Острый холангит при обструктивных поражениях билиарного тракта инициируется микрофлорой двенадцатиперстной кишки. Хотя большинство (85 %) случаев является следствием конкрементов билиарного тракта, обструкция желчных путей может вызываться опухолями или другими причинами. Микрофлора представлена главным образом грамотрицательными микроорганизмами (например, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); более редко грамположительными микроорганизмами (например, Enterococcus) и смешанной анаэробной микрофлорой (например, Bacteroides Clostridia). Симптомы включают боль в животе, желтуху, лихорадку и озноб (триада Шарко). При пальпации определяются болезненность живота, увеличенная и болезненная печень (нередко формируются абсцессы). Спутанность сознания и гипотензия являются проявлениями запущенности процесса, а летальность составляет приблизительно 50 %.
Диагностика холедохолитиаза
Камни холедоха следует подозревать у пациентов с желтухой и желчной коликой. Должны быть проведены функциональные печеночные тесты и инструментапьное обследование. Диагностическое значение имеет повышение уровней билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ и гаммаглутамилтрансферазы, характерное для внепеченочной обструкции, особенно у пациентов с признаками острого холецистита.
УЗ И может верифицировать камни в желчном пузыре и иногда в общем желчном протоке. Холедох расширен (> 6 мм в диаметре, если желчный пузырь не удалялся; > 10 мм после холецистэктомии). Если расширение холедоха отсутствует (например, в первый день), то камни, вероятно, мигрировали. Если остается сомнение, следует выполнить более информативную магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) для диагностики остаточных конкрементов. ЭРХПГ выполняется в случае неинформативности МРХПГ; это исследование может быть одновременно и лечебным, и диагностическим. КТ менее информативна, чем УЗИ.
При подозрении на острый холангит должны также быть выполнены общий анализ крови и посев культуры крови. Характерен лейкоцитоз, а повышение аминотрансфераз до 1000 МЕ/л предполагает острый некроз печени, главным образом, из-за микроабсцедирования. При выборе антибиотика следует руководствоваться результатами посева культуры крови.
Лечение холедохолитиаза
При выявлении билиарной обструкции необходимо выполнить ЭРХПГ с удалением конкрементов и сфинктеротомией. Лапароскопическая холецистэктомия, которая не совсем подходит в случае необходимости выполнения интраоперационной холангиографии или в целом для исследования общего желчного протока, может быть выполнена строго индивидуально после ЭРХПГ и сфинктеротомии. Открытая холецистэктомия с исследованием общего желчного протока несет за собой более высокую смертность и более тяжелое послеоперационное течение. Для пациентов с высоким хирургическим риском холецистэктомии, например для пожилых людей, сфинктеротомия является единственной альтернативой.
Острый холангит - заболевание, требующее экстренной помощи, активной комплексной терапии и срочного удаления камней эндоскопическим или хирургическим путем. Антибиотики назначаются, как при остром холецистите. Более предпочтительными альтернативными препаратами являются имипенем и ципрофлоксацин; метронидазол назначается очень тяжелым пациентам для воздействия на анаэробную инфекцию.
//////*****///////////
Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Стенозирующие поражения БСД занимают второе место среди причин механической желтухи неопухолевого происхождения. Они часто сопутствуют калькулезному холециститу и нередко сочетаются с литиазом желчных протоков. Рубцововоспалительные стенозы БСД встречаются в среднем в 10—12% наблюдений у больных с заболеваниями желчной системы. По данным одних авторов, желтуха при рубцовом сужении БСД возникает в 4,3—9% случаев, а по данным других, — в 13,2— 35,2 % случаев. Согласно сообщениям В. В. Виноградова и соавт., рубцовые сужения БСД осложняются механической желтухой почти у каждого второго больного с этим видом желчной патологии.
