Хронический панкреатит

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ВВЕДЕНИЕ

Хронический панкреатит (ХП)- является тяжелым прогрессирующим заболева­нием с развитием необратимых изменений в поджелудочной железе (ПЖ), приводя­щих на поздних стадиях к экзо- и эндокринной недостаточности органа.

В последнее время в большинстве работ, посвященных ХП, приводятся данные о росте числа пациентов с этой патологией. Однако, приводимая статистика достаточ­но противоречива. В начале и середине XX века диагноз ХП ставился, в основном, по результатам секционных наблюдений, и, частота его колебалась от 0,18 до 6,7%. В настоящее время значительно улучшилась прижизненная диагностика ХП, хотя и сейчас поставить диагноз ХП в ряде случаев чрезвычайно сложно. Причины этого кроются в многообразии этиологических факторов и патогенетических механизмов, стертости клинической картины заболевания (нередко панкреатит протекает под "маской" гастрита, холецистита, дуоденита, колита и др.), отсутствии специфичных лабораторных тестов, топографоанатомических особенностях органов панкреато-дуоденальной зоны. Неудивительно, что различные авторы приводят противоречи­вые сведения о частоте ХП, что в первую очередь зависит от качества диагностики и уровня оснащенности лечебного учреждения специальной аппаратурой, а также от концентрации больных с заболеваниями ПЖ в специализированных центрах.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ ПЖ - продолговатый орган призматической формы, длиной от 10 до 23 см, ши­риной 3-9 см, толщиной 2-3 см. Вес ПЖ в среднем составляет 70-80 гр„ достигая мак­симума к 25-40 годам, а в послед ствии постепенно снижаясь до 50-60 гр. Форма ПЖ вариабельна. Головка ПЖ располагается в дуге двенадцатиперстной кишки, осо­бенно тесно контактируя с ее нисходящей частью с образованием желобка, в кото­ром лежит общий желчный проток, в 75% полностью окруженный тканью ПЖ. Тело ПЖ спереди обращено к желудку, отделяясь от последнего полостью сальниковой сумки; сзади соприкасается с забрюшинной клетчаткой, верхним полюсом левой почки и надпочечником, огибает позвоночник на уровне 1-2 поясничного позвонка. Нижняя поверхность ПЖ доходит до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и соприкасается с тонкой кишкой. К переднему краю ПЖ прикрепляется корень бры­жейки поперечноободочной кишки. Хвост ПЖ достигает ворот селезенки. К ПЖ

прилежат верхние брыжеечные артерия и вена, верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, нижняя полая и воротная вены, правая почечная вена, селезеночные артерия и вена. В организме может быть добавочная ПЖ, размерами от просяного зерна до куриного яйца (иногда 2-3 железы). Они расположены в подслизистом, субсерозном слоях, между мышечными слоями чаще начальных отде-

лов тощей кишки, реже в стенке желудка, подвздошной кишки, желчном пузыре, слепой кишке, брыжейке тонкой кишки. Обычно добавочные ПЖ имеют все ее ги­стологические элементы, реже представлены только экю- иди эндокринной паренхи­мой.

Главный панкреатический проток (вирсунгиев) проходит в ткани железы, ближе к задней ее поверхности, по всей длине органа. Общая длина его колеблется от 9 до 28 см (в среднем 20 см), диаметр в хвосте ПЖ- 0,5-2,2 мм (в среднем -1,1 мм); в теле -1-4 мм; в головке - 2-8 мм (в среднем - 3,5 мм). Добавочный проток расположен в головке ПЖ, имеет длину 2-6 см (в среднем - 2,6 см), диаметр 1-5 мм (в среднем - 2,1 мм). Оба протока анастомозируют между собой. Различают следующие варианты взаимодействия протоков:

1. Чаще всего добавочный проток впадает в главный в головке ПЖ;

2. Добавочный проток впадает отдельно в двенадцатиперстную кишку (12 п.к.) на 2-3 см выше фатерова соска, образуя малый дуоденальный сосок;

3. Добавочный проток отсутствует;

4. Добавочный проток шире и длиннее главного или же является единствен­ным протоком.

Общий желчный проток имеет длину 7.4-8 см, из них на протяжении 1,3-1,6 см он спаян с ПЖ. По Робсон, возможны 4 типа взаимодействия общего желчного и пан­креатического протоков:

1 тип (55%) Оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу. Сфинктер Одди охватывает дистальную часть обоих протоков и полностью закры­вает их при сокращении.

2 тип (33,6%) Оба протока соединяются вблизи 12 п.к. Общая ампула отсутству­ет, устья протоков сливаются в фатеровом соске.

3 тип (4%) Протоки впадают в 12 п.к. отдельно на расстоянии 3-4 мм

4 тип (7,4%) Оба протока сливаются на большом расстоянии от фатерова соска.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЖ осуществляется ветвями печеночной и верхней бры­жеечной артерий (головка) и селезеночной артерией (тело и хвост).

Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вдоль верх­него края ПЖ, между головкой ПЖ и 12 п.к., сзади головки ПЖ.

Иннервация ПЖ: чревное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное спле­тения.

Лимфатическая система и иннервация ПЖ тесно связана с таковыми 12 п.к., желчного пузыря и желчных ходов.

По данным И.Ф.Крутиковой, ПЖ состоит из 8-12 сегментов, расположенных друг за другом по продольной оси, и имеющих среднюю ширину 1-2 см. Число сег­ментов зависит от вариантов строения секреторного дерева. В головке железы сег­менты уплощены в переднезаднем направлении, имеют форму плоских неправиль­ных многогранников. В теле и хвосте они пирамидальные, неправильно округлые иди трехгранные. На поверхности сегменты отделены друг от друга межсегментар-ными бороздками, которые продолжаются в глубину в виде межсегментарных про­межутков, содержащих к-рупные сосуды и нервы.

