Тема: Хронические гепатиты.

Лекция №5

Тема: Хронические гепатиты.

План.

1. Определение, этиология и патогенез.

2. Классификация ХГ.

3. Клинические синдромы и диагностические критерии.

4. Лабораторно-инструментальная диагностика.

5. Осложнения и прогноз.

6. Тактика ведения больных.

7. Профилактика.

Хронический гепатит – диффузное воспалительное заболевание печени, протекающее более 6 месяцев, с сохранением дольковой структуры печени.

Этиология:

1. Перенесенный острый вирусный гепатит (В, С, D, G).

2. Аутоиммунные реакции на фоне врожденного иммунодефицита.

3. Воздействие гепатотоксических медикаментов; токсическое влияние химических веществ.

4. Генетически обусловленные формы, метаболические формы ХГ при гемохроматозе, болезни Коновалова-Вильсона и других.

Патогенез: при хронических вирусных гепатитах – персистенция вируса или прямое (вирус гепатита С) цитолитическое действие на гепатоциты.

Репликация вируса в гепатоцитах вызывает иммунный ответ на вирусные антигены, печеночно-специфический липопротеин и вирусиндуцированные антигены на клеточной поверхности инфицированных гепатоцитов. В результате взаимодействия антител с этими антигенами происходит разрушение гепатоцитов. Но ведущую роль в повреждении печени играют реакции клеточного иммунитета (через лимфоциты-киллеры). Вирус гепатита С содержит РНК и не может интегрироваться с геном гепатоцита. Он обладает механизмом «ускользания» из-под иммунного надзора вследствие высокой скорости репликации и высокой скорости мутации. Это позволяет ему в течение многих лет персистировать в организме. В отличие от НВV вирус гепатита С оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты.

Особенностью вируса гепатита D является его облигатная (обязательная) зависимость от наличия вируса-помощника, роль которого играет НВV. НDV способен оказывать цитолитическое действие и инициировать аутоиммунный процесс.

Микст-гепатит (НВV/HDV) отличается более тяжелым течением, чем хронический гепатит В. В своем развитии хронический гепатит проходит несколько морфологических стадий, отражающих его динамику в зависимости от наличия и распространенности фиброзной ткани в печени.

Классификация I по этиологическим и патогенетическим критериям:

· хронические вирусные гепатиты В, С, D, Е, микст-инфекция;

· неопределенный хронический вирусный гепатит;

· криптогенный хронический гепатит;

· аутоиммунный гепатит;

· лекарственный гепатит.

II по степени активности: минимальная, умеренная, выраженная.

При вирусном гепатите выделяют: А-фазу репликации; В-фазу интеграции. При других гепатитах: А-фазу обострения, В-фазу ремиссии.

Клиника определяется функциональным состоянием печени, и будет зависеть от вида возбудителя, степени активности процесса и характера морфологических изменений. Хронический гепатит С чаще течет с маловыраженной клинической картиной (по типу персистирующего). Хронический гепатит В и особенно В и D, аутоиммунный проявляются более яркой клинической картиной и тяжелым течением. Больные хроническим гепатитом с минимальной и слабой степенью активности длительное время могут не предъявлять жалоб, кроме слабости, утомляемости, снижения работоспособности, необъяснимой лени и сонливости. Из анамнеза удается установить, что больной ранее перенес острый вирусный гепатит, ему производили переливание крови или оперативные вмешательства.

При умеренной и выраженной степени активности хронического гепатита выделяют несколько синдромов:

1. Астеновегетативный синдром: головная боль, бессонница, кардиалгии, колебания АД, потливость, сердцебиение, повышенная раздражительность, депрессия, снижение работоспособности.

2. Диспептический синдром: горечь и сухость во рту, постоянная тошнота, иногда рвота, вздутие живота; монотонные боли или тяжесть в правом подреберье, усиливающиеся при физической нагрузке. Иногда боли носят приступообразный характер с иррадиацией в грудную клетку, поясницу справа, усиливаются после погрешностей в еде.