В зависимости от этиологических факторов выделяют первичные и вторичные стенозы БСД. К первичным, или идиопатическим, относят стенозы, развитие которых не связано с заболеваниями желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Первичные стенозы встречаются редко — в 0,17—3,4% случаев, причем они сами становятся причиной образования камней в билиарном
тракте, развития гнойного холангита, острого холецистита и различных форм панкреатита. Большинство стенозов БСД этиологически связаны с заболеваниями билиарной системы и являются вторичными. Они возникают вследствие травматизации дуоденального сосочка камнями и желчным песком, при распространении инфекции из внепеченочной желчной системы прямым путем или по лимфатической системе, а также в результате воспалительных изменений в соседних органах: дуоденита и хронического панкреатита. По мнению большинства авторов, наиболее частой причиной вторичного стеноза БСД являются камни желчных протоков.
О важной роли литиаза в развитии рубцововоспалительных стриктур БСД могут свидетельствовать наши результаты гистологического исследования стенки сосочка, взятой во время операции у 18 больных с ущемленным камнем БСД. Гистологически в стенке сосочка обнаруживали признаки острого или обострения хронического воспаления, изъязвления или очаги некрозов слизистой оболочки с десквамацией эпителия, наложениями фибрина и обильной экссудацией. Кроме того, отмечались резкие расстройства крово и лимфообращения с кровоизлияниями, венозными тромбозами, выраженным отеком и инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистой основы. У одного больного воспалительный процесс носил характер гнойного папиллита. Мы считаем, что выраженные патоморфологические изменения, возникающие в стенке БСД при литиазе и характеризующие активный воспалительный процесс, в итоге приводят к необратимым склеротическим изменениям и рубцовому сужению сосочка.
/////////*****///////
Холедохолитиаз
Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем жёлчном протоке (код по МКБ-10: К80.5) - рассматривается обычно как осложнение ЖКБ, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Это осложнение наблюдают в 30-35% случаев ЖКБ, при этом более чем в половине наблюдений встречаются «молчащие» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета. После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного - 6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.
Клиническая картина. При холедохолитиазе появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита, подробно описанные в соответствующих главах настоящего руководства.
Лабораторных исследований, как правило, недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале. При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз.
Инструментальная диагностика зависит от условий, в которой её проводят: до операции, интраоперационно или после операции.
Дооперационная диагностика:
- УЗИ (скрининг-метод) - чувствительность до 90%;
- эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ - эффективность 85-100%;
- МРТ - точность до 97%;
- ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90-95%. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.
Интраоперационная диагностика:
- холангиография;
- холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.
Послеоперационная диагностика:
- фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж холедоха);
- холедохоскопия через дренаж;
- ЭРХПГ.
Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение холедохолитиаза.
При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ и ЭПСТ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока.
Альтернатива - «открытые» лапароскопические операции из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диагностических и оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза. Однако основным методом при холедохолитиазе всё же остаётся традиционное вмешательство.
//**/////
Осложнения ЖКБ
Posted in Заболевания ж.пузыря и ж.протоков
Осложнения желчно-каменной болезни (ЖКБ).
Холедохолитиаз (камни желчных протоков) – одно из осложнений ЖКБ, когда конкременты (желчные камни) образуются или попадают в желчные протоки, а в конечном итоге - в общий желчный проток. В 80-90% случаев конкременты находятся в общем желчном протоке (холедохе), и лишь у 10 – 20 % - в других желчных протоках.
Причины возникновения заболевания.
К основным причинам относятся:
пол (частота заболевания у женщин в 3 – 4 раза выше)
нарушения в диете (жирные, жареные, богатые на холестерин продукты)
наследственность
алкоголь и курение
Желчные камни состоят из трех компонентов: билирубина, холестерина и кальция. Количество и размеры камней варьируют.
Основные проявления:
Болевой синдром - боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной пищи, иррадиация в правую руку, правую лопатку, подключичную область
Диспепсический синдром - тошнота, рвота
Воспалительный синдром - повышение температуры тела.