Каждый сегмент состоит из 2-4 долек первого порядка, имеющих вид пирамиды на ножке, ориентированной в сторону главного панкреатического протока. Доль­ки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. Всего имеется 6-8 порядков долек, из которых 3 последних (претерминальные. терминальные и секре­торные дольки) имеют наиболее постоянные форму, размеры и архитектонику. Са­мые мелкие дольки - секреторные вместе с инкреторными островками образуют тер­минальную дольку, которые объединяются протоком 5-6 порядка в претерминаль-ную дольку размерами 2х2 мм, которую можно считать структурно-функциональной единицей ПЖ. Концевые секреторные отделы представлены аци-нусами, имеющими вид небольших пузырьков или трубочек диаметром 100-150 мкм, отделенных друг от друга нежными прослойками рыхлой волокнистой соеди­нительной ткани с густой сетью капилляров. Ацинус состоит из 6-8 клеток, распо­ложенных в 1 сдой. Ядро в клетках расположено приблизительно посередине, в апикальной части содержится секрет, имеющий зернистый вид.

Эндокринная часть представлена островками Лангерганса, размерами 75-500 мкм, общим количеством 208000- 1760000 (в среднем 500000) и массой 2,4- 4,5 гр.(1-3% общего объема ПЖ). Островки разбросаны по всей железе, но больше их в хвос­товой части. Клетки в них расположены или извитыми рядами, или в виде колонн, между которыми идут кровеносные капилляры. Часть эндокринных клеток входит в состав эпителия протоков. Кроме того имеются ациноостровковыс клетки, соче-

тающие черты эюо- и эндокринных клеток. Клеточный состав островков представ­лен А, В, Д и некоторыми другими типами клеток. А-клетки (10-30%) выделяют глюкагон и расположены по периферии островка. В-клетки вырабатывают инсулин и находятся в центре, составляя 60-80% клеточной популяции островков. Д-клетки немногочисленны; считается, что они вырабатывают соматостатин- гипоталамиче-ский гормон-регулирующий фактор, который угнетает секрецию гормона роста.

После 40-50 лет в ПЖ появляются признаки возрастной инволюции. Экзокрин-ная паренхима атрофируется, она распадается на отдельные фрагменты, что сопро­вождается полным разрушением некоторых долек и сегментов. Нарастают склероз и кодлагенизация стромы, отмечается гиперэластоз по ходу кровеносных сосудов и протоков, внутриорганный липоматоз. Выраженность этих процессов бывает столь значительной, что удельный вес соединительной и жировой ткани может до­стигать 50-70 % и даже 96 % массы железы. Протоки деформируются, местами подвергаются облитерации. В протоковом эпителии появляются слизьпродуцирую-щие клетки и очаги плоококлеточной метаплазии. Вирсунгиев проток может приоб­ретать извитую форму. Островковый аппарат подвергается гиперплазии как за счет увеличения количества мелких островков, так и за счет появления гигантских ост­ровков с гипертрофированными клетками. Меняется и топография островков: в 50-51г. они расположены только внутри долек, с 52 лет - 2-4% расположены в междоль-ковой соединительной ткани, с 56 дет их количество в междольковой соединитель­ной и жировой ткани резко увеличивается. С возрастом увеличивается и количество А-клеток, соотношение А:В достигает 1:3. Наблюдаются инволютивный варикоз и диффузное расширение кровеносных сосудов, редукция лимфатического русла, фрагментарное выключение микроциркуляторного русла.

ЭТИОЛОГИЯ ХП

Ряд авторов в своих дефинициях ХП пользуется термином "полиэтиологическое заболевание". Не вдаваясь с ними в дискуссию о правомочности использования данного эпитета, все же нельзя не согласиться с многофакторностью генеза ХП.

Пальму первенства здесь делят алкоголь (по данным английиских и американ­ских авторов на него приходится 60-90% [Бэнкс П„ 1991] всех случаев ХП) и забо­левания желчного пузыря и желчевыводящих путей (23-92,4% Кузин М.И. и др., 1985).

1. Алкоголь, раздражая слизистую оболочку 12 п.к„ не только усиливает про­дукцию секретина, панкреозимина, гистамина, гастрина, а, следовательно, и внеш­нюю секрецию ПЖ, но и вызывает рефлекторныйпазмсфинктераодди,приводя-щий к внутрипротоковой гипертензии. Длительное употребление алкоголя сопро­вождается дуоденитом с нарастающей атонией сфинктера, что приводит к дуодено-панкреатическому и билиарнопанкреатичсскому рефлюксу, особенно во время рво­ты. Имеет значение и белково-витаминная недостаточность свойственная хрони­ческому алкоголизму. Некоторые авторы полагают, что алкоголь может оказывать и прямое токсическое воздействие на паренхиму ПЖ. Кроме того, имеются данные, что хроническая алкогольная интоксикация изменяет состав панкреатического сока за счет увеличения количества белка, лактоферрина и снижения бикарбонатов и ин­гибиторов протсаз, что способствует образованию конкрементов.

2. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, при доминировании желчнокаменной болезни, включая и состояние после холецистэктомии. Сопровож­дающий эти заболевания воспалительно-склеротический процесс в дистадьных отде­лах желчевыводящих путей приводит к стенозу, либо недостаточности сфинктера Одди. Спазм или стеноз сфинктера приводят к гипертензии в протоковой системе ПЖ и, как следствие, выходу компонентов панкреатического сока в паренхиму с раз­витием в ней воспалительных и склеротических изменений. Рефлюкс желчи при этом нс имеет решающего значения, так как ХП развивается и при раздельном впадении холедоха и вирсунгиева протока в 12 п.к. Слизистая оболочка панкреатических протоков в норме резистентна к действию желчи, и только при длительной инкуба­ции желчи в смеси с панкреатическим секретом или культурой бактерий желчь при­обретает повреждающее действие на ПЖ. В случае недостаточности большого дуо­денального соска происходит рефлюкс кишечного содержимого в протоки ПЖ с активацией протеолитических ферментов, что в сочетании с гипертензией и оказы­вает повреждающее воздействие на паренхиму органа.

