Принципы лечения отравлений.

Принципы лечения отравлений.

В давние времена «лекарство» и «яд» обозначали одним и тем же словом. Например, старорусское слово «зелье» означало и лекарственное средство, и ядовитое вещество. Академик Н.П. Кравков в своем учебнике «Основы фармакологии» часто называет лекарственные средства ядами. Например, животному ввели адреналин. Яд начинал действовать через … минут. Возникает вопрос: что же такое «лекарство» и «яд». Действительно ли, что это одно и то же или есть разница? Знаменитый врач и естествоиспытатель Парацельс писал: «Все есть яд, и ничто не лишено ядовитости, только доза делает яд незаметным». И действительно, доза имеет колоссальное значение. Например, хлорид натрия (поваренная соль) – какой же это яд? А вот древние китайцы (если решали покончить жизнь самоубийством) одномоментно потребляли огромное количество хлорида натрия. Итак, в широком понимании «лекарство» и «яды» имеют дну и ту же суть. Но в более узком понимании ядами называют вещества растительного, животного или синтетического происхождения, вызывающие острое или хроническое отравление.

Отравление – это патологическое состояние, которое развивается вследствие взаимодействия яда и живого организма, в результате чего нарушаются жизненно важные функции организма, и создается опасность для жизни человека.

В последние десятилетия количество острых и хронических отравлений лекарственными препаратами увеличилось. Это связано со многими причинами. Самолечение – одна из причин. В наш напряженный век люди испытывают потребность в приеме психотропных средств. Одни – принимают успокаивающие средства, транквилизаторы; другие подстегивают себя возбуждающими средствами (психостимуляторами). И те, и другие препараты могут вызвать серьезные отравления. Кстати, на долю психотропных средств приходится самое большое число острых отравлений. Самолечение может привести к трагическим исходам.

Следующая причина, вследствие которой может произойти острое отравление – это слабый контроль продажи сильнодействующих лекарственных средств. Например, продажа, в аптеках сильнодействующих препаратов без рецептов запрещена. Так, например, несколько лет назад запретили свободную продажу клофелина (сосудорасширяющее средство при гипертонической болезни). Дело в том, что некоторые злоумышленники подмешивают в алкоголь клофелин и дают своим жертвам. Алкоголь потенцирует сосудорасширяющее действие клофелина и наступает острое отравление клофелином: падает артериальное давление, потеря сознания, коллапс.

Одна из причин, приводящих к острым отравлениям детей лекарственными средствами, является неправильное хранение лекарств в «домашних аптечках». Ведь дети, особенно младшего возраста, знакомятся с новыми предметами, не только ощупывая и осматривая их, но и пробуют на вкус. Часто острые отравления лекарствами детей происходят теми препаратами, которые часто принимают взрослые, особенно с хроническими заболеваниями: транквилизаторы, снотворные, антигистаминные, гипотензивные, антиаритмические и другие. Иногда причиной отравления лекарственными средствами может быть неоправданная и некорректная реклама новых лекарственных препаратов по телевидению. Например, рекламируют как совершенно безопасные средства такие препараты как: аспирин, панадол, капозид и другие. Хотя известно, что эти препараты имеют побочные эффекты и могут вызвать отравления. Итак, острые отравления лекарственными средствами можно разделить по мотивации на: случайные (самолечение, передозировка, детские отравления), преднамеренные (самоубийство, криминал).

Какова фармакокинетика яда, то есть судьба его в организме? Во-первых, яд может попасть в организм любыми путями. Далее его судьба подчиняется тем же законам фармакокинетики, как и лекарственные средства: всасывание, связывание с белками крови, распределение по органам и тканям, Биотрансформация, выведение из организма.

Общие принципы лечения острых отравлений ядами: прекращение дальнейшего поступления яда в организм, ускорение выведения токсических веществ из организма, применение специфической антидотной терапии, применение методов искусственной детоксикации, коррекция нарушенных функций организма. Второй, третий и четвертый пункты мероприятий объединяются под общим понятием «детоксикация». Это – этиотропный вид терапии острых отравлений. Последний пункт – коррекция нарушенных функций организма – это симптоматический вид терапии острых отравлений.

