Тактика хирурга при остром панкреатите

ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Методические рекомендации для студентов и интернов

Омск - 2006

Селезнев Г.И. Тактика хирурга при остром панкреатите: метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -31 с.

Методические рекомендации «Тактика хирурга при остром пан­креатите» составлены в соответствии с учебной программой для сту­дентов и интернов медицинской академии. Они содержат сведения о классификации, диагностике и методах лечения различных форм ос­трого панкреатита. Особое внимание уделено тактике хирурга при ре­шении вопроса о выборе объема консервативной терапии и хирурги­ческого вмешательства при остром панкреатите.

Под редакцией доктора медицинских наук, профессора СИ. Фи­липпова

Рецензенты:

- академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор К.К. Коз­лов.

- доктор медицинских наук, профессор И.Г. Котов

© Омская государственная медицинская академия, 2006 г.

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшей проблемой медицины остается диагностика и лече­ние острого панкреатита и его осложнений. Нет другой острой хирур­гической патологии, которая столь быстро бы выросла в последние годы. Начиная с 60 годов прошлого столетия частота выявления ост­рого панкреатита возросла в 1,5 раза. Достаточно отметить, что если в начале XX века острый панкреатит описывался как казуистика и вероятность обсуждения лечения этой патологии студентами у постели больного практически отсутствовала, то в настоящее время это забо­левание является едва ли не самой частой формой «острого живота», уступая «первенство» лишь острому аппендицшу и холециститу.

Статистика свидетельствует о том, что острый панкреатит состав­ляет от 2 до 12% случаев ургентной абдоминальной хирургии, при этом тяжелое течение наблюдается в 6-15%, а осложнения - в 30% случаев верифицированного острого панкреатита.

Согласно опубликованным данным ВОЗ заболеваемость острым панкреатитом колеблется от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. Основной причиной возникновения этой патоло­гии в 65-90% случаев является желчнокаменная болезнь и алкого­лизм. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что среди лиц пожилого и старческого возраста доминирует желчнокаменная болезнь, а - среднего и молодого - основным фак­тором является прием алкоголя и, особенно, его суррогатов (М.И. Филимонов, С.З. Буриевич, 2003г.). Актуальность этой темы подтвер­ждается высокой летальностью от острого панкреатита, составляю­щей 45-70% (B.C. Савельев, 2001, Б.С Брискин, 2002г. и др.). В 97% случаев смертность обусловлена осложненными формами болезни.

Как известно, острый панкреатит имеет фазовые течения: фаза отека поджелудочной железы и фаза некроза поджелудочной железы с возможной последующей секвестрацией некротических очагов в поджелудочной железе (ПЖ), забрюшинной клетчатке (ЗК), протека­ющих в асептических условиях или в условиях присоединившейся инфекции. Все это сопровождается выраженной системной воспали­тельной реакцией, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком, полиорганной недостаточностью и тяжелым сепсисом.

В связи с изложенным полагаем уместным привести клинико-морфологическую классификацию острого панкреатита, принятую в 2000 г. решением IX Съезда хирургов России.

Предложенная классификация острого панкреатита дает возмож­ность определить тактику хирурга при той или иной форме пораже­ния поджелудочной железы. Она составлена с учетом стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложне­ний в зависимости от величины и характера поражения поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки под воздействием факторов эндогенного и экзогенного инфицирования. Классификация соответ­ствует современному уровню комплексной клинической, лаборатор­ной и топической инструментальной диагностике острого панкреа­тита и его разнообразных осложнений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ (по B.C. Савельеву, 2003)

ФОРМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

1. ОТЕЧНЫЙ (ИНТЕРСТИЦИА ЛЬНЫЙ) ПАНКРЕАТИТ

2. СТЕРИЛЬНЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ

3. ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ

По характеру некротического поражения: жировой, гемор­рагический, смешанный.

11о масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

I. Абдоминальные доинфекционные осложнения: Ферментативный асцит- перитонит; Перипанкреатический инфильтрат; • Псевдокиста стерильная; Механическая желтуха.

П. Абдоминальные инфекционные осложнения:

• Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанк-реатической, параколической, тазовой. Панкреатогенный абсцесс.

• Гнойный перитонит. Аррозивное кровотечение.

• Внутренние и наружные дигестивные свищи;

• Псевдокиста инфицированная.

III. Экстраабдоминальные осложнения:

• Панкреатогенный ферментагивный шок; Септический (инфекционно-токсический) шок;

• Полиорганная недостаточность;

• Тяжелый панкреатогенный сепсис;

При поступлении больного в стационар следует составить пол­ное представление о тяжести заболевания, возможном развитии сте­рильных или инфицированных осложнений, и с учетом последних, определять характер и объем консервативных или хирургических ле­чебных мероприятий с динамическим контролем их эффективности. Показания к хирургическому лечению должны определяться с уче­том этих данных и быть своевременными.

Лечение острого панкреатита в большинстве случаев должно быть консервативным.