3. Травма ПЖ, в том числе интраоперационная, В развитии послеоперационного панкреатита имеет значение не только прямое воздействие на ткань железы и ее про­токи, но и деваскуляризация ПЖ,

4. Заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно 12 п.к.: отек в области Фатерова соска, затрудняющий отток панкреатического секрета, дуоденостаз, со­провождающийся дуоденопанкреатическим рефдюксом; дивертикулы 12 п.к., кото­рые могут приводить либо к сдавлению протоков с последующей гипертензией, ли­бо, в случае открытия протока в дивертикул- к дуоденопанкреатическому рефлюксу. Дуоденит не только поддерживает воспаление Фатерова соска, но и вызывает секре­торную дисфункцию ПЖ вследствие нарушения продукции полипептидных гормо­нов ЖКТ. Пенетрация язвы 12 п.к. или желудка в ПЖ чаще приводит к очаговомувоспалительному процессу, а в ряде случаев - к типичному хроническому рецидиви-рующему панкреатиту.

5. Одностороннее питание углеводной и жирной пищей при нсдо татке белков ведет к резкой стимуляции внешней секреции с последующим срывом регенератор­ных процессов в ПЖ. Особенно большое значение имеет прием алкоголя с жирной пищей.6. Эндокринопатии и нарушения обмена веществ:

- гиперпаратиреоз, который ведет к гиперкальцисмии и кальцификации ПЖ /кальций способствует переходу трипсиногена в трипсин в протоках ПЖ/;- гиперлипидемия, которая ведет к жировой инфильтрации клеток ПЖ, по­вреждению сосудистой стенки, образованию тромбов, микроэмболии сосудов;- тиреотоксикоз.7. Сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, узел-новый периартериит, геморрагический васкулит, атеросклероз сосудов ПЖ, тром­бозы, эмболии и др.). Имеет значение не только ишемия ПЖ, но и повышение про­ницаемости се сосудов.

8. Аллергические факторы. В крови ряда больных обнаруживаются антитела к ПЖ; в некоторых случаях отмечается выраженная эозинофилия (до 30-40% и более). В литературе описаны случаи появления болевых кризов при употреблении клубни­ки, и развития ХП на фоне бронхиальной астмы.

9. Наследственные факторы. Так известно, что у детей, родители которых стра­дают ХП, повышена вероятность его развития по аутосомно-доминантному ти­пу. Подчеркивается более частая встречаемость ХП у лиц с 0(1) группой крови. В некоторых случаях это бывает причиной так называемых ювенильных панкреати­тов.10. Пороки развития паюсреобилиодуоденапьной зоны: кольцевидная ПЖ, со­провождающаяся дуоденостазом; добавочная ПЖ с различными вариантами хода протоков, не обеспечивающими отток секрета; энтерогенные кисты ПЖ; полипоз 12 плс.

11. Лекарственные препараты: стероидные гормоны, эстрогены, сульфанила-миды, метилдофа, тетрациклин, сульфасалазин, метронидазол, ряд нестероидных противовоспалительных средств, иммунодепрессанты, антикоагудянты, ингибиторы холинэстеразы и другие.

12. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гемохроматоэ и ряд других заболеваний, сопровождающихся склеротическими изменениями в ПЖ без клини-

ческой манифестации, что можно рассматривать как неспецифичсскую тканевую ре­акцию на токсические или циркуляторные воздействия. В эту же группу, вероятно, следует отнести фиброз ПЖ при циррозах печени,

13. Инфекционные и паразитарные болезни: эпидемический паротит, вирусный гепатит, инфекционный мононуклсоз, брюшной тиф, туберкулез, сифилис, кишечные инфекции, амебиаз и т.д., сопровождающиеся межуточным воспалением ПЖ с после­дующим ее склерозом.

14. Острый панкреатит переходит в ХП по данным разных авторов в 4-10% (и даже до 72%) случаев. Так, при обследовании больных с осложненными и тяжелыми формами ХП Р.М.Евтихов и соавт. (1999) только у 2 из 263 больных не выявили в анамнезе ОП или напоминающих его состояний. Хотя, существует мнение, что ХП возникает вне связи с острым.

15. Идиопатический ХП (от 20 до 24% по разным данным).

КЛАССИФИКАЦИЯ ХП

Общепринятая классификации ХП отсутствует. Существует около 50 классифи­каций, многие из которых весьма противоречивы из-за стремления объединить в одну систему все имеющиеся критерии. Учитывая возможность прижизненной диаг­ностики ХП слецуст отдать предпочтение признакам, влияющим на дальнейшую тактику лечения (причина, состояние протоков, наличие осложнений и т.д.), однако, обилие этих факторов, отсутствие абсолютной зависимости между ними, разнообра­зие видов оперативных вмешательств, направленных на устранение различных на­рушений и их сочетаний, делают эту задачу весьма сложной. Наиболее отли­чающиеся подходы к проблеме отражают следующие классификации:

1. По преимущественной локализации процесса (МаНеН-Оиу, 1958)

- левосторонний

- правосторонний

- парамедианный

- диффузный

2. По клиническому течению (АА-Шелагуров, 1967) 1. Хронический рсцидивирующий а. в стадии обострения

6. в стадии ремиссии

2. ХП с постоянными болями

3. Псевдоопухолевый ХП

4. Латентная форма

5. Склерозирующая форма (панкреосклероз)

3. По морфологии (2 международный симпозиум по проблеме панкреатита, Мар­сель, 1984)

- ХП с диффузным и сегментарным фиброзом

- ХП с фокальными некрозами или без

- ХП с хальцифихацией или без

- Хронический обструктивный панкреатит

4. По происхождению (10 Международная конференция панкреатологов в Ниц­це, 1988)

1. Первичный ХП

2. Обструктивный ХП

5. По хирургической тактике (Даценко Б.М., 1997)

1. Паренхиматозный

2. Протоковый

3. Папилло-Удуодено/ панкреатит

4. Головки ПЖ - холецистогенный и протоковый

5. Панкреоцирроз

6. Марседьсзсо-Римская классификация 1988 г.

