|
Министерство здравоохранения и социального Медицинская документация
развития Российской Федерации Форма № 025/у-04_________
_____________________________________ Утверждена приказом Минздравсоцразвития
(наименование медицинского учреждения) России от 22 ноября 2004г. №255
_____________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код ОГРН
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
№______
1.Страховая медицинская организация______________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Номер страхового полиса ОМС
4. СНИЛС
3.Код льготы
5.Фамилия_________________________6.Имя______________________7.Отчество____________________________
8.Пол М. Ж. 9. Дата рождения__________________________
10.Адрес постоянного места жительства: область_______________________________________район_______
нселенный пункт______________________, улица_______________________дом____корпус___квартира____
11. Адрес регистрации по месту прибывания: область____________________________________район_______
населенный пункт______________________, улица______________________дом____корпус___квартира____
12. Телефон домашний_________________служебный_________________________
13. Документ, удостоверяющий право на бесплатное обеспечение (наименование,№, серия, дата, кем выдан)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Инвалидность__________________15. Место работы________________________________________
профессии__________________________, должность__________________иждивенец____________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА ИЛИ МЕСТА РАБОТЫ
Дата | Новый адрес (новое место работы) |
|
|
|
|
|
|
Министерство здравоохранения и социального Медицинская документация
развития Российской Федерации Форма № 025/у-04_________
_____________________________________ Утверждена приказом Минздравсоцразвития
(наименование медицинского учреждения) России от 22 ноября 2004г. №255
_____________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код ОГРН
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
№______
1.Страховая медицинская организация______________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Номер страхового полиса ОМС
4. СНИЛС
3.Код льготы
5.Фамилия_________________________6.Имя______________________7.Отчество____________________________
8.Пол М. Ж. 9. Дата рождения__________________________
10.Адрес постоянного места жительства: область_______________________________________район_______
нселенный пункт______________________, улица_______________________дом____корпус___квартира____
11. Адрес регистрации по месту прибывания: область____________________________________район_______
населенный пункт______________________, улица______________________дом____корпус___квартира____
12. Телефон домашний_________________служебный_________________________
13. Документ, удостоверяющий право на бесплатное обеспечение (наименование,№, серия, дата, кем выдан)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Инвалидность__________________15. Место работы________________________________________
профессии__________________________, должность__________________иждивенец____________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА ИЛИ МЕСТА РАБОТЫ
Дата | Новый адрес (новое место работы) |
|
|
|
|
|
|
Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 32 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
Застрахованного ребенка [1] | | | Медицинский допуск врача на Кубок «Волгоградского спортивного телевидения» |