Летальность среди леченных консервативно составляет 1,4- 2,3%, а после операции по поводу деструктивных осложнений панкреати-тадостигает 60-75%.

Однако противопоставлять эти методы не следует. Консерватив­ному лечению, в основном, поддается наиболее частая интерстици-альная форма острого панкреатита - острый отек поджелудочной железы.

Главная задача консервативной терапии острого панкреатита зак­лючается в создании условий для обратного развития патологичес­кого процесса в поджелудочной железе, обеспечении достаточной функции жизненно важных органов, снижении количества и тяжести осложнений.

Лечение острого панкреатита должно обеспечиваться совмест­ными усилиями хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Сущность консервативного метода лечения сводится:

• к устранению болевого синдрома;

снижению внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

• нейтрализации панкреатических ферментов, выведение их и ток­сических веществ из организма;

• коррелирующему воздействию на водно-электролитный баланс и компенсации энергетических потерь;

• поддерживанию достаточной функции органов и систем; коррекции гиповолемического шока;

профилактике инфицирования поджелудочной железы и забрю­шинной клетчатки.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

1. Устранение болевого синдрома:

• сочетание ненаркотических аналгетиков с нейролептиками и спазмолитиками (анальгин, лексир. баралгин, но-шпа и др.); синтетичекие аналгетики (фентанил);

• применение различных новокаиновых блокад (по Л.И.Рома­ну, Благовидову - Чорбинской, паранефральной и др.); использование перидуральной анестезии.

П. Снижение внешнесекреторной функции и отечно-воспалитель­ной реакции поджелудочной железы:

• лечебное голодание в течение 3 суток;

• постоянная аспирация содержимого желудка посредством на-зогастрального зонда;

• использование локальной гипотермии;

подавление секреторной функции желудка и 12-перстной киш­ки (атропин; антигистаминные препараты: димедрол, пиполь-фен, супрастин и др.);

• введение цитостатических препаратов (5 фторурацил, глю-кагон, кальцитонин и др.).

Ш. Нейтрализация панкреатических ферментов и выведение их с ток­сическими веществами из организма:

• введение ингибиторов ферментов поджелудочной железы (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, окреогид). Необ­ходимо учитывать различия в фармакологическом действии ингибиторов (например -тразилол действует против каллик-реина, контрикал - против трипсина и т.д.). Следует помнить, что ингибиторы оказывают положительное действие лишь в первые часы заболевания, причем, в больших дозах. Для по­давления липазной активности назначаются антибиотики тет-рациклинового ряда(морфоциклин, тетраолеан, сигмамицин); восстановление объема циркулирующей крови и нормализа­ция водно-электролитного и белкового обмена с форсиро­ванным диурезом,

проведение экстракорпоральных методов детоксикации.

Объем и характер инфузионной терапии определяется в зависи­мости от формы острого панкреатита и включает: в/венное введение растворов глюкозы, Рингера-Локка, реополигликина, бикарбоната натрия, протеина, плазмы с одновременной стимуляцией диуреза 15% манитолом или лазиксом. Приводим пример дезинтоксикационной терапии, предложенный В.А. Гагушиным в 1988 г.

Для начальной нагрузки вводятся 1 -1,5 л раствора Рингера и 0,5 л бикарбоната натрия, затем в/венно вводятся 15% раствор манитола (1-1,5 г/кг) и 20 мл 2,4% раствора эуфиллина; после этого в/венно водится коктейль: 20 мл 10% раствора хлорида калия, 50 мл 10% раствора хлорида натрия, 1 % раствор хлорида кальция на 1000 мл 5% раствора глюкозы; далее в/венно вводятся белковые препараты до 1 -1,5 л (плазма, альбумин, протеин).

В качестве дополнения к дезинтоксикации организма следует применить детоксикационную терапию, включающую гемосорбцию, плазмаферез, лимфосорбцию, гемодиализ,плазмофильтрацию, энте-росорбцию, перитонеальный диализ и др.

Г/. Коррекция водного, электролитного и кислотно-щелочного ба­ланса, компенсация энергетических потерь. Эффективность инфузионной терапии зависит от точного опре­деления количества потерянной жидкости путем учета объема цир­кулирующей плазмы, крови, гематокрита и диуреза.

При остром панкреатите в стадии панкреонекроза особенно ощу­тимы потери ионов калия, что ведет к гипокалийемии. Поэтому не­обходимо введение растворов калия. Следует помнить, что скорость введения этого раствора не должна превышать 15 мэкв/лч. Необхо­димо иметь в виду, что для удержания калия в клетках требуется кор­рекция другого внутриклеточного иона - магния.

Магний принимает участие в ферментативных процессах белко­вого, жирового и углеводного обмена, синтезе АТФ и ДНК, регули­ровании проницаемости мембран.

Электролитные нарушения лучше коррегировать комбинирован­ными растворами (Гартмана, Рингера, лактасола и др.). Следует избе­гать избыточного введения растворов, содержащих натрий, так как острый панкреатит обычно сопровождается задержкой натрия в кро­ви. Лучше вводить растворы, содержащие глюкозу в сочетании с ка­лием, магнием и ионами кальция. Введение последнего необходимо для восполнения гипокальциемии, возникающей вследствие задер­жки этого иона в очагах жирового некроза.