3. Холестатический синдром: иктеричность кожных покровов и зуд, потемнение мочи и посветление кала.

4. Геморрагический синдром: частые кровотечения из носа, подкожные гематомы, петехиальная сыпь, меноррагии, кровавая рвота, дегтеобразный стул.

5. Синдром печеночной энцефалопатии: снижение памяти, сонливость, головные боли, неадекватное поведение, периоды дезориентации.

6. Суставной синдром: полиартралгии в крупных суставах и периодическая гипертермия.

7. «Внепеченочные проявления» хронического гепатита: лихорадка, аутоиммунный тиреоидит, миокардит, полисерозит, острый гломерулонефрит, язвенный колит, синдром Кушинга, спленомегалия, гемолитическая анемия.

8. Отечно-асцитический синдром для хронического гепатита не характерен, поэтому его появление является признаком тяжелого течения заболевания.

При осмотре можно выявить иктеричность склер, кожных покровов, ксантомы и ксантелазмы, петехиальную сыпь, лимфаденопатию, пальмарную эритему (симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв), «малиновый кардинальский язык». У многих больных имеются признаки дисгормонального синдрома: гинекомастия, аменорея, выпадение волос в подмышечных впадинах, стрии, сосудистые звездочки. Живот вздут, при пальпации гепатомегалия, поверхность гладкая, край печени закруглен, умеренно болезненный, умеренно увеличенная селезенка.

Диагностические критерии: в анамнезе имеется указание на перенесенный гепатит В, переливание крови и ее компонентов, донорство. В клинике преобладание вышеуказанных синдромов, выраженность которых определяется степенью цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и иммунного воспаления. Вирусная этиология хронического гепатита устанавливается на основании выявления в крови вирусных маркеров, аутоиммунный гепатит – при наличии митохондриальных и нуклеарных антител, при значительном повышении АСТ, АЛТ.

Лекарственно индуцированный гепатит развивается при длительном употреблении гепатотоксичных медикаментов и исключения вирусной и аутоиммунной этиологии заболевания. Криптогенными считаются заболевания печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии.

Лабораторно-инструментальная диагностика:

1. Для цитолитического синдрома характерно повышение в крови концентрации АСТ, АЛТ, ЛДГ, альдолазы, свободного и связанного билирубина.

2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром): снижение содержания в крови общего белка, альбуминов, протромбина, фибриногена, церулоплазмина, трансферритина, патологические реакции нагрузочных проб (бромсульфалеиновый).

3. При холестазе (нарушении экскреторной функции печени) повышается уровень конъюгированной фракции билирубина, щелочной фосфотазы, холестерина, желчных кислот, β-липопротеидов, фосфолипидов.

4. При иммуновоспалительном синдроме: гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия, повышение показателей осадочных проб, повышение JgG, А, М, могут быть положительные реакции Вассермана и повышение ревматоидного фактора.

5. Определение вирусных маркеров позволяет уточнить этиологию хронического гепатита: антигены к вирусу гепатита В, НВS Ag, HBe Ag, антитела класса Jg М и Jg G. ДНК – полимераза вируса гепатита В; антитела к вирусу гепатита Д, РНК вируса гепатита Д; антитела к вирусу С и его РНК.

6. В/в холангиография. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), компьютерная томография и др.

7. Биопсия печени (чрезкожная пункционная биопсия печени).

Степень активности хронического гепатита оценивают по уровню АЛТ: слабовыраженный хронический гепатит – АЛТ не превышает трех норм, умеренно выраженный хронический гепатит – АЛТ от 3 до 10 норм, тяжелый хронический гепатит – АЛТ превышает 10 норм.

Осложнения:

1. цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома;

2. внепеченочные проявления хронического гепатита.

Прогноз для выздоровления сомнительный – течение заболевания длительное с периодами обострения и ремиссии.