Рассмотрим более подробно основные методы детоксикации при острых отравлениях. Выведение яда из организма. Если яд еще не всосался, то надо немедленно удалить его, учитывая путь введения. Если яд попал на кожу и слизистые оболочки, то надо немедленно промыть их (лучше проточной водой). Если яд попал в глаз, то промывают теплым физиологическим раствором или водой. Процедура длится 10-20 минут, сменяя жидкость. Затем капают в глаз дикаин. Однако не все яды можно удалять водой. Более того, вода может усилить действие яда. Это касается таких веществ как: газ «CN» под названием «черемуха», газ «CS» - это нервно-паралитический яд в баллончиках («газовый пистолет»). При попадании их на кожу, слизистые, в глаза нельзя промывать водой – их действие усилится. Надо промыть или приложить компресс с подсолнечным маслом. Если ядовитое вещество попало в легкие, то надо немедленно удалить пострадавшего из отравленной атмосферы, а если это не удается, то одеть ему противогаз. Если яд поступил внутрь, то надо очистить желудок и кишечник от еще не всосавшегося яда.

Наступление рвоты после приема яда следует рассматривать как защитную реакцию организма. Можно использовать рвотные средства (апоморфин), а у детей можно вызвать рвоту 10% - раствором хлорида натрия (3 чайные ложки хлорида натрия на 1 стакан воды). Однако рвоту нельзя вызывать, если человек находится: в бессознательном состоянии, при отравлении кислотами и щелочами. Более эффективным и безопасным средством является промывание желудка помощью зонда. Для промывания желудка можно использовать воду, но чаще пользуются различными жидкостями, которые нейтрализуют или инактивируют яды.

Жидкости для промывания желудка с целью инактивации яда
вещество, вызывающее отравление	жидкость
алкалоиды: морфин, кокаин, стрихнин и другие; фосфор; йод; щавелевая кислота; сильные кислоты; щелочи.	0,1% раствор перманганата калия; 0,2% раствор перманганата калия; «болтушка» с картофельным крахмалом; 2% раствор хлорида кальция; 2% взвесь оксида магния (II) в воде; 2% раствор лимонной кислоты.

В некоторых случаях необходимо повторное промывание желудка. Например, при отравлении морфином, так как морфин, всосавшись в кровь, опять попадает в желудок, проходит в кишечник и вновь всасывается в кровь (то есть в общий кровоток). Часто после промывания желудка назначают активированный уголь для сорбции яда. Но не все яды хорошо сорбируются углем. Например, на 70-90% адсорбируется: дифенин, фенобарбитал, дигитоксин. А всего лишь на 5 % сорбируются углем: железо закисное, бутадион, хингамин. Слабительные средства и клизмы завершают мероприятия по удалению яда. Выбирают солевые слабительные средства. Предпочтение отдается 20% раствору сульфату натрия. При этом повышается осмотическое давление в просвете кишечника, что препятствует всасыванию воды и растворенных в ней ядов. Сульфат магния в качестве слабительного средства лучше не применять, так как магний может всосаться и вызвать угнетение центральной нервной системы. Можно использовать вазелиновое масло (жидкий парафин). Вазелиновое масло не всасывается в кишечнике и связывает жирорастворимые яды (бензин, экстракт мужского папоротника). Нельзя применять касторовое масло, так как оно способствует всасыванию жирорастворимых ядов. Наряду со слабительными средствами можно использовать очистительные клизмы или промывание кишечника с солевыми растворами (кишечный лаваж).

Методы удаления всосавшегося яда: форсированный диурез, заменное переливание крови, плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция, ускорение метаболизма яда в печени.

Этапы форсированного диуреза: предварительная нагрузка жидкостью, введение диуретиков, заместительное введение электролитов.

Рассмотрим 1-й этап – предварительная нагрузка жидкостью. Для этого вводят внутривенно: гемодез, 5% раствор глюкозы, 2% натрия гидрокарбонат, полиглюкин. Эти жидкости «разбавляют» концентрацию яда в плазме крови. Кроме того, гемодез связывает токсины и выводит их с мочой. Натрия гидрокарбонат помогает ускоренному выведению тех веществ, которые обладают кислыми свойствами (барбитураты). Второй этап форсированного диуреза – это ведение осмотических диуретиков (манит, мочевина) или введение петлевых салуретиков (лазикс). Они вызывают мощный диурез и выводят яды с мочой. Третий этап форсированного диуреза – это заместительное введение электролитов. Дело в том, что в период форсированного диуреза выделяется 10-20 литров жидкости в сутки. Это ведет к «вымыванию» из организма электролитов плазмы крови, особенно натрия и калия. Поэтому вводят хлориды калия и натрия под контролем содержания электролитов в крови. Форсированный диурез будет эффективным, если токсическое вещество не просто связано с белками крови и имеют малый объем распределения. Форсированный диурез показан при отравлении: фенобарбиталом, резерпином, бромидами, борной кислотой и другие. Однако форсированный диурез не поможет при отравлении: морфином, атропином, диазепамом, так как у них прочная связь с белками крови и большой процент связи. Противопоказан форсированный диурез при: острой сердечной недостаточности, нарушении функции почек.