Очень опасной формой нарушения кислотно-щелочного балан­са является развитие метаболического ацидоза на фоне выраженных нарушений обмена веществ и гипоксии, приводящих к накаплива­нию в организме недоокисленных продуктов.

Эти нарушения подлежат немедленной коррекции. Для этого вво­дятся в/венно буферные растворы: бикарбоната и лактата натрия или транс-буфера (ТНАМ). Предпочтительное введение транс-буфера связа­но с его способностью внутриклеточного проникновения и концентра­ции водородных ионов, что нормализует кислотно-щелочное состоя­ние. При тяжелых формах течения острого панкреатита необходимо рас­ширение медикаментозного воздействия. При поступлении в кровь со-судистоактивных веществ значительный объем циркулирующей крови депонируется в капиллярах, выключаясь из кровотока. На этом фоне повышается периферическое сопротивление, уменьшается возврат ве­нозной крови к сердцу (снижение ЦВД), понижается ударный объем сер­дца. С учетом этого лечебные мероприятия должны предусматривать прежде всего нормализацию объема циркулирующей плазмы.

Однако на эффективность трансфузионной терапии можно расчи-тывагь только после ликвидации сосудистого спазма. Поэтому в лечеб­ную схему вводятся спазмолитические средства (дроперидол, папаве­рин, плагифиллин, но-шпа и др.). Для стабилизации релаксации сосудов целесообразно введение незначительных доз 1англиоблокаторов.

При коррекции гиповолемии используются низкомолекулярные декстраны:

• реополиглюкин - раствор, обеспечивающий поступление в сосудистое русло жидкости из тканей и проявляющий дезаг-регационное действие;

• полиглюкин - декстран, длительное время остающийся в со­судистом русле.

Объем коллоидных растворов не должен превышать ¼ вводи­мых препаратов.

Для повышения онкотического давления плазмы и борьбы с де­фицитом белка следует использовать нативную плазму, альбумин, протеин. Не рекомендуется применять белковые гидролизаты, так как они повышают активность поджелудочной железы.

Восстановление микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови возможно путем применения реополиглюкина, гепа­рина, трентала, ацетилса/шциловой кислоты.

Суммарный объем инфузионной терапии должен составлять из расчета 40-60 мл/кг массы больного при условии контроля почасо­вого диуреза, артериального давления и пульса, центрального веноз­ного давления. При массивной инфузионной терапии целесообразно внутриартериальное введение растворов (в чревную артерию) для предупреждения отека легких.

При остром панкреагите следует предусмотреть профилактику и терапию легочных осложнений:

использование бронхолитичесшх препаратов (аминофиллин в/венно по 250-500 мг, эфедрин до 30 мг в сутки, изопрена-лин путем аэрозольных ингаляций через каждые 4 часа);

• лечение инфекционных осложнений антибиотиками;

• оксигенотерапия (гедиево-кислородная смесь);

• искусственная вентиляция легких при снижении р02 менее бОммрт.ст.

При возникновении бактериальной токсемии главной задачей следует считать:

• профилактику и лечение гнойно-септических осложнений; поддержание функций органов и систем; диагностику локальных осложнений острого панкреатита;

• устранение метаболических нарушений. V. Антибактериальная профилактика и терапия

Вопрос о профилактическом употреблении антибиотиков при остром панкреатите был долгое время дискуссионным в связи с тем, что первично острый панкреатит является асептическим заболева­нием. Однако асептическое воспаление с очень большой вероятнос­тью переходит в некроз, а инфицирование некроза является ведущей причиной смерти практически каждого второго больного при панк-реонекрозе. Поэтому мы полагаем, что полноценная профилактичес­кая антибиотикотерапия оправдана с момента поступления больного в стационар, а возможно еще и на догоспитальном этапе.

Данные микробиологических исследований являются основой вы­бора антибактериальных препаратов при профилактике и лечении ост­рого панкреатит Эффективность антибактериальной терапии зависит от способности антибиотиков проникать в ткани поджелудочной желе­зы. В зависимости от этого выделяют три группы антибиотиков.

ГРУППА I. Концентрация аминогликозидов, аминопеницилли-нов и цефалоспоринов первого поколения после в/венного введения не достигают в тканях поджелудочной железы минимальной подав­ляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.

ГРУППА П представлена антибактериальными препаратами, кон­центрация которых после в/венного введения эффективна для по­давления некоторых, но не всех микроорганизмов. Сюда относятся защищенные пенициллины широкого спектра действия: пиперацил-лин, тикарциллин, а также цефалоспорины Ш-ГУ поколения: цефапе-разон, цефотаксим и цефепим (IV поколения).

ГРУППА Ш представлена фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) и карбопенемами (метропенем и имипе-нем). Они создают максимальные концентрации в панкреатических тканях. Антибиотики следует сочетать с метронидазолом как компо­нентом комбинированной антибактериальной терапии.

