Хирургические заболевания и повреждения прямой кишки (основы проктологии)

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ (ОСНОВЫ ПРОКТОЛОГИИ)

Методы исследования

Осмотр должен проводиться при достаточном освещении в удобном по­ложении больного (коленно-локтевом и положении на спине в гинекологичес­ком кресле). Для более точной локализации патологического процесса в ано­ректальной области она условно разделена подобно циферблату часов в поло­жении больного лежа на спине.

Пальцевое исследование прямой кишки является очень важным диагностическим приемом и должно прово­диться каждому больному, предъявляю­щему какие-либо жалобы на заболева­ние прямой кишки или заднего прохода и всем обратившимся за медицинской помощью после 40 лет. Можно обнару­жить патологию на глубине до 10 см.

Аноскопия и исследование с помощью ректального зеркала. (с помощью аноскопа осматривается дистальная часть прямой кишки и анальный канал. Более удобно рассматривать конечный отдел кишки при помощи ректальных зеркал, имеющих сплош­ные бранши.

Ректороманоскопия проводится ректороманоскопом с во­локнистой оптикой после подготовки кишечника. Осмотреть ки­шечник можно на глубину до 30 см. Можно проводить диагности­ческие и лечебные манипуляции (взятие биопсийного материала, удаление полипов и т.д.).

Ирригоскопия проводится для оценки состояния вышележа­щих отделов толстой кишки.

Селективная артериография применяется для более точной клинической диагностики опухолей прямой кишки.

Тазовая флебография, лимфография используется при опухолях прямой кишки.

УЗИ с полостными датчиками позволяет определить пато­логию просвета и параректального пространства прямой кишки.

Компьютерная рентгенотомография дает более точную оценку объему поражения органа патологическим процессом.

ЯМРТ позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях.

Сфинктерометрия - исследование анального тонуса и силы сфинктера прямой кишки с помощью сфинктерометра.

Применение современных методов исследования позволяет у 95 % больных поставить точный этиологический и топический диагноз до операции.

Пороки развития прямой кишки

Атрезии - это заращение заднего прохода и прямой кишки. Составляют 80 - 85 % всех аноректальных пороков. Встречаются в виде полной атрезии или атрезии со свищами. Наиболее благо­приятной формой является прикрытое анальное отверстие. Через истонченную кожу нередко виден просвечивающийся меконий. Если при плаче ребенка промежность опускается и выпячивается, то с уверенностью можно сказать, что прямая кишка хорошо paзвита, слепой конец ее лежит близко к коже.

При атрезии прямой кишки заднепроходное отверстие сфор­мировано правильно, но на расстоянии от 1 до 5 см от переходной складки заканчивается слепо. При отсутствии мекония в течение первых суток каждый новорожденный должен быть исследован с помощью резинового катетера, вводимого через заднепроходное отверстие. В норме катетер удается ввести на 10 см и более, а при атрезии прямой кишки он, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно. При атрезии заднего прохода и прямой кишки промежность при плаче ребенка не выпячивается. Если ребенку не оказана срочная медицинская помощь, он становится беспо­койным, плохо сосет, срыгивает. В течение 1 - 3 дней развиваются симптомы низкой кишечной непроходимости. Примерно 50 % атрезий составляют свищевые формы. У девочек наблюдаются ректогенитальные свищи. Свищ в мочевую систему, как правило, наблюдается у мальчиков.

Эпителиальный копчиковый ход - это дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией бывших мышц хвоста. Он представляет собой эпидермальные элементы, расположенные под кожей межягодичной области и связанные с поверхностью ко­жи одним или несколькими, часто эпителизированными ходами.

Мужчины болеют в 4 - 10 раз чаще женщин, при этом около 80 % больных составляют лица в возрасте 21 - 40 лет. Это забо­левание встречается у 20 - 30 % проктологических больных.

Эпителиальный копчиковый ход - типичный косметический дефект, который из-за своего расположения не вызывает необхо­димости обращаться за медицинской помощью. Он может быть случайной находкой при обследовании больного по другому поводу. Носители неосложненного копчикового хода должны быть предупреждены о необходимости соблюдения профилактических мер (предохранение от травмы, переохлаждения, тщательный туалет после дефекации, гигиенические ванны) во избежание воспаления и нагноения.

