|
Медицинская Анкета
Застрахованного ребенка [1]
Заполняется разборчивым почерком
застрахованный (фамилия, имя, отчество) |
| ||||||
Пол |
| муж |
| жен | |||
Возраст (полных лет) |
| Вес |
| рост |
| ||
был ли ребенок застрахован ранее? укажите название комапнии. |
| ||||||
Сведения о состоянии здоровья: отметьте галочкой выбранный Вами ответ
| ДА | НЕТ |
| |
1.1 |
|
| Имеется ли у ребенка инвалидность? Если Да, то причина инвалидности? |
|
1.2 |
|
| Имеются ли у родителей и ближайших родственников наследственные, хронические заболевания и вредные привычки (алкоголь и т.д.) Если Да, то какие? |
|
1.3 |
|
| Состоит ли ребенок на диспансерном учете в лечебном учреждении? Если Да, то указать по какому заболеванию. |
|
1.4 |
|
| Ребенок родился здоровым? | |
1.5 |
|
| Допущен ли ребенок к посещению дошкольного или школьного учреждения? Если нет, укажите причину. |
|
1.6 |
|
| Есть ли у ребенка наследственные и врожденные заболевания? Если Да, то какие? |
|
1.7 |
|
| Ребенку проведены профилактические прививки соответственно возрасту? Если Нет, укажите причину. |
|
2. Были ли у ребенка ранее (за последние 3 года): Если Да, то какие? | ||||
2.1 |
|
| Простудные заболевания |
|
2.2 |
|
| Травмы |
|
2.3 |
|
| Оперативные вмешательства (операции), кроме аппендицита Если да, то укажите какие и когда |
|
2.4 |
|
| выявлены: болезни крови, ВИЧ-инфекция, туберкулез, венерические заболевания, ХПН Если да, то укажите какие и когда |
|
2.5 |
|
| выявлены: сахарный диабет (какого типа) |
|
2.6 |
|
| выявлены: онкологические заболевания |
|
2.7 |
|
| выявлены: бронхиальная астма | |
3. Имеет ли ребенок в настоящее время: | ||||
3.1 |
|
| Анафилактический шок, крапивница и др. аллергические реакции | |
3.2 |
|
| Увеличение аденоидов | |
3.3 |
|
| Хронический гайморит | |
3.4 |
|
| Хронический отит | |
3.5 |
|
| Приобретенные пороки органов и систем (Если Да, укажите какие) | |
3.6 |
|
| Нейроциркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония) | |
3.7 |
|
| Дискинезия желчевыводящих путей, гастрит | |
3.8 |
|
| Панкреатит | |
3.9 |
|
| Ревматизм | |
3.10 |
|
| Грыжи паховая, пупочная, белой линии живота | |
3.11 |
|
| Заболевания щитовидный железы (гипертиреоз, гипотиреоз, узловой зоб и др) | |
3.12 |
|
| Гепатит А,В,С, Д, Е (если да, укажите какой) | |
3.13 |
|
| Дисплазия тазобедренных суставов | |
3.14 |
|
| Фимоз | |
3.15 |
|
| Судороги, эпилепсия, психические растройства | |
4. Сколько раз Вы с ребенком обращались в поликлинику за последний год. Дата последнего обращения, специалист, к которому обращались, и каково было заключение? | ||||
Количество обращений |
| |||
Дата последнего обращения |
| |||
специалист |
| |||
заключение |
| |||
5. Сколько раз ребенок был госпитализирован в стационар в последние 3 года, и какой был диагноз? | ||||
5.1 |
|
| ||
5.2 |
|
| ||
5.3. |
| 2 и более |
| |
6. Рекомендовано ли ребенку стационарное лечение или проведение медицинских исследований и манипуляций в условиях стационара? | ||||
7. Занимается ли ребенок травмоопасными видами спорта: роликовые коньки, велосипедные гонки, автогонки, скейтборд, парашютный спорт, бокс и иные виды единоборств, горные лыжи, сноуборд, дайвинг? | ||||
|
Я информирован и согласен с тем, что в случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что я сообщил Страховщику заведомо ложные сведения, либо скрыл данные о состоянии моего здоровья/состоянии здоровья ребенка Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным, расторгнуть договор без возврата страховой премии или изменить объем страхового покрытия.
подпись | инициалы, фамилия | дата | ||
|
|
|
|
|
[1] заполняется одним из родителей
Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 30 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
Вопрос 8 – Показатели качества муки, упаковка, маркировка и хранение. | | | Министерство здравоохранения и социального Медицинская документация |