Считаем целесообразным включение режима селективной декон-томинации кишечника (пероральное введение фторхинолонов: пер­флоксацинаи ципрофлоксацина). Для подавления развития грибко­вой инфекции желательно включение антифунгальных средств, в ча­стности, флуконазола.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к на­значению антибиотиков II и Ш поколения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Хирургический метод лечения имеет целью:;

• воздействие на этиологический фактор; лечение осложнений.

Операции при остром панкреатите делятся на три ipyraibi:

1. Ранние - при интерстициальном или некротическом панкреатите в первые часы или дни (до 1 -3 дней), при развитии ферментатив­ного перитонита и нарастающей интоксикации.

2. Операции в фазе расплавления и секвестрации некротических оча­гов и забрюшинной клетчатки.

3. Поздние - через 8-10 дней и позднее от начала заболевания, после стихания и ликвидации острого процесса.

Показания к операции в раннем периоде: нарастание клинической симптоматологии и признаков разлито­го ферментативного перитонита с выраженной интоксикацией при неэффективности кратковременной (максимально 12-18 часов) активной консервативной терапии;

• желтуха с высоким уровнем билирубина;

• неуверенность в диагнозе острого панкреатита при наличие сим­птомов перитонита;

послеоперационный и посттравматический панкреагит. неподдающийся коррекции гиповолемический шок; прогрессивное повышение амилазы в крови и диастазы в моче на фоне интенсивной терапии;

прогрессирующая олигурия при симптомах некомпенсируемого гиповолемического шока;

• нарастание лейкоцитоза.

В зависимости от фаз прогрессирования панкреатита определя­ется объем и характер оперативного вмешательства. Очень важно ответить на вопрос - какая же все-таки форма панкреатита у пациен­та? Как поступить при диагнозе острый панкреагит?

В решении этой проблемы первостепенное значение отдается ультразвуковому исследованию (УЗ И) органов брюшной и грудной полостей, компьютерной томографии поджелудочной железы (КТ), лапароскопии и, по показаниям, магнитно-резонансной томографии (МРТ), рутинному рентгенологическому исследованию органов груд­ной и брюшной полостей и новому методу диаг ностики - эндоско­пическому ультразвуковому исследованию органов панкреатодуоде-нальной зоны.

С целью дифференциальной диагностики стерильного и инфи­цированного панкреонекроза в сочетании с комплексом методов ла­бораторной и инструментальной диагностики используется прокаль-цитониновый тест, который является высокочувствительным лабо­раторным методом в решении этого важного вопроса. Концентрация прокальцитонина более 1,8 нг\мл при двух последовательных ежед­невных исследованиях свидетельствует о достоверном развитии ин­фицированного панкреонекроза, что является показанием для сроч­ного хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет поставить диаг­ноз острого панкреатита в 40-80% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму этой патологии и состояние заб­рюшинной клетчатки.

Для отечной формы острого панкреатита при УЗИ характерны следующие симптомы: увеличение железы в размерах, повышение ее гидрофильности, признаки умеренного отека окружающей клетчат­ки при сохранении четкости контура самой железы.

При деструктивных формах острого панкреатита контуры желе­зы размыты, структура ее неоднородна с гипоэхогеннымй участками в зонах некроза. Часто определяется скопление жидкости в сальни­ковой сумке или в свободной брюшной полости.

Компьютерная или магнитно-резонансная томография является наиболее чувствительным и достоверным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, представляющий разносто­роннюю информацию о состоянии самой поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и желчевыводящих пугей.

Установлено, что если по данным КТ-ангиографии или МРТ мас­штаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы или диагностировано распространение некроза на забрюшинное простран­ство, что соответствует высокому риску инфицирования и развития фатальных системных осложнений, то в этих случаях больным пока­зано обязательное оперативное лечение. Необходимо отметить, что МРТ дает возможность более отчетливо визуализировать зоны скоп­ления жидкости в самой железе и окружающей клетчатке (абсцесс, киста) при полном отсутствии лучевой нагрузки.

Следует более подробно остановиться на новом современном методе эндоскопического ультразвукового исследования, методе по­зволяющем с помощью датчика, расположенного на рабочем конце эндоскопа исследовать органы панкреатодуоденальной зоны непос­редственно через стенки желудка и 12-перстной кишки. Данное ис­следование значительно чувствительнее, чем традиционное УЗИ в выявлении конкрементов в общем желчном протоке. По своей зна­чимости в диагностике холедохолитиаза при остром панкреатите он сравним лишь с ретроградной панкреатохолангиографией (РХПГ) и не инвазивен.

Последним диагностическим приемом при сомнительном диаг­нозе острого панкреатита является лапароскопия, позволяющая по косвенным признакам установить не только диагноз острый панкре­атит но и определить фазу заболевания. Тем не менее, на все вопро­сы, касающиеся диагностики и лечения острого панкреатита лапа­роскопия ответить не может (B.C. Савельев и соавт. 1983 и др.). По­этому в настоящее время в клинике используется оментобурсоско-пия - визуальный осмотр сальниковой сумки с последующим, при необходимости, ее дренированием.