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит

2. Хронический обструктивный панкреатит

3. Хронический фиброзно-индуративный панкреатит

4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ

7. Кдинико-морфологическая классификация (УЛп1е, Мига1, 1967, 5аг1е5, 1976, ВадЬ, 1979)

1. Хронический рецидивирующий панкреатит

2. Хронический склерозирующий панкреатит.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ ХП

Хронический панкреатит характеризуется некрозом ацинарных клеток подже­лудочной железы в результате их самопереваривания с возникновением воспали-

тельной реакции, разрастанием на месте погибшей паренхимы соединительной тка­ни, а при прогрессировании процесса с развитием склероза органа.

По мнению Н.К.Пермякова и А.Е.Подольского (1973), течение хронического панкреатита складывается из рецидивов очагового панкреонекроза, в основе кото­рого лежат метаболические нарушения в ацинарных клетках ПЖ. Авторы показали, что на фоне полноценной белковой диеты отмечается нормальная асинхронная деятельность клеток ацинусов, тогда как одностороннее питание жирной и углевод­ной пищей приводит к длительной синхронизации функции эюокринного аппарата. При этом все ацинусы начинают работать в одинаковом ритме, что приводит к на­пряжению внутриклеточных регенераторных процессов, их срыву, повреждению мембранных структур, дискомплексации ацинусов и развитию картины острого очагового панкреатита. Авторы считают, что описанные изменения являются необ­ходимым предварительным фоновым процессом при панкреатите любого проис­хождения.

Многие авторы предлагают выделять две основные формы хронического пан­креатита: рецидивирующий и скдерозирующий, различающиеся не только по симп­томатике и клиническому течению, но и морфологически. Хронический панкреатит, по данным 0.!5е1ГеП, 1966, О.НаГегкатрГ, 1966, КЛиЬпег, 1978, связан с поражения­ми желчных путей и двенадцатиперстной кишки, чаще встречается у женщин, харак­теризуется чередованием неизмененных участков железы с зонами некроза различной давности, фиброзом, воспалительными инфильтратами, регенерацией протоков. Хронический скдерозирующий панкреатит / автономный иди первичный/ чаще встре­чается у мужчин и редко сочетается с поражением желчных путей, не сопровождает­ся самоперевариванием ткани железы и характеризуется значительным интер-стициальным фиброзом с атрофией паренхимы. Протоки ПЖ при этом расширены, сглыбками сгущенного секрета, дающими начало образованию камней, встречают­ся регенераты островков. Как указывает О.НаГег&атрГ, эти формы панкреатита мо­гут комбинироваться и переходить одна в другую.

Термин "хронический панкреатит", подчеркивает Р.Вап1к, 1979, отражает стой­кость морфологических изменений ПЖ после устранения этиологического фактора заболевания. Автор сообщает, что в США наиболее частой причиной ХП является алкоголизм, на его ведущую роль в развитии ХП у 66-80% больных указывают КАттал, 1977, Г.ОаИ и СЬ.ОегЬЬаП, 1979.

По данным разных авторов.наиболее тяжелые и обширные изменения ПЖ на­блюдаются именно при панкреатите алкогольной этиологии. Выявляемые при этом

морфологические изменения ПЖ неспецифичны, они отмечаются и при панкреатите другой этиологии.

По мнению Д.С.Саркисова и Т.В.Саввиной, 1995, выделение хронического скле-розирующего панкреатита в качестве самостоятельной формы заболевания нецеле­сообразно. В случаях, когда устанавливают подобный диагноз, обычно отмечается более длительное течение заболевания, при этом некрозу подвергаются очень мелкие участки паренхимы, а возникающие морфологические изменения ПЖ в течение до­вольно длительного времени не сопровождаются клиническими проявлениями, и лишь в поздней стадии заболевания выявляется экзокринная или эндокринная пал-креатическая недостаточность, либо желтуха.

В целом, разделение ХП на отдельные четко очерченные морфологические фор­мы нельзя признать достаточно обоснованным. При изучении больших фрагментов оперативно удаленной ПЖ в разных участках ее может быть выявлена различная морфологическая картина: тогда как в одних участках железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, в других - воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протоками и замурованными панкреатическими островками. По мере прогрессиро-вания заболевания увеличивается выраженность склеротических изменений, следо­вательно, склероз железы является финалом течения ХП любой этиологии. Поэто­му правильнее говорить не о морфологических формах ХП, а о фазности его тече­ния, выделяя на основании морфологического исследования фазу обострения и фазу ремиссии заболевания.

В начальном периоде развития ХП патологический процесс может носить огра­ниченный характер и не распространяться на всю железу. Р.МаНег-.Гиу, 1960, выделя­ет левосторонний ХП с поражением дистальной части ПЖ, правосторонний с лока­лизацией патологического процесса в головке органа, парам едианный, занимающий среднюю часть железы, и, наконец, диффузный с поражением всех ее отделов. Макро­скопически железа при ХП чаще увеличена в размерах, фиброзная капсула склерози-рована, местами под капсулой можно видеть старые фокусы жировых некрозов яр­ко-желтого цвета. На разрезе паренхима с обильными разрастаниями фиброзной ткани светло-серого цвета, подчеркнутым дольчатым рисунком.

При вскрытии главного панкреатического протока, а также протоков первого порядка обращают на себя внимание неравномерное сужение и расширение их про­светов в зоне основного патологического процесса. Ь.Ье^ег, 1961, различает сле­дующие разновидности расширения протоков: глобальная их дилатация, эктазия в

области головки, биполярная, корпорокаудальная эктазия, псевдокистозные измене­ния протоковой системы. Поверхность железы может быть неровной за счет наличия в толще органа или в подкапсульных отделах пссвдокист, характер содержимого которых зависит от давности их существования. Так, содержимое более свежих кист представлено некротизированной тканью железы с примесью крови, богато протео-дитическими ферментами, эпителиальная выстилка псевдокист отсутствует. При нагноении содержимое кист мутное, серовато-зеленого цвета, иногда зловонное. Могут быть обнаружены и мелкие ретенционные кисты протоков, выполненные про­зрачным содержимым, образующиеся ди стальное места сужения протоков. В ряде случаев отмечается также развитие пристеночного или обтурирующего тромбоза селезеночных артерии и вены.