Основные осложнения и течение болезни
Попадание камней в желчные протоки в большинстве случаев осложнение желчнокаменной болезни и требует срочного хирургического лечения. Это осложнение может привести к более серьезным осложнениям - развивается воспаление желчных протоков, холангит, нередко гнойный холангит. Воспалительный процесс переходит на соседние органы (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, желудок), развивается механическая желтуха, холангиогенные абсцессы печени, воспаление поджелудочной железы (панкреатит, а иногда и панкреонекроз), что представляет значительную угрозу для жизни пациента.
К основным осложнениям также относятся:
острый холецистит – камни препятствуют оттоку желчи, вызывают воспаление стенки пузыря
водянка желчного пузыря
перфорация желчного пузыря – некроз стенки пузыря с последующим вытеканием его содержимого (желчи и камней) в брюшную полость с развитием перитонита
механическая желтуха - камни попадают в общий желчный проток и закупоривают его просвет, иногда и проток поджелудочной железы
панкреатит - воспаление поджелудочной железы
панкреонекроз
В случаях возникновения осложнений желчно-каменной болезни показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Увеличивается риск для жизни и здоровья пациента, значительно увеличивается время пребывания в стационаре после операции, более тяжелый болевой синдром, вероятность возникновения послеоперационных осложнений выше, большой послеоперационный рубец, инфекционные осложнения. Из этого следует – хирургическое лечение неосложненной ЖКБ должно проводиться вовремя, до развития указанных состояний.
Диагностика
УЗИ гепатопанкреодуоденальной зоны и брюшной полости является основным в диагностике - выявляет наличие камней в пузыре и протоках, изменение стенки, расширение желчных протоков и вирсунгова протока
эзофаго-фибро-гастро-дуоденоскопия
компьютерная томография органов брюшной полости
магнитно-резонансная томография (МРТ) и МРТ-холангио-панкреатография – занимают ведущее место в диагностике заболеваний гепато-панкроеато-дуоденальной зоны, позволяют четко установить локализацию, распространенность заболевания, провести дифференциальную диагностику
эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭРПХГ
лабораторная диагностика - общий и биохимический анализ крови (при механической желтухе уровень билирубина и печеночных ферментов будет повышен).
Лечение этой группы пациентов возможно лишь с помощью хирургического вмешательства. Хирургическое лечение заключается в удаления желчного пузыря и конкрементов из желчных протоков.
Попытки лечить ЖКБ и ее осложнения консервативно (назначение желчегонных препаратов, препаратов для растворения камней, народных методик) неэффективны и экономически не оправданы. Назначение желчегонных препаратов часто приводит к осложнениям - камни закупоривают желчные протоки, вызывая желтуху, панкреатит, панкреонекроз.
Медикаментозные методы показаны в случаях наличия абсолютных противопоказаний к операции.
Хирургическая тактика зависит от наличия или отсутствия конкрементов в желчных протоках, что требует от хирурга тщательной предоперационной диагностики. В случае наличия калькулезного холецистита с холедохолитиазом первым этапом выполняется удаление камешков с протоков. Эта процедура выполняется эндоскопически - через пищевод и желудок вводят тонкий зонд (ендоскоп) и проводят его в двенадцатиперстную кишку. В месте впадения общего желчного протока есть большой сосочек двенадцатиперстной кишки (Фатеров сосок) - проводят рассечение его устья для увеличения диаметра протока, что дает возможность конкрементам выйти самостоятельно с током желчи (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭРПХГ, дополненая рассечением сосочка - папилосфинктеротомией). Большинство конкрементов удаляют во время процедуры специальной корзинкой – литоэкстракция. Эта операция не требует разрезов брюшной полости, выполняется при помощи эндоскопа без наркоза только в условиях специализированных центров - достаточно сложная в техническом плане и при неправильном выполнении могут возникнуть серьезные осложнения. Вторым этапом выполняют удаление желчного пузыря (холецистэктомия).
При наличии в протоках конкрементов больших размеров (3 см и более) - выполняют традиционную открытую операцию. Пациенту удаляют желчный пузырь, рассекают желчный проток для удаления конкрементов, проток ушивают, устанавливают временный дренаж (тонкую трубку) в просвет протока с целью уменьшения давления в желчных протоках и лучшего заживления ушитой стенки.
Лапароскопическая холецистэктомия - удаление желчного пузыря вместе с камнями при помощи лапароскопического оборудования. Вместо большого разреза брюшной полости выполняют 3 – 4 маленьких разреза (до 1 см), через которые в брюшную полость вводят камеру (для передачи изображения на монитор) и специальные инструменты, с помощью которых выполняется операция. Эта методика находиться на первом месте в мире и имеет огромные преимущества по сравнению с традиционными методиками:
длительность операции не больше часа
пациент выписывается на 2-3 день
отсутствие большого послеоперационного рубца
косметический эффект (4 маленьких косметических швов)
отсутствие послеоперационных грыж, инфекционных осложнений
практически полное отсутствие болевого синдрома
минимальная психологическая травма
короткий период реабилитации пациентов
После удаления желчного пузыря человек считается здоровым, а его функцию выполняют желчные протоки. Как правило, никаких функциональных расстройств не возникает.
///**////
|
////////********///////////
Стеноз БДС
Среди причин развития ПХЭС фиброзно-склеротические изменения БДС (стенозирующий папиллит, рубцовый стеноз) составляют 6-25 %. Они характеризуются сужением просвета папиллы и ограничением подвижности сфинктера Одди. Нередко изменения БДС сочетаются с нарушением проходимости панкреатического протока.
Классификация. Рубцовый стеноз БДС подразделяется на первичный (встречается у 10 % больных) и вторичный.
1. Первичный стеноз протекает изолированно без сопутствующих изменений в желчных протоках. Он обусловлен воспалительно-дегенеративными изменениями элементов сосочка, гистологически проявляющимися в виде фиброаденомиоматоза, атрофии мышечного слоя сфинктера Одди с замещением его соединительной тканью. У некоторых больных первичный стеноз имеет врожденный характер (болезнь Дель Вале – Донована).
2. Вторичный стеноз развивается на фоне имеющихся патологических изменений в гепатопанкреатодуоденнальной области вследствие травмирования папиллы конкрементами при холелитиазе, во время интраоперационного удаления конкрементов из желчного пузыря, зондирования или бужирования БДС. Стеноз фатерова сосочка может быть исходом воспалительных изменений в его стенке (острый или хронический папиллит). Нередко он наблюдается при холангите, перихоледохеальном лимфадените, хроническом рецидивирующем панкреатите, постбульбарной язве двенадцатиперстной кишки, её дивертикулах. В ряде случаев рубцовое сужение БДС является исходом длительного рефлекторного спазма.
В зависимости от распространенности стеноз БДС подразделяется на изолированный или протяженный (распространенный). При изолированном стенозе в патологический процесс вовлекается или только слизистая оболочка устья сосочка, или собственный сфинктер холедоха и собственный сфинктер панкреатиче-:кого протока. Протяженная форма стеноза характеризуется поражением всего сфинктера Одди или его большей части. Сформированный стеноз БДС часто приводит к возникновению би-ниопанкреатического или панкреатобилиарного рефлюкса.
Устанавливают три степени стеноза (сужения) БДС.
1.При первой степени сужения диаметр БДС больше 3 мм.
2. При второй степени диаметр 1- 3 мм.
3. Третья степень диаметр меньше 1мм.
Клиническая картина. Патогномоничных клиническихсимптомов стеноз фатерова сосочка не имеет. Как правило, он проявляется болью постоянного или приступообразного характера, локализующейся в правом подреберье, развитием обтурационной желтухи, холангита. Нередко отмечаются признаки рецидивирующего панкреатита, холестатического гепатита, цирроза печени.
Диагностика. В дооперационном периоде стеноз БДС подтверждается данными эндоскопических методов исследования: дуоденоскопии с инструментальной его пальпацией, РХПГ, электромиографии Фатерова сосочка, компьютерной томографии. При инструментальной эндоскопической пальпации нередко отмечаются вое уплотнение ткани БДС, его деформация. Электромиография свидетельствует о нарушении последовательности сокращения мышц БДС. На халангиограммах находят супрастеноское расширение общего желчного протока выше уровня БДС, задержку эвакуации рентгеноконтрастного препарата из желчных протоков в течение 30-40 мин и более. Одновременно с целью дифференциальной диагностики рубцового стеноза и функционального спазма БДС при РХПГ можно провести пробу с нитроглицерином или другими спазмолитиками (но-шпа, папаверин). Функциональный спазм через 1-5 мин после назначения нитроглицерина (0,0005 г, 2-3 мл 1 % пора) или внутримышечного введения спазмолитиков (2 мл) устраняется и контрастное вещество беспрепятственно поступает в ДПК.
Лечение. Эндоскопическая ПСТ. Альтернативный метод - лапаротомия, дуоденотомия, трансдуодеальная ПСТ, наложение ХДА.
//**//////
Стеноз БДС
Среди причин развития ПХЭС фиброзно-склеротические изменения БДС (стенозирующий папиллит, рубцовый стеноз) составляют 6-25 %. Они характеризуются сужением просвета папиллы и ограничением подвижности сфинктера Одди. Нередко изменения БДС сочетаются с нарушением проходимости панкреатического протока.
Классификация. Рубцовый стеноз БДС подразделяется на первичный (встречается у 10 % больных) и вторичный. Первичный стеноз протекает изолированно без сопутствующих изменений в желчных протоках. Он обусловлен воспалительнодегенеративными изменениями элементов сосочка, гистологически проявляющимися в виде фиброаденомиоматоза, атрофии мышечного слоя сфинктера Одди с замещением его соединительной тканью. У некоторых больных первичный стеноз носит врожденный характер. Вторичный стеноз развивается на фоне имеющихся патологических изменений в гепатопанкреатодуоденальной области вследствие травмирования папиллы конкрементами при холелитиазе, во время интраоперационного удаления конкрементов из желчного пузыря, зондирования или бужирования БДС. Стеноз фатерова сосочка может быть исходом воспалительных изменений в его стенке (острый или хронический папиллит). Нередко он наблюдается при холангите, холестазе, перихоледохеальном лимфадените, хроническом рецидивирующем панкреатите, постлуковичной язве двенадцатиперстной кишки, ее дивертикулах. В ряде случаев рубцовое сужение БДС является исходом длительного рефлекторного спазма.
В зависимости от распространенности стеноз БДС подразделяется на изолированный или протяженный (распространенный). При изолированном стенозе в патологический процесс вовлекается или только слизистая оболочка устья сосочка, или собственный сфинктер холедоха и собственный сфинктер панкреатического протока. Протяженная форма стеноза характеризуется поражением всего сфинктера Одди или его большей части. Сформированный стеноз БДС часто приводит к возникновению билиопанкреатического или панкреатобилиарного рефлюкса.
Симптомы стеноза БДС. Патогномоничных клинических симптомов стеноз фатерова сосочка не имеет. Как правило, он проявляется болью постоянного или приступообразного характера, локализующейся в правом подреберье, развитием обтурационной желтухи, холангита. Нередко отмечаются признаки рецидивирующего панкреатита, холестатического гепатита, цирроза печени.
Яндекс.Директ
Панкреатит? Это плохо. Жмите!Панкреатит пройдет. Потрясающий секрет как победить Панкреатит.loak.ruЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом. |
Панкреатит? Это плохо. Жмите!Удивительный секрет, как быстро и легко победить Панкреатит. Читайте на..singlex.ruЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом. |
У Вас панкреатит? Есть решение.Читайте у нас как избавиться от панкреатита. Метод который реально помогаетbad-life.ruЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом. |
|
Диагностика стеноза БДС. В дооперационном периоде стеноз БДС достоверно подтверждается данными эндоскопических методов исследования: дуоденоскопии с инструментальной его пальпацией, ЭРХГ, эндоскопической манометрии, регистрации электрической активности мышечных элементов всех трех порций фатерова сосочка, компьютерной томографии. При инструментальной эндоскопической пальпации нередко отмечаются хрящевое уплотнение ткани БДС, его деформация. Электромиография свидетельствует о нарушении последовательности сокращения мышц БДС. На халангиограммах находят супрастенотическое расширение общего желчного протока выше уровня БДС, задержку эвакуации рентгеноконтрастного препарата из желчных протоков в течение 30-40 мин и более. Одновременно с целью дифференциальной диагностики рубцового стеноза и функционального спазма БДС при эндоскопической манометрии, ЭРХГ проводится проба с нитроглицерином или другими спазмолитиками (но-шпа, папаверин). Функциональный спазм через 1- 5 мин после назначения нитроглицерина (0,0005 г, 2-3 мл 1 % раствора) или внутримышечного введения спазмолитиков (2 мл) устраняется и контрастное вещество беспрепятственно поступает в двенадцатиперстную кишку.
При проведении хирургического вмешательства на желчных путях стеноз БДС устанавливается на основании выполнения интраоперационной холангиографии, манометрии и зондирования холедоха калибровочными зондами. Помимо супрастенотического расширения холедоха, рентгенологическим признаком стеноза является внутрипеченочный или билиопанкреатический рефлюкс, или их сочетание. При зондировании протоков калибровочными зондами устанавливают три степени стеноза (сужения) БДС. При первой степени сужения калибровочный зонд диаметром 3 мм с трудом проходит в двенадцатиперстную кишку. При второй степени зонд диаметром 3 мм не проходит в двенадцатиперстную кишку. Третья степень сужения характеризуется отсутствием проходимости БДС для калибровочного зонда меньшего диаметра.
Лечение стеноза БДС. Стеноз БДС подлежит хирургическому лечению. В качестве вариантов хирургических вмешательств разработаны корригирующие и не корригирующие стеноз операции. К корригирующим операциям относятся эндоскопическая ПСТ, транс дуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика), бужирование БДС. Папиллосфинктеротомия (пластика) является более предпочтительной операцией, так как позволяет одновременно восстановить отток секрета из главного протока поджелудочной железы. Некорригирующие операции включают наложение супра- или трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза. Условием для их выполнения служит увеличение диаметра холедоха более 1,5 см. При значительном расширении гепатикохоледоха производится двойное внутреннее дренирование желчных путей (билиодигестивный анастомоз + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия).
Бужирование БДС из-за частого рецидива заболевания допустимо лишь у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и в сочетании с холедоходуоденостомией.
////////*******///////////
Рубцовые стриктуры желчных протоков
Рубцовые стриктуры желчных протоков возникают, как правило, в результате операционной травмы протока. Рубцовому сужению могут подвергаться и билиодигестивные анастомозы, наложенные по поводу травмы или различных видов непроходимости желчных протоков.
При полной перевязке или пересечении гепатикохоледоха в ближайшие недели после операции развивается рубцовое перерождение дистального отдела протока. Формирование стриктуры протока после его частичной перевязки или ранения обычно занимает период от 2 до 6 мес., облитерация желчеотводящих анастомозов обычно проявляется в течение первого года с момента наложения, реже в течение 1,5-2 лет.
Не замеченная в ходе операции травма протока проявляется либо картиной нарастающей механической желтухи (при перевязке протока), либо возникновением желчного перитонита, а при дренированной брюшной полости — наружного желчного свища или, наконец, комбинацией желтухи и свища.
Сформированные стриктуры желчных протоков и наложенных по их поводу анастомозов проявляются картиной рецидивирующего холангита, перемежающейся, а в дальнейшем постоянно нарастающей желтухи, которая носит все черты механической. При несвоевременном выполнении реконструктивной операции возникают тяжелые осложнения: холангитические абсцессы и билиарный цирроз печени, печеночная и печеночно-почечная недостаточность.
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 357 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
Котировки акций и аналитикаТрейдинг с ВТБ24. Эффективное управление. Надежность и контроль 24 ч.onlinebroker.ru