Диагностическими признаками при жировом панкреонекрозе являются бляшки стеатонекроза, обнаруживаемые на париетальной, висцеральной брюшине и большом и малом сальнике, а также сероз­ный выпот в брюшной полости, слегка окрашенный в желтый цвет.

При геморрагическом панкреонекрозе в сальниковой сумке или брюшной полости обычно обнаруживается выпот, окрашенный в

красный или бурый цвет. При исследовании экссудата в нем отмеча­ется повышенная активность ферментов. При необходимости иссле­дование должно быть динамическим, для чего в брюшную полость отдельные хирурги имплантируют пластмассовую капсулу.

Подводя итог изложенному, следует отметить, что сочетание кли­нической, лабораторной и инструментальной диагностики с анали­тическим мышлением врача позволит в большинстве случаев своев­ременно и правильно не только поставить диагноз острого панкреа­тита, но и выбрать оптимальный метод лечения этого грозного забо­левания.

Большую роль в объективном подходе к операции играет исполь­зование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Решением IX съезда хирургов 2000 г. рекомендованы системы интегральной оценки тяжести прогноза ос­трого панкреатита по шкалам RAN SON (1974), APACHE II (1984). Каждый симптом оценивается в один балл. В итоге в 0-2 балла ост­рый панкреатит оценивается как легкий, в 3-5 баллов - средней тя­жести, в 6-12 баллов - тяжелый панкреатит. Система APACHE II мо­жет быть использована для оценки тяжести больного на любой ста­дии болезни, тогда как критерий RANSON - лишь в течение 48 часов от начала заболевания.

В настоящее время нет единого мнения об едином оптимальном доступе при хирургическом лечении панкреонекроза. В последние годы происходит внедрение в хирургическую практику малоинвазив-ных методов лечения из мини - и видеолапароскопических доступов (М.И. Прудков, A.M. Шулутко и др.2005).

Безусловно, и срединная лапаротомия при остром панкреатите не утратила своего значения и при необходимости (широкое дрени­рование забрюшинной клетчатки и брюшной полости при гнойных осложнениях острого панкреатита) используется довольно часто.

При необходимости она может быть расширена путем дополни­тельного поперечного разреза вправо или влево в зависимости от локализации наиболее выраженного патологического процесса в поджелудочной железе или забрюшинной клетчатке.

Рис. 1. Лапароскопическое дренирование брюшной полости

Если больной взят на операцию с диагнозом острый холецистит с доступом в правом подреберье, а на операции обнаружены значи­тельные изменения в поджелудочной железе, то косой разрез в пра­вом подреберье можно дополнить разрезом в левом подреберье в виде «шатра».

Чтобы обнаружить поджелудочную железу, необходимо рассечь желудочно-ободочную связку путем мобилизации большой кривиз­ны желудка.

При геморрагическом панкреатите прежде всего удаляется экс­судат из сальниковой сумки и брюшной полости. Затем под задний листок брюшины вокруг поджелудочной железы вводится новокаин с антибиотиками и ингибиторами ферментов, после чего рассекается брюшина по нижнему краю поджелудочной железы (своеобразная абдоминизация поджелудочной железы) и с наружных сторон у пече­ночного и селезеночного изгибов толстой кишки, а также произво­дится мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру. Раскрытие забрю­шинной клетчатки предотвращает распространение отека и воспали­тельного инфильтрата вниз и снижает ферментативную интоксика­цию. Попытки декапсуляции поджелудочной железы, продольное рас­сечение ее ткани с целью «декомпрессии», оментопанкреатопексия имеют лишь историческое значение, так как сами являются источни­ком дополнительных осложнений. 11опытки резекции поджелудоч­ной железы при инфицированном панкреонекрозе редко закачиваются выздоровлением больных с одной стороны, из-за травматичности операции и с другой - оставлением, хотя бы частично, важнейшего источника гнойной интоксикации - некротизированной и расплав­ленной перипанкреатической и параколической клетчатки.

Сальниковую сумку, боковые каналы дренируют полихлорвини­ловыми трубками. Тампоны в этой фазе способствуют инфицирова­нию и образованию гнойных осложнений, поэтому они не применя­ются. Кроме того, в подобной ситуации возможно применение сквоз­ного дренажа для промывания сальниковой сумки и верхнего этажа брюшной полости, особенно при не функционировании Винслово отверстия.

Силиконовая трубка проводится в сальниковую сумку через про­кол в правом подреберье и выводится через прокол около селезенки. Участок трубки, лежащей над железой, перфорируется.

В послеоперационном периоде обеспечивается постоянное про­мывание полостей антисептиками с антибиотиками, хотя эта мани­пуляция не всегда оказывается эффективной, поскольку без удале­ния некротизированной ткани железы и парапанкреатической клет­чатки не менее чем у 40% оперированных в последующем возникает абсцедирование в зоне панкреонекроза.