Из методов искусственной детоксикации организма применяют заменное переливание крови. Этим методом пользуются при отравлении ядами, которые образуют в крови: метгемоглобин, сульфгемоглобин. К таким ядам относят нитриты (амилнитрит, натрия нитрит), сульфаниламиды, анилин. При отравлении дитилином также пользуются заменным переливанием крови.

Следующий метод искусственной детоксикации – это плазмаферез, то есть удаление токсических веществ из плазмы. Для этого плазму крови замещают плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин или донорской плазмой). Этот метод менее опасен, чем замещение крови. При этом то есть плазмоферезе, не происходит потери форменных элементов крови.

Следующий метод удаления уже всосавшегося яда – это ускорение биотрансформации яда в печени. Для этой цели используют индукторы микросомальных ферментов печени. В настоящее время известно более 200 лекарственных препаратов, способных индуцировать микросомальные ферменты печени и тем самым ускорять метаболизм тех ядов, которые разрушаются в организме с помощью этих ферментов. Наиболее сильными индукторами являются фенобарбитал, зиксорин. Поскольку действие индукторов развивается не сразу, а спустя 1-2 дня, то их применяют при тех видах отравления, когда токсическая стадия наступает спустя некоторое время (через латентный период). Исходя из этого, индукторы показаны при отравлениях: стероидными гормонами, непрямыми антикоагулянтами, контрацептивами, противоопухолевыми средствами, витамином Д.

Следующее мероприятие при острых отравлениях – это применение специфической антидотной терапии. Антидоты (противоядия) – это лекарственные средства, которые обезвреживают яд путем химического или физико-химического взаимодействия с ними в организме. Антидоты можно разделить на следующие группы: антидоты, реализующие эффекты в желудке и кишечнике (активированный уголь, перманганат калия и другие); антидоты парентерального действия (тиоловые соединения – унитиол, сукцимер, натрия тиосульфат; хелатообразователи – тетацин-кальций, пентацин, десферал); «биохимические» (токсикокинетические) противоядия (реактиваторы холинэстеразы, этанол, метиленовая синь), фармакологические (физиологические) антагонисты, антитоксические сыворотки.

рассмотрим более подробно некоторые антидоты. Унитиол – содержит две SH-группы, которые способны связывать: сердечные гликозиды, тяжелые металлы (медь, цинк, ртуть), металлоиды (мышьяк). Образовавшийся комплекс хорошо растворим в воде, и выводится почками. Чтобы не происходила диссоциация комплекса «унитиол + яд» часто используют форсированный диурез. Вводят унитиол внутрь, внутримышечно, ингаляционно (отравление парами ртути).

Сукцимер – содержит две SH-группы. В отличие от унитиола он способен связать свинец, кадмий. Поэтому применяют его при отравлении этими металлами.

Натрия тиосульфат применяют как антидот при разных отравлениях: мышьяком, ртутью, свинцом – образуются неядовитые сульфиты. При отравлении синильной кислотой и ее солями образуются менее ядовитые роданистые соединения при взаимодействии с тиосульфатом натрия. вводят натрия тиосульфат внутривенно медленно по 50 мл 30% раствора.

Из хелатообразователей часто вводят «трилон-Б», который образует в крови комплекс с кальцием и другими катионами плазмы крови и ткани. Этот феномен используют при отравлении сердечными гликозидами.

Пентацин применяют при отравлении: радиоактивным свинцом, иттрием, цезием, цинком. Пентацин образует хелатный комплекс с этими веществами в крови, который выводится с мочой.

Дефероксамин (десферал) избирательно хелатирует в крови железо и алюминий. Итак, мы разобрали антидоты парентерального действия, обезвреживающие яды в крови и тканях путем физико-химического взаимодействия с ними.

Следующая группа противоядий – это так называемые «биохимические» или токсикокинетические» противоядия. Попадая в организм, они благоприятно изменяют течение биохимических реакций, в которых участвует яд. К таким противоядиям относят: реактиваторы холинэстеразы, этанол, метиленовый синий.

К реактиваторам холинэстеразы относят дипироксим и другие оксимы. Применяют их при отравлении фосфаколом (антихолинэстеразный препарат), а также фосфорорганическими инсектицидами. Как известно, ФОС прочно и надолго ингибируют ацетилхолинэстеразу и в организме накапливаются большие концентрации ацетилхолина. Наступает длительное возбуждение холинорецеторов. Чрезмерное их возбуждение приводит к отравлению. Дипироксим и подобные препараты восстанавливают активность ацетилхолинэстеразы и устраняют токсические эффекты ФОС.