При патогистологическом исследовании ПЖ экзокрннная паренхима представ­лена дольками неодинаковой величины, имеется много сформированных ложных долек за счет диффузного разрастания соединительной ткани между предсу-ществующими дольками и в их толще. В толще долек неравномерно располагаются некрозы ацинусов и их групп с сегментоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, а также организующиеся фокусы некроза паренхимы, представленные разрастаниями нежноволокнистой соединительной ткани. Просветы некоторых ацинусов содержат клеточный детрит, местами с примесью сегментоядерных лейкоцитов. На фоне нор­мальных долек с неизмененными ацинусами, клетки которых богаты зимогеном, от­четливо видны дольки и их фрагменты, где клетки ацинусов дискомпдексированы, лишены зимогена, цитоплазма таких клеток вакуодизирована, богата липидами, в некоторых клетках гранулы зимогена располагаются в базальных отделах, а не в апикальных, как в норме.

Строма железы представлена разрастаниями широких пластов соединительной ткани различной степени зрелости, местами молодой, отечной, расположенной в зо­нах некроза паренхимы, местами грубоволокнистой, инфильтрированной лимфоци­тами, гистиоцитами, плазмоцитами и сегмснтоядерными лейкоцитами. Воспалитель­ная инфильтрация распространяется и в глубь долек. Имеются отложения гемосиде-рина, свидетельствующие о бывших кровоизлияниях. Венозные сосуды расширены, полнокровны. Протоки всех калибров эктазированы в разной степени, содержат жид­кий эозинофильный или гноевидный секрет. Стенки протоков с явлениями острого или хронического воспаления, очаговыми разрастаниями грануляционной ткани, эпителий уплощен, на отдельных участках изъязвлен. Отмечалось исчезновение микроворсинок в апикальных отделах протокового эпителия, десквамация послед-

него в просвет протоков, а также гиперплазия с появлением многослойных структур. Наряду с этим отмечалась перестройка протокового эпителия за счет появления очень высоких клеток цилиндрического эпителия с выраженной продукцией глико-заминогликанов. К.Клсп1ег, 1981, при электронной микроскопии ацинарных клеток при экспериментальном панкреатите обнаружил, что при деструкции базальных мем­бран в ацинусах происходит тотальная или субтотальная гибель отдельных клеток, а при сохранении базальных мембран ацинарных клеток-метаплазия ацинарного эпи­телия, который по своему морфологическому состоянию становится промежуточ­ным между ацинарной клеткой и протоковым эпителием. При этом получаются так называемые ацинодуктулярные структуры, которые при световой микроскопии имеют вид первичных выводных протоков.

Нервные стволы, проходящие в межуточной соединительной ткани, гипертро­фируются, около них можно видеть воспалительные инфильтраты, нервные узлы дистрофически изменены, количество нервных клеток в них уменьшается. По мне­нию Р.Ма11е1-Оиу, эти изменения интрамурадьной нервной системы могут объяс­нить постоянный характер болей.

По прошествии нескольких лет от момента появления клинических проявлений ХП ПЖ может быть как резко увеличенной, так и уменьшенной в размерах, обыч­но плотной, с выраженным склерозом капсулы и спаечным процессом по поверх­ности. Паренхима железы режется с трудом, в части случаев имеются отложения из­вести как в просвете протоков в виде камней с зернистой поверхностью беловато-желтого цвета, так и в виде скоплений, свободно лежащих среди разрастании фиб­розной ткани в местах бывшего некроза паренхимы. Количество экзокринной парен­химы резко уменьшено, иногда она почти полностью отсутствует. Отмечается выра­женная перестройка сосудов, как артериальных, так и венозных, в виде псрекадиб-ровки их просвета за счет разрастания и склероза внутренней оболочки.

Еще большей перестройке подвергается протоковая система ПЖ. Пальцевидные и клапанные выбухания фиброзной ткани стенок протоков почти полностью пере­крывают их просвет, что приводит к нарушению оттока секрета. Повышенная де-сквамация протокового эпителия приводит к увеличению содержания незимогенного белка, его коагуляции и способствует образованию микролитов. Образованию конкрементов могут способствовать также усиленный при панкреатите синтез бел­ков, повышенная диффузия кальция из плазмы крови в просвет протоков, увеличе­ние вязкости панкреатического сока, резко выраженная гиперплазия протокового эпителия.

По мере прогрессировадия панкреатита в большем числе протоков, чем в начале заболевания, отмечаются явления дисплазии эпителия в виде появления высоких ци­линдрических слизьпродуцирующих клеток, местами с формированием папилляр-ных структур, местами - аденоматозных разрастании. На отдельных участках на­блюдается очаговая пролиферация эпителиальных клеток протоков с формировани­ем структур, напоминающих многослойный эпителий, клетки, расположенные в верх­них слоях этих пролифераций, имеют цилиндрическую форму и сохраняют способ­ность к слизеобразованию.

Если в начале заболевания отмечается выраженное новообразование островков как из пролиферирующих мелких протоков, так и путем ацинарно-островковой трансформации, то с течением времени количество островков в большинстве случаев уменьшается, что проявляется клиникой эндокринной недостаточности, но размеры клеток сохранившихся островков и их ядер при этом увеличиваются, что следует расценивать как проявление компенсаторной гипертрофии.

Как видно из приведенного обзора, на поздних стадиях развития ХП отдиффе-ренцировать хронический склерозирующий панкреатит от рецидивирующего крайне сложно. Здесь определенную помощь может оказать анамнез (употребление алко­голя и/или проявления алкогольной 6одезни).Кроме того, Всемирной гастроэнтеро-логической организацией (ОМОЕ, 1994) предложены следующие дифференциальные клинико-морфологичесасие критерии: для хронического склерозирующего панкреа­тита характерны камни в паренхиме и протоках ПЖ, а также дилатация последних (при исключении тропического кадьцифицирующего панкреатита), при рецидиви-рующем ХП конкременты отсутствуют.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ ХП

1. Механическая желтуха.