Если массивное геморрагическое пропитывание тканей превра­щается в забрюшинную свернувшуюся гематому, раскрытие забрю­шинной клетчатки уже является нецелесообразным.

В фазе расплавления и секвестрации поджелудочной железы в до- и послеоперационном периоде основным компонентом является некрсеквестрэктомия. Обычно за один прием удалить некротичес­кую ткань не представляется возможным. Поэтому производят там­понаду сальниковой сумки, создавая широкий ход к поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В дальнейшем производят поднар­козные перевязки с ревизией патологического очага, вскрытием гной­ников и затеков, удалением секвестров и при необходимости, допол­нительным дренированием

Альтернативой этому вмешательству является методика одновре­менного удаления по возможности всех некротических тканей с пос­ледующим закрытым длительным лаважем сальниковой сумки и рст-роперитонеального пространства (Н. Бегер). Обычно это вмешатель­ство сопровождается обильным кровотечением, требующим воспол­нения кровопотери. В послеоперационном периоде через введенные в сальниковую сумку и забрюшинное пространство множественные дренажи промывают полости большим количеством (до 20-30 л) диализирующей жидкости. Тем не менее, продолжающийся гнойно-некротический процесс нередко требует выполнения релапаротомий и усиленного консервативного лечения.

Особую группу составляют больные с инфильтратами в зоне под­желудочной железы, потому что существуют варианты клинического течения этой формы панкреатита:

а - рассасывание инфильтрата, при этом лечение только консерва­тивное;

б - переход в кисту поджелудочной железы. Выжидательная тактика до стойкого формирования кисты (не менее 2-3 месяцев), затем - опе­рация;

в - развитие гнойно-некротического панкреатита Тактика указана выше.

Одним из принципов оперативного лечения острого деструктив­ного панкреатита считается санация желчных путей, снижение гипер-тензии в желчных протоках и выведение желчи с панкреатическим соком наружу, что предотвращает дальнейшее распространение дес­трукции поджелудочной железы.

При остром панкреатите и, особенно, при холецистопанкреатите в желчи обнаруживаются панкреатические ферменты, воздействую­щие на стенку желчного пузыря, в результате чего развивается фер­ментативный холецистит и выпотной желчный перитонит. В указан­ных случаях следует производить декомпрессию желчных путей, ко­торая достигается холецистостомией или холедохостомией. При от­сутствии камней в желчном пузыре отказ от холецистэктомии носит принципиальный характер, так как после необоснованного удаления желчного пузыря нарастает внутрипротоковое давление. Если по оп­ределенным показаниям (деструктивный калькулезный холецистит) удаляется желчный пузырь, следует дренировать холедох. Холедохо-литиаз и гнойный холангит служат показанием к холедохолитотомии и наружному дренированию желчных путей.

В последнее время при ферментативном (абактериальном) пе­ритоните осуществляется лапароскопическая санация и дренирова­ние брюшной полости. При гипертензии желчновыводящих путей (увеличение желчного пузыря, гипербилирубинемия, наличие меха­нической желтухи) показано наложение пункционной или из мини доступа холецистостомы. Техника выполнения последней детально разработана И.Д. Прудковым. Основной задачей при этом является точное определение расположения желчного пузыря во время вы­полнения лапароскопии. Затем над ним производится прокол или мини - разрез с извлечением наружу участка пузыря и выполняется основной оперативный прием открытым способом. Сущность его в следующем: в процессе лапароскопии намечают точку проекции дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. В намеченном мес­те производят линейный вертикальный разрез длиной 3-4 см; захва­тывают зажимом стенку желчного пузыря и извлекают наружу. Вскры­вают просвет желчного пузыря, отсасывают желчь и удаляют конк­ременты. В просвет вставляют синтетическую трубку с боковыми отверстиями и фиксируют ее к дну пузыря. Готовую холецистостому фиксируют к брюшине, рану ушивают. Если желчный пузырь не дос­тает до уровня кожи, то в рану вставляют ранорасширитель «Мини-Ассистент» и продолжают выполнение холецистостомы в брюшной полости. Трубку выводят наружу через отдельный прокол и фиксиру­ют ее к коже 2-3 лигатурами. Сформированная таким способом холе-цистостома герметична и позволяет в любой момент выполнить хле-цистоскопию и даже извлечь оставшиеся случайные камни. Рис. 2.

При распространенных формах пакреонекроза дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки также возможно из мини-доступа или «закрытым» методом в условиях напряженного ретропневмоперитонеума

После предоперационной подготовки больному выполняют ди­агностическую тонкоигольную биопсию забрюшинной клетчатки и лапароскопию (в том числе для уточнения объема поражения забрю­шинной клетчатки по квадрантам). В процессе лапароскопии опре­деляют проекцию желудочно-ободочной связки на переднюю брюш­ную стенку. В этом месте производят вертикальный трансректаль­ный разрез длиной 4-5 см, захватывают стенку большой кривизны желудка и извлекают его наружу. Вскрывают полость сальниковой сумки, эвакуируют содержимое и с помощью «Мини-Ассистента» расправляют и осматривают фиксируемыми зеркалами изнутри стен­ки сумки, переднюю поверхность поджелудочной железы и парапан-креатическую клетчатку. Рис. 3.