Тактика ведения больных:

1. На первом этапе выработки тактики лечения необходимо установить выраженность клинико-биохимических синдромов хронического гепатита, прежде всего цитолиза. Наличие цитолиза и его сочетание с холестазом, иммуновоспалительным синдромом является признаком активности процесса. Чем выраженнее эти синдромы, тем тяжелее течение заболевания. Такие больные подлежат госпитализации. Второй этап – уточнение возможной этиологии синдромов и лечение в условиях специализированного стационара.

2. Соблюдение режима и диеты №5, запрещается прием алкоголя и гепатотоксичных лекарств.

3. При вирусном хроническом гепатите – лечение противовирусными препаратами: интерферон и аналоги нуклеозидов (рибаверин, ламивудин) в виде монотерапии или в сочетании с интерфероном длительно 6-12мес. Интерфероны вводят в/м или подкожно в дозе 3-5млнМЕ в сутки 3 раза в неделю. Продолжительность курса лечения больных хроническим гепатитом В – 6мес, микс-гепатита и гепатита С до 12мес.

4. При АИГ – препараты с иммунодепрессивными свойствами: ГКС и цитостатики (преднизолон в дозе 30-60мг/сут). Возможно назначение на длительный срок (6-12мес) плаквенила, колхицина. Назначение и отмену иммунодепрессивной терапии, коррегирование дозы преднизолона и азотиоприна необходимо проводить только в условиях стационара. Поддерживающая терапия проводится в течение 1-2 лет.

5. Хороший эффект наблюдается при назначении гептрала (5-10мл в/в или в/м). Курс лечения 2 месяца.

6. Целесообразно назначение препаратов, препятствующих всасыванию желчных кислот в кровь: холестирамин по 10-16г/сут, билигнин 15-30г/сут или энтеросорбенты (энтеродез, карболонг, гидроокись алюминия.).

7. При выраженной стеаторее назначают ферменты: креон, панцитрат, мезим-форте.

8. Базисная терапия всем больным хроническим гепатитом: дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, неогемодез, реополиглюкин в/в, гепатопротекторы: эссенциале Н от 500 до 10000мг/сут в/в 10-14 дней затем 6-8капс/сут 3мес; гепабене в капсулах, корсил в таблетках.

9. Назначают также трофические средства: рибоксин, липоевая кислота, витамины группы В; антиоксданты: витамин Е в/м, витамин А.

10.Средства улучшающие микроциркуляцию: трентал, цитохром С, эуфиллин, витамин К.

11.При холестазе назначают урсофальк 750-1500мг/сут длительно.

Хронический гепатит с минимальной активностью (отсутствие цитолиза по данным биохимических исследований) подлежит амбулаторному лечению: ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты. Противовирусная терапия не проводится даже больным с наличием в крови маркеров вирусной инфекции. Из медикаментов назначают «естественные» гепатопротекторы – корсил, силибор, легалон, гепабене, гепатофальк и эссенциале Н. Назначают витамины А, В, С, D, Е в обычных дозировках, трофические средства – рибоксин, липоевая кислота, антиоксиданты.

Профилактика: Первичная: исключение профессиональных и бытовых вредностей; проведение скрининга вирусных хронических гепатитов и введение лечебных вакцин для «специфической иммуностимуляции» (у наркоманов, гомосексуалистов, больных гемофилией, медработников).

Вторичная профилактика: ранняя диагностика хронического гепатита важна для назначения своевременного лечения. Больным с хроническим гепатитом противопоказаны вакцинации, инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, сауна.

Диспансерное наблюдение: хронический гепатит с минимальной активностью 2 раза в год. Хронический гепатит с умеренной степенью активности осмотр 3-4 раза в год Хронический гепатит с выраженной активностью 4 раза в год (прием иммуномоделирующих и иммуносупрессивных средств). Хронический гепатит с выраженной активностью с гормонотерапией – осмотр 1 раз в 6 месяцев терапевтом и гастроэнтерологом клиническое и биохимическое исследование печени 4 раза в год и чаще.

Кроме этого все больные хроническим гепатитом вирусной этиологии подлежат наблюдению инфекциониста.

Дата добавления: 2015-09-29