2. Панкреатические свищи. Наружный панкреатический свищ ведет к истоще­нию больного, а также к мацерации кожи вокруг свищевого хода. Внутренний свищ может открываться в полый орган или полость. Чаще всего они проникают в желу­док, реже в 12 п зя. или поперечноободочную, холедох. Образование свища в сво­бодной брюшной полости приводит к асциту или асцит-перитониту, в плевральной полости-к плевриту.

3. Псевдокисты.

4. Интрапанкреатический абсцесс.

5. Протоковый кадькулез (вирсунгодитиаз).

6. Кальциноз паренхимы.

7. Сегментарная портальная гипертензия, которая проявляется спленомегалией, асцитом, варикозным расширением подслизистых вен пищевода и кардии желудка с возможным кровотечением из них.

8. Сдавленис органов желудочно-кишечного тракта, чаще с развитием органи­ческого дуоденостаза (нарушение проходимости возможно и за счет вовлечения по­следних в воспалительный процесс).

9. Сахарный диабет (в 15-80% случаях ХП по разным данным).

10. Распространение воспаления на соседние органы, в частности 12 п.к., регио-нарные лимфатические узлы с образованием абсцессов. Н.Гепатоз.

12. Экссудативный плеврит.

13. Геморрагические осложнения: кровотечения в полость панкреатических про­токов и кист, в просвет ЖКТ, в серозные полости, наружу - через свищевой ход.

14. Болевой синдром, не купируемый терапевтическими средствами. Морфоло­гически он проявляется гипертрофией нервных стволов в межуточной ткани ПЖ, дистрофическими изменениями нервных узлов с уменьшением количества нервных клеток.

15. Малигнизация.Так,рак ПЖ является в настоящее время пятой по частоте причиной смерти онкологических больных (Брехов Е.И., 2000). При этом данные о диспластических процессах крайне скудны. Так, Ваг1по1отсу и соавт., 1958 г. сооб­щили о 2 больных с убедительно доказанным хроническим рецидивирующим пан­креатитом, у которых через 14 и 21 год после начала заболевания развился рак ПЖ. \Уупс1ег и соавт., 1973, в своем исследовании по раку ПЖ сообщили о возможном сочетании заболевания с предшествующим панкреатитом у мужчин. 18пп и соавт., 1973 сравнили данные больных ХП с больными раком ПЖ и обнаружили очевидное сходство в данных о профессии, курении, характере питания. Основным отличием являлся более высокий уровень употребления алкоголя больными ХП, хотя боль­ные обеих групп употребляли алкоголь в больших количествах нежели в аналогич­ной популяции. Все эти сообщения не дают ответа на вопрос - может ли такой рас­пространенный этиологический фактор как алкоголь прямо повышать риск разви­тия этих заболеваний или же хронический фиброз, обусловленный ХП повышает риск развития рака.

8оттегз и соавт. 1954, используя данные вскрытии, доказали причинно-следственную связь гиперплазии эпителия панкреатических протоков с раком ПЖ.

^упйег и соавт., 1973, обнаружили, что большинству женщин, страдающих ра­ком ПЖ, ранее была произведена холецистэктомия.

Каппойу и Ку1е, 1969, изучили 265 верифицированных случаев рака ПЖ. У 51 больного заболевание было расценено как сахарный диабет, хотя лишь в 6 случаях диагноз ставился более чем за 2 года до выявления рака. Статистические данные других исследователей также подтверждают мнение о том, что сахарный диабет повышает риск развития ража ПЖ.

Таким образом, ХП является достаточно распространенным, но трудно диагно­стируемым заболеванием, для которого до настоящего времени не существует еди­ного определения и классификации; спорными остаются вопросы пато- и морфогене-за. Недостаточно изучены диспластические и инволютивные изменения поджелу­дочной железы.

Все это послужило поводом для проведения углубленного клинико-анатомичеекого анализа секционного материала патологоанатомических отделений 1 и 2 городских больниц г. Иванова.За 1995-1999 годы было выполнено 1065 вскры­тии лиц, умерших в отделениях от различных заболеваний. При этом ХП диагности­рован у 101 из них, что составляет 9,5%.

По нашим данным частота выявления больных с ХП за последне пятилетие остается достаточно стабильной (табл.1).

Таблица 1. Частота выявления ХП по данным аутопсий.

Период наблюдения	Общее число исследований	Выявлено случаев ХП
Абс.	%
			10,5
			8,7
			9,0
			8,7
			11,4
Всего:			9,5

ХП преобладает среди мужчин трудоспособного возраста, а у большинства женщин это заболевание выявляется после 50 лет (табл.2).

Таблица 2. Характеристика секционного материала по возрасту и полу.

Пол	до 40	40-49	50-59	60-69	70-79	80 и старше	Всего
Мужчины
Женщины

В качестве доказательства тезиса о трудности прижизненной диагностики ХП следует сказать, что по нашим данным этот клинический диагноз не был подтверж­ден на аутопсии в 27 случаях, а у 34 больных эта патология не была верифицирована в стационаре.

В работе мы использовали клинико-морфологическую классификацию, выде­ляющую хронический рецидивирующий и хронический склерозирующий панкреатит. Данная классификация достаточно тесно пересекается с последней, принятой на 10-й Международной конференции панкреатологов в Ницце, в 1988 году, предусматри­вающей первичный (он же склерозирующий) и обструктивный (рецидивирующий, вторичный) панкреатит. Преимущество данных классификаций мы видим в том, что они выделяют формы, различающиеся не только по морфологии, но и по симптома­тике, клиническому течению, тактике лечения и удовлетворяют как клиницистов, так и патологов.