Рис. 2. Холецистостомия из мини-доступа

При наличии гнойного некроза брюшину по верхнему и нижне­му краям поджелудочную железу рассекают, парапанкреатическую клетчатку широко разделяют, формируя единую с сальниковой сум­кой полость. Бурсооментоскопию заканчивают дренированием саль­никовой сумки перфорированной трубкой или выполняют марсупи

лизацию. С этой целью края желудочно-ободочной связки подшива­ют к передней брюшной стенки. В дальнейшем выполняются про­граммные санации парапанкреатической клетчаки через бурсоомен-тостому. Рис 4.

Формирование единой забрюшинной полости при обширных поражениях клетчатки от диафрагмы до малого таза также можно выполнить в условиях напряженного ретропневмоперитонеума. Рис. № 5. Суть манипуляции в следующем.

Положение больного на боку с подложенным под поясницу ва­ликом. По средней подмышечной линии на середине расстояния меж­ду ХП ребром и гребнем подвздошной кости на уровне пупка произ­водится разрез длиной 1 см. Тупым путем корнцангом расслаиваются мышечно - апоневротические слои. В рану вводится 10-мм. троакар и накладывается ретроперитонеум небольшим количеством газа. В образовавшуюся полость через троакар вводя! лапароскоп и изобра­жение полости выводят через видеокамеру на монитор. Под эндови-деоконтролем выбирают место для другого 10-мм. троакара, пред­назначенного для эндоретрактора. С помощью последнего тупым путем расслаивают забрюшинную клетчатку от диафрагмы до таза, расположенную по одну сторону позвоночника. Образованную по­лость раздвигают дополнительным нагнетанием воздуха. При необ­ходимости подобным способом устанавливают дополнительно один-два 5 мм троакара для инструментов.

В тех случаях, когда потребуются програмные санации забрю­шинной клетчатки, вновь образованную полость следует дрениро­вать через два контрапертурных мини-разреза в поясничной и под­вздошной областях.

Вмешательство заканчивается установкой двух дренажей в верх­нем и нижнем отделах сформированной полости. Подобную мани­пуляцию при необходимости (поражение клетчатки с двух сторон) можно выполнить и с противоположной стороны. Из мини-доступа возможно выполнить марсупиализацию сальниковой сумки, из транс­ректального переднего мини-доступа - дренировать абсцесс головки поджелудочной железы, из доступа в подвздошных областях - дре­нирование нижних квадрантов забрюшинной клетчатки, выполнить мини-люмботомии справа и слева. Рисунки 6, 7, 8.

Описанные методики дренирования брюшной полости, сальни­ковой сумки, забрюшинного пространства решением IX съезда хи­рургов названы «закрытыми» методами и в большей части выполня­ются при стерильных панкреонекрозах. Причем дренирование осу­ществляется имплантацией многоканальных силиконовых трубок. Начиная с 3-5 дня после операции с интервалом 1-3 суток выполня­ют этапную санацию.

Рис. 8. Минилюмботомия справа и слева

Достоинством малоинвазивных методов вмешательства являются относительная легкость их выполнения, малотравматичность, недо­статком - необходимость иметь специальный инструментарий. Ма-лоинвазивные методы должны применяться в обычных хирургичес­ких стационарах при стерильных панкреонекрозах и их осложнени­ях, а при инфицированных - в специализированных центрах, хорошо оснащенных специальным инструментарием и обученными квалифи­цированными хирургами.

Факт инфицирования некротических тканей является важным показанием к широкому дренированию парапанкреатической и пара-колической забрюшинной клетчатки, а также вскрытия абсцессов в самой железе и сальниковой сумке, удалении секвестров железы и некротических тканей, отграничение всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечении адекватного оттока экссуда­та (дренирование) с планированием последующего вмешательства в отдаленные сроки. Если в ранние сроки заболевания деструктивный пагасреонекроз является при поступлении стерильным, то инфициро­ванные

го формы уже выявляются в среднем у 25% больных на пер­вой недели, у 30% - на второй и у 70% - на третьей неделе заболева­ния. По истечение 3 недель заболевания основные формы панкрео­некроза представлены абсцессом и исевдокистой. - При неэффективности «закрытого» метода дренирования при панкреонекрозе показаны «открытый» и «полуоткрытый» мето­ды. Основными показаниями к («открытому») и «полуоткрыто­му» методам дренирования забрюшинного пространства явля­ются:

«• крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с по­ражением забрюшинной клетчатки;

• панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза; релапаротомии после неэффективного «закрытого» метода дренирования.

«Открытый» метод предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и производится двумя вариантами:

• оментобурсостомия в сочетании с люмботомией;

• оментобурсостомия в сочетании с лапаростомией.

