Свидетельство о состоянии здоровья

СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________

1. Проходили ли вы в прошлом курс лечения в связи со следующими заболеваниями? Когда?

o Аллергия _____________

o Инфаркт миокарда _____________

o Черепно-мозговая травма __________

o Гастрит _____________

o Неврологическое заболевание _____

o Щитовидная железа _____________

o Гипертония _____________

o Язва (чего?) ______________________

o Менингит _____________

o Гепатит (А, B, С) _____________

o Паралич _____________

o Эпилепсия _____________

o Диабет _____________

o Туберкулез _____________

o Другое (напишите ниже)

____________________________________________________________________________________________________________

Состоите ли Вы на учете? Где? С какого времени? ________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Проходите ли вы в настоящее время какой-либо курс лечения в связи с имеющимися

заболеваниями? С какими именно, если ДА?_____________________________________________

___________________________________________________________________________________

3. Есть ли у вас нарушения опорно-двигательного аппарата или проблемы со зрением,

препятствующие занятиям в классе? Какие именно, если ДА?_______________________________

___________________________________________________________________________________

4. Рекомендовал ли вам когда-либо ваш лечащий врач переменить место жительства? Если ДА, то какая климатическая зона наиболее подходит для вас?_____________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Если в течение сессии вы находитесь в процессе медикаментозного лечения, то необходимо сообщить об этом координатору программы, а также позаботиться о необходимых вам лекарствах.

o Я готов(-а) это делать

6. Нуждаетесь ли Вы в особых условиях проживания и питания? Если ДА, то каких? ­­____________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7. Обязуетесь ли Вы выполнять все санитарно-гигиенические требования связанные с вашими заболеваниями и здоровьем на протяжении всего времени обучения?

o Я готов(-а) это делать

8. Подпишите следующее утверждение:

“Собственноручной подписью я подтверждаю правильность сообщенных мной сведений”

Дата ____________________ Подпись ______________________

Расшифровка _________________________

P.S. Обязуемся не разглашать информацию о вашем медицинском состоянии.

Для сохранения конфиденциальности можете запечатать это свидетельство в конверт.

Дата добавления: 2015-09-29