовой повязке пригипсовывается каблук, и больной полностью нагружает ногу. - Через 3 недели гипсовую повязку снимают. Суммарный срок фиксации б недель. - Бинтование эластичным бинтом, лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне, теплые ванны, парафиновые аппликации для усиления тонуса и силы икроножной мышцы. - В течение первых 4-6 недель после снятия гипсовой повязки необходимо пользоваться каблуком высотой не менее 2,5 см. Трудоспособность восстанавливается через 2,5 месяца после операции на ахилловом сухожилии. К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.Помнить! Полное восстановление функции трехглавой мышцы голени при разрыве ахиллова сухожилия возможно только при своевременном раннем оперативном вмешательстве. Если разрыв ахиллова сухожилия не диагностирован и больной продолжает ходить, нагружая больную ногу, концы ахиллова сухожилия постепенно отдаляются друг о друга, чему способствует укорочение трехглавой мышцы в силу ее эластичности и опускание пяточного бугра из-за выпадения функции трехглавой мышцы голени.

Разрыв связок коленного сустава. Как правило, разрыв коленных связок происходит в результате прямого и сильного удара в область колена, резкого поворота корпуса тела с противоположной фиксацией голени. Те, кто профессионально занимается спортом, часто имеют разрыв связок колена, в связи с высокой двигательной активностью.

Разрыв связок колена

В зависимости от вида поврежденной связки выделяют:

– Разрыв задней крестообразной связки

– Разрыв передней крестообразной связки колена

– Разрыв внутренней боковой связки

Опираясь на степень повреждения также выделяют:

– Разрыв 1 степени характеризуется повреждением только части волокон, при этом сохраняется общая целостность связки. – Разрыв 2 степени влечет за собой разрыв больше половины волокон, с последующим ограничением движений в коленном суставе. – Разрыв 3 степени – это полный разрыв связки, который создает патологическую подвижность и специфическую нестабильность в суставе.

– Разрыв передней крестообразной связки – возникает в результате действия силы, направленной на заднюю поверхность коленного сустава, при условии согнутой и повернутой внутрь голени.

– Разрыв наружной боковой связки – зачастую случается, когда голень отклоняется внутрь при неловких движениях, ходьбе по неровной местности. Особенно этим страдают девушки, которые нередко поворачивают ногу на высоком каблуке.

– Разрыв задней крестообразной связки – происходит, когда нижняя конечность резко загибается в колене или удар наносится на переднюю поверхность голени.

– Разрыв внутренней боковой связки – возникает при отклонении голени кнаружи.

Симптомы разрыва связок коленного сустава

Разрыв связок коленного сустава симптомы может иметь самые разнообразные, которые зависят от степени и локализации травмы. Для всех типов повреждения характерный резкий болевой синдром. На момент получения травмы человек может почувствовать «вывих» голени кпереди или вбок. Визуально наблюдается отек колена (увеличение его в размерах). Отмечается ограничение движений в суставе, или наоборот – «разболтанность», нестабильность колена (симптомы заднего и переднего «выдвижного ящика»). При пальпации, конечность в выпрямленном состоянии имеет патологическую подвижность. Больной не может переместить вес на поврежденную сторону при ходьбе. Если симптомы разрыва связок коленного сустава не могут подтвердить диагноз, врач дополнительно назначает МРТ, УЗД и рентгенологическое исследование области коленного сустава. Это типичные симптомы когда получаешь такую травму как разрыв связок на ноге.

лечение В первое время после травмы необходимо ограничить сустав в движении, во избежание появлении отека, боли и дополнительных повреждений. Обязательно назначается холод, особенно в первые дни. Это сужает кровеносные сосуды, уменьшая отек и кровоизлияние в ткани. Для предотвращения отека также используют различные повязки, бандажи и эластичные материалы, которые ограничивают патологические движения и стабилизируют коленный сустав.

Естественно, лечение разрыва связок коленного сустава включает в себя определенные медикаментозные препараты. В основном – это борьба с болью. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные средства (диклофнак, кеторолак, и бупрофен), которые назначаются как в виде таблеток для внутреннего приема, так и в виде различных обезболивающих лосьонов, мазей, кремов. Спустя несколько дней после травмы рекомендуют тепловые процедуры, направленные на облегчение болей. В комплекс лечения обязательно входит физиотерапия, комплекс физических упражнений и различные виды

Дата добавления: 2015-09-29