Показанием к первому варианту считается инфицированный и стерильный распространенный ианкреонекроз в сочетании с пораже­нием парапанкреотической, параколической и тазовой клетчатки. Оментобурсостомия вьшолняется по типу марсупиализации в верх­ней трети лапаротомной раны и дренированием всех зон некроза дре­нажами Пенроза в комбинации с многопросветньгми трубчатыми кон­струкциями. Дренаж Пенроза (резиново-марлевый тампон) пропиты­вают антисептиками и мазями на водорастворимой основе (левосин, левомиколь).

Выполнение адекватных некрсеквестрэктомий осуществляется в программируемом режиме с интервалом 3-5 суток. При этом про­исходит замена обычно подсушенных дренажей Пенроза, прекраща­ющих свою функцию дренирования и являющихся проводником эк­зогенного инфицирования. При появлении в ране молодых грануля­ций показан переход на «закрытый» метод дренирования При разви­тии распространенного гнойного перитонита и крайне тяжелого со­стояния больного, при распространенном или инфицированном пан­креонекрозе (тяжелый сепсис, токсико-септический шок, APACHE П более 13 баллов, RANSOH- более 5 баллов) показана лапаростоми-я,в верхней трети раны. В последующем рекомендуется проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и брюшной по­лости через 24-48 часов.

«Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предпо­лагает установку трубчатых дренажей в сочетании с дренажем Пенроза. При этом лапаротомную рану ушивают послойно, а трубчатые дренажи выводят наружу через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такие операции получили название «тра­диционных», когда смена дренажей отсрочена на 5-7 суток.

При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топог­рафии каналов создаются условия для неадекватного дренирования некроза и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опоз­данием во времени в режиме по «требованию». Поэтому следует про­изводить смену дренажей в режиме по «программе», иначе говоря, не реже чем через 3-5 суток. Дренажи Пенроза пропитываются анти­септическими растворами и вводятся вместе с сорбентами.или мазя­ми на водорастворимой основе. Таким образом, смена дренажей при «полуоткрытом» режиме выполняется только по программе. Следу­ет подчеркнуть, что представленные методы «закрытого» и «откры­того» дренирования забрюшинной клетчатки нельзя противопостав­лять, так как выполненные по показаниям, они обеспечивают адек­ватное и полное санирование всех участков некротической деструк­ции и панкреатогенной инфекции.

Учитывая тот неоспоримый факг, что в 30-50% случаев в стацио­нар поступают больные с билиарным панкреатитом, следует остано­виться особо на тактике лечения этой формы заболевания. Основным методом диагностики этого вида панкреатита является ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), указывающая на препятствие от­тока желчи в протоках из-за наличия, как правило, конкрементов. По­этому при остром панкреатите операция начинается с ЭРХПГ и закан­чивается эндоскопической папиллосфинктеротомий с извлечением камней. При благоприятном послеоперционном течении через 2-3 су­ток больному выполняется лапароскопическая холецистэктомия.

После оперативных вмешательств больных госпитализируют в палаты реанимационного отделения, где им проводится интенсивная комплексная терапия панреонекроза и его осложнений, предупреж­дающая возникновение ферментной токсемии, пакреатогеного шока и полиорганной недостаточности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Статистические данные о заболеваемости острым панкреатитом

2. Классификация острого панкреатита.

3. Назовите показания к консервативному лечению острого панк­реатит

4. Назовите основные принципы консервативного лечения острого панкреатита

5. Перечислите основные показания к хирургическому лечению ос­трого панкреатита.

6. Особенности оперативных вмешательств в зависимости от форм панкреонекроза и его осложнений.

Правильные ответы

1-6, 2-в, 3-г, 4-6, 5-6, 6-в, 7-в, 8-а, 9-д, 10-д, П-в, 12-д, 13-а, 14-д, 15-в, 16-д, 17-д, 18-в.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богер М.М. Панкреатиты. Наука, 1984.

2. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Ру­ководство для врачей. СПб, 2000.

3. Маят B.C., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., 1990.

4. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М: Медицина, 1983.

5. Труды VI Пленума правления Всероссийского науч. Мед. Обще­ства хирургов. Орджоникидзе, 1971.

6. Филимонов М.И., Буриевич С.З. Хирургия Панкреонекроза//50 лекций по хирургии. М.: Медиа медика. 2003. С. 243-250.

7. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы М.: Медицина, 1982.

8. Филин В.И. Хирургическая тактика при остром некротическом панкреатите в разные периоды его развития // Вестник хирургии. №2. 1991.

9. Прудков М.И., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В., Чернядьев С.А. Некротизирующий панкреатит. Екатеринбург. 2005.

10. Федоров В.Д. Светухин A.M. Избранный курс лекций по гной­ной хирургии. Издательство «Миклош» Москва 2004.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................. 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ............................. 4

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 6

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 11

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ................... 25

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ 26

ЛИТЕРАТУРА........................................... 30

Дата добавления: 2015-09-29