В наших наблюдениях из 101 случая морфологически верифицированного ХП -52 из них пришлось на первичный ХП, 35- на обструктивный (на ранних стадиях морфология ХП достаточно характерна, что позволяет проводить их дифференци­альную диагностику). В 14 случаях судить о классификационной принадлежности ХП по морфологической картине не представлялось возможным. Изучение меди­цинской документации (историй болезней и амбулаторных карт) умерших с под­твержденным ХП позволило установить, что 16 из них перенесли в разное время эпизоды острого панкреатита, потребовавшие госпитализации пациентов в хирур­гическое отделение. Следует отметить, что при патогистологическом изучении мы обращали внимание на наличие постнекротических псевдокист в ПЖ, считая их признаком перенесенного ОП. В таблице.№ 3 отражены эпизоды ОП во всех на­блюдениях XII.

Таблица 3.

Форма ХП	Перенесенный ОП	Всего эпизодов ОП
по медицинской документации	по данным гистологического изучения
Первичный (52)
Обструктивный (35)
Не установлена (14)			б

Таким образом, полученные данные позволяют предполагать наличие тесной причинно-следственной связи между ОП и обструктивным ХП, тогда как в боль­шинстве случаев мы не отмечали трансформации ОП в первичный ХП.

Изучение медицинской документации (историй болезни и амбулаторных карт) умерших с морфологически подтвержденным диагнозом ХП позволило установить, что 36 из них страдали вторичным сахарным диабетом (СД). При этом в боль­шинстве наблюдений выраженные воспалительно-склеротические изменения ткани ПЖ отмечались в теле и хвостовой части (32 наблюдения), хотя в 4 случаях пре­имущественные поражения определялись в области головки. У этих лиц первичный ХП диагностирован в 29 случаях, обструктивный - в 7 случаях. Из особенностей морфологической картины ХП при наличии СД можно отметить резкое уменьшение количества островков Лангерганса, большинство из них замуровано в зрелой соеди­нительной ткани. В подавляющем большинстве случаев наблюдалась гиалинизация островков. В сохранившихся островках наблюдалась гипертрофия В-клеток и их ядер.

Таким образом, сахарный диабет является частым осложнением ХП, что соста­вило по нашим данным 35,6%. В большинстве случаев СД развивается при первичном ХП.

АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ больных 1 и 2 городских больниц с морфологически подтвержденным диагнозом ХП показал, что в патолого-анатомическом диагнозе он в подавляющем большинстве случаев занимает место в рубрике "сопутствующие заболевания" (87 случаев). При этом в основном клини­ческом диагнозе ХП зачастую отсутствовал (34 случая), что связано с кратковре­менностью пребывания больного в стационаре, тяжестью состояния и отсутствием манифестированного клинического течения, когда ХП находился в стадии ремиссии.

В ряде случаев ХП занял место в структуре комбинированного основного забо­левания (12 случаев) в качестве второй нозологической формы. При этом ХП нашлось место во всех известных конструкциях полипатий: фоновое, сочетанное и конкурирующее заболевания. Так, в фоновое заболевание ХП был выставлен в тех случаях, когда он был осложнен сахарным диабетом с характерной для него макро- и микроангиопатией, а в качестве основного заболевания фигурировала та или иная форма острой ишемической болезни сердца (чаще инфаркт миокарда).

В сочетанное основное заболевание ХП был отнесен при обострении процесса, сопровождавшегося гнойными воспалительными изменениями поджелудочной желе­зы (каналикулярный и фдегмонозный панкреатит) при наличии у больного клини­ческой картины (лихорадка, интоксикация) и лабораторных показателей

(лейкоцитоз, нейтрофилез, патологические формы лейкоцитов, ускорение СОЭ) воспалительного процесса при сочетании его либо с хроническим неспецифическим заболеванием легких с формированием "легочного" сердца, либо с хронической ИБС, приведших к срыву компенсаторных возможностей организма.

Конкурирующим основным заболеванием ХП был признан в случаях обостре­ния, осложнившегося массивными некрозами поджелудочной железы, забрюшиниой клетчатки, брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишок с нагноением последних, иногда с явлениями отграниченного перитонита при конкуренции его с рецидиви-рующим инфарктом миокарда, острой двусторонней деструктивной полисегментар-ной пневмонией.

В качестве основного заболевания ХП был выставлен в 2 случаях: у больных 50 и 60 лет, страдавших хроническим склерозирующим панкреатитом, осложнившимся множественными некрозами поджелудочной железы с нагноением их и формировани­ем абсцессов, флегмоной забрюшинной клетчатки, отграниченным перитонитом.

В Международной классификации болезней и причин смерти 10 пересмотра признается самостоятельность ХП по отношению к острому панкреатиту. Так ХП попал в трехзначную рубрику К 86 - другие болезни ПЖ, Из б кодов этой рубрики лишь 2 посвящены ХП: К 86,0 - XII алкогольной этиологии, К 86.1 - другие хрониче­ские панкреатиты (инфекционный, рецидивируюший, "годовчатый"), К 86.2 - киста ПЖ, К 86.3 • ложная киста ПЖ, К 86.8 - другие уточненные болезни ПЖ, К 86.9 • бо­лезнь ПЖ неуточненная.

Несмотря на обилие дефиниций ХП, мы не устояли перед искушением и предла­гаем свое определение: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ - необратимое прогрес­сирующее заболевание, в основе которого - альтеративно-воспалительный процесс в паренхиме ПЖ, сопровождающийся ее облигатными склерозом, атрофией, неред­ко изменениями протоковой системы и кальцификацией, детерминирующими раз­личную степень экю- и эндокринной недостаточности.

ПРИЖИЗНЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЖ

Оперативные вмешательства на ПЖ относятся к наиболее трудным и относи­тельно редким хирургическим операциям на органах брюшной полости и забрю-шинного пространства, активно внедряющимся в практику Ивановской областной и городских больниц в последние три года. Анатомические и структурно-функциональные особенности ПЖ определяют реальную опасность развития тяже-

лых послеоперационных осложнении в виде послеоперационного панкреатита, пери­тонита, панкреатических свищей, кист. Наиболее частыми показаниями к резекции ПЖ являются:

1) злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта (желудка, кишечни­ка) с прорастанием в ПЖ;

2) злокачественные опухоли ПЖ;

3) хронический панкреатит с учетом его этиологии и патогенеза (калькулезный панкреатит с расположением камней в дистальном отделе панкреатического прото­ка, хронический рецидивирующий панкреатит с выраженным болевым синдромом, панкреонекроз тела и хвостовой части железы, кистозные образования - истинные и ложные);

4) аденомы ПЖ.