Спирт этиловый используют при отравлении метиловым спиртом. Механизм этого взаимодействия следующий. Этиловый и метиловый спирты метаболизируют в организме с помощью алкогольдегидрогеназы. Однако этиловый спирт обладает большим «сродством» к этому ферменту, чем метиловый спирт. Это очень важный момент, так как, при метаболизме метилового спирта образуются ядовитые продукты: формальдегид, муравьиная кислота, которые вызывают атрофию зрительного нерва. Поскольку этиловый спирт как бы «перехватит» алкогольдегидрогеназу, то метиловый спирт не будет разрушаться и с помощью заменного переливания крови можно от него избавиться.

Метиленовый синий применяется при отравлении метгемоглобинообразователями: нитриты, сульфаниламиды, анилин. Метиленовый синий в жидкостях организма частично превращается в лейкометиленовую синь. Образуется окислительно-восстановительная система «метиленовый синий ↔ лейкометиленовая синь». Эта система переводит в организме 10% гемоглобина в метгемоглобин. При отравлении метгемоглобинобразователями в крови образуется большое количество метгемоглобина. Тогда окислительно-восстановительная система (созданная метиленовой синью) переводит часть метгемоглобина в гемоглобин, на 10% метгемоглобина сохраняется в крови. Но это не опасно для жизни. остаток метгемоглобина можно удалить с помощью заменного переливания крови. Метиленовый синий можно применять также при отравлении цианидами и сероводородом. Но здесь механизм действия другой. Образовавшийся под влиянием метиленового синего метгемоглобин содержит трехвалентное железо, которое связывает цианиды или сероводород, извлекая их из тканей и «освобождают» тканевые дыхательные ферменты (там железо двухвалентное). Тканевое дыхание восстанавливается. Следующая группа противоядий – это фармакологические (физиологические) антагонисты. Как Вы помните из прошлых лекций, физиологические антагонисты - это лекарственные препараты, оказывающие противоположное действие на одну и ту же физиологическую систему. Для лечения острых отравлений лекарственными средствами чаще всего пользуются конкурентными антагонистами. Например, при отравлении морфином назначают налоксон. Между морфином и налоксоном возникает конкуренция за опиатные рецепторы. Конкурентными антагонистами являются: неодикумарин (антикоагулянт) и витамин К. Поэтому при отравлении неодикумарином назначают витамин К. При отравлении адреналином наступает резкое возбуждение α- и β- адренорецепторов. Это ведет к тахикардии, повышению артериального давления. Для устранения этих симптомов назначают конкурентные антагонисты адреналина: фентоламин (блокирует α-адренорецепторы), анаприлин (блокирует β-адренорецепторы). Надо учитывать, что конкурентные антагонисты вводятся в больших дозах, чтобы вытеснить токсическое вещество из связи с рецептором.

Следующая группа противоядий – это антитоксические сыворотки. Этих противоядий сравнительно немного. Антитоксические сыворотки применяют при отравлении ядами животных: укусы змей, укусы насекомых, антидигоксиновая сыворотка. Недостатки таких сывороток: возможность развития анафилаксии, малая эффективность при позднем применении.

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Иногда она выступает на передний план, особенно при отсутствии специфических антидотов. Симптоматическая терапия направлена на поддержание функции жизненно-важных органов: дыхания, сердечно-сосудистой системы, функции центральной нервной системы.

Острая сосудистая недостаточность (понижение артериального давления, коллапс) часто возникает при острых отравлениях ганглиоблокаторами, аминазином, нитритами, нитратами. Меры помощи: уложить пострадавшего так, чтобы голова была ниже уровня ног, ввести преднизолон (гидрокортизон), чтобы повысить чувствительность рецепторов к катехоламинам, внутривенно ввести плазмозамещающие растворы, ввести норадреналин или мезатон.

Остра сердечная недостаточность возникает при отравлении: сердечными гликозидами, спорыньей, никотином, фенолом. Если отравление произошло сердечными гликозидами, то вводят унитиол, хлорид калия, дифенин. Если – другими препаратами (не сердечными гликозидами), то вводят сердечные гликозиды. Одновременно: хлорид кальция, витамины С, В₆, кокарбоксилазу. При нарушении дыхания используют: искусственную вентиляцию легких, введение цититона и лобелина (дыхательных аналептиков), но только при сохранении рефлексов. Аналептики: кофеин, бемегрид, этимизол показаны при отравлении наркозными средствами, угарным газом, но е при отравлении судорожными средствами. При отравлении некоторыми препаратами (атропином, камфарой, ФОС, стрихнином и другие) могут возникать судороги. Для их устранения используют: седуксен внутривенно или внутримышечно, натрия оксибутират, ингаляционные наркозные средства (закись азота), миорелаксанты.

Дата добавления: 2015-08-29