Если эпителиальные копчиковые ходы воспаляются, то первым симптомом является боль, усиливающаяся при ходьбе, физи­ческой нагрузке и в положении сидя. При осмотре можно видеть (кроме наличия свищевых ходов) в проекции копчика все призна­ки гнойного воспаления справа или слева от средней линии. Пальпаторно выявляется резкая болезненность. При формирова­нии гнойника боль пульсирующая, повышается температура до 39 °С, отмечается лейкоцитоз. При вскрытии гнойника самостоятельно или в результате операции все явления проходят. Но может быть рецидив абсцесса вследствие реинфекции, которая постоян­но гнездится в области копчика и в результате закупорки свищевого хода.

Повреждения прямой кишки

Этиология. Повреждения прямой кишки могут быть следстви­ем тупой и острой травмы, огнестрельного ранения, воздействия химически активных веществ (ошибочное использование для клизм кислот и щелочей). Разрыв прямой кишки может возникать при внезапном повышении внутрибрюшного давления, промыва­нии кишечника, клизме, шалости и т.д.

Классификация. 1. Повреждения прямой кишки в мирное и военное время:

а) внебрюшинные (верхнего, среднего, нижнего отделов): не­проникающие; проникающие; осложненные;

б) внутрибрюшинные: непроникающие; проникающие; осложненные.

2. Ятрогенные по­вреждения прямой кишки.

а) повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях;

б) повреждения при операциях на соседних органах.

3. Неятрогенные по­вреждения прямой кишки:

а) ранение прямой кишки острыми предметами;

б) повреждения при переломах костей таза;

в) разрывы прямой кишки при половых сношениях и извраще­ниях;

г) ожоги прямой кишки;

д) огнестрельные ранения прямой кишки;

е) разрывы прямой кишки во время родов;

ж) баротравма прямой кишки (от действия сжатого воздуха);

з) радиационные поражения прямой кишки;

и) повреждения инородными телами, проглоченными через рот или введенными в прямую кишку.

4. Спонтанные разрывы прямой кишки.

Ятрогенные повреждения прямой кишки могут быть при: ректороманоскопии; фиброколоноскопии; при производстве клизм и термометрии; при электрокоагуляции полипов; при опе­рациях на мочевом пузыре, мочеточниках, мочеиспускательном канале, предстательной железе, влагалище, матке, абортах.

Причины неятрогенных повреждений сформулированы в классификации. Радиационные повреждения прямой кишки воз­никают при радиотерапии рака шейки и тела матки. “Спонтан­ные” разрывы прямой кишки (“самопроизвольные”) названы ус­ловно, так как кишка самопроизвольно без всякой причины лоп­нуть не может. Речь идет о разрывах прямой кишки, происходя­щих чаще всего без воздействия внешней травмирующей силы, вследствие повышения внутрибрюшного давления, под влиянием силы, действующей изнутри кнаружи.

В клинической картине отмечаются явления перитонита при повреждении внутрибрюшинного отдела кишки и признаки гной­ной флегмоны тазовой и забрюшинной клетчатки, при внебрюшинных повреждениях.

Заболевания прямой кишки и перианальной области

Г еморрой - заболевание дистального отдела прямой кишки анального канала, возникающее вследствие расширения кавернозных телец прямой кишки, сопровождающееся выделением крови и неприятными ощущениями со стороны прямой кишки.

Геморрой является одной из наиболее распространенных болезней человека. Более 10 % всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют до 40 % от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 - 4 раза чаще женщин, возраст больных 30 - 50 лет. Термин “геморрой” введен Гиппократом и имеет в своей основе корни греческих слов "кровь” и “теку”, что отображает специфический признак болез­ни. В древнерусском названии заболевания (“почечуй”) очень точно подмечены наиболее яркие симптомы - кровотечение и зуд.

Этиология. Можно выделить следующие причины:

• врожденная недостаточность венозной системы аноректаль­