Патоморфологическое исследование оперативно удаленного материала прово­дится произвольно по общепринятым схемам, не отражающим специфики поражения ПЖ, что не позволяет достаточно полно охватить все вопросы диагностики основной и фоновой патологии этого органа. Оценка структурных изменений ПЖ с учетом стадии процесса позволяет существенно скорректировать тактику послеоперацион­ного ведения таких больных, обеспечить профилактику тяжелых осложнений, в том числе постпанкрсаторезекционного синдрома.

Увеличение числа оперативных вмешательств на ПЖ диктуют необходимость унификации методов послеоперационной диагностики заболеваний ПЖ с определе­нием оптимальных правил забора и патогистологического исследования материала.

При оформлении направлений на патогистологическое исследование необходимо требовать от оперирующего хирурга четкого определения характера оперативного вмешательства, полной формулировки клинического диагноза, а также результатов ультразвукового исследования, сханиирования, биопсии ПЖ с указанием локализа­ции подозрительного новообразования,

Материал необходимо доставить в патологоанатомическое отделение в нефик­сированном виде, желательно сразу после операции.

Макроскопическое исследование оперативно удаленного материала проводится с учетом характера произведенного вмешательства. По данным М.В.Данилова и В.Ф.Федорова, 1995, большое число методов оперативных вмешательств может быть классифицировано следующим образом:

1) Операции на смежных с ПЖ органах:

1. операции на желчных путях и БДС;

2. операции на желудочно-кишечном тракте,

2) Прямые оперативные вмешательства на ПЖ - резекции железы различного объема вплоть до ее экстирпации:

а) дистальная резекция железы вплоть до субтотальной,

б) панкреатодуоденальная резекция,

в) секторальная резекция /удаление большей части головки железы с сохранени­ем двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы/.

г) изолированное удаление панкреатических кист,

д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

Указание на объем хирургического вмешательства позволяет более полно оце­нить патоморфологические изменения в оперативно удаленном комплексе органов, особенно в случаях предварительной фиксации материала, сопоставить выявленные изменения при невозможности сохранения анатомо-топографичееких взаимоотно­шений в пораженных органах брюшной полости при их удалении.

Исследование фрагментов ПЖ предусматривает тщательное исследование краев резекции независимо от характера основной патологии. При патоморфологическом исследовании в краях резекции выявляются не только признаки опухолевого роста, но и уточняется характер кровоснабжения этих участков ПЖ. Недостаточная васку-ляризация зоны резекции в условиях склероза и дипоматоза стромы может опреде­лять развитие послеоперационных осложнений, таких как панкреонекроз оставшейся части ПЖ после ее ли стальной резекции, несостоятельность нало­женных анастомозов желудочно-кишечного тракта и других,

При патоморфологическом исследовании оперативно удаленного комплекса органов панкреатодуоденальной зоны большое значение приобретает макроскопи­ческая оценка всех присланных органов с учетом их топографической взаимосвязи. При их макроскопическом анализе необходимо выбрать наиболее подозрительные участки узлового строения, зоны уплотнения и склероза, фрагменты капсулы при соблюдении разработанного нами алгоритма описания ПЖ и прилежащих органов с учетом характера основной патологии.

Присланную на исследование ткань ПЖ после тщательного изучения и описания необходимо рассечь на пластины толщиной 0,5 см, проводя разрезы перпендику­лярно длинной оси. Все подозрительные на опухолевый рост и деструктивно-воспалительные процессы участки нужно разделить на кусочки оптимальной пло­щади 2-3 см2. Количество исследуемых кусочков должно быть определено объемом

подозрительных фокусов в ткани ПЖ и охватывать их полностью с целью выявле­ния опухолевой инвазии в области Рубцовых полей, видимой капсулы, а также для диагностики мультицентрического роста опухоли или ее метастазов. Целесообразно производить маркировку кусочков ткани для патогистологической диагностики с учетом полного исследования краев резекции, что составляет не менее 10-12 объек­тов.

Алгоритм

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Виноградов В.В., Аринов УА., Гришкевич Э.В., Данилов М.В. Хирургия панкреа­тита, "Медицина", Ташкент, 1974 г,

2. Данилов М.В., Федоров ВД. Хирургия поджелудочной железы, "Медицина", Москва,1995 г.

3. Евтихов Р.М„ Шулутко А.М., Журавлев В А., Грошев Н.Н., Гагуа А.К,, Сирота В.И., Чикин А.Н„ Томилов Е,С„ Базанов С.В. Хронический панкреатит. Постхоле-цистэктомический синдром, Иваново, 1999 г.

4. Нестеренко ЮА., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит, "Россия", Москва, 1997 г.

5. Сакович М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной желе­зы, "Беларусь", Минск, 1999 г.

6. Скуя НА. Заболевания поджелудочной железы, "Медицина", Москва, 1986 г.

7. Шелагуров АА. Болезни поджелудочной железы, "Медицина", Москва, 1970 г,

8.ХэмА„ КормакД, Гистология в 5-ти томах, т, 4, с.159-165.

9. Картер Р.Л. Предраковые состояния, "Медицина", Москва, 1987 г.

10. Кузин М.И., Данилов М.В, Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит, "Медицина", Москва, 1985.

11. Материалы Российско-Германского симпозиума "Хирургия поджелудочной желе­зы на рубеже веков", Москва, 24-25 мая 2000 г.

12.Патологическая анатомия болезней органов пищеварения, книга 2 под редак­цией А.И Абрикосова, Медгиз, 1957 г., с.448-449.

Дата добавления: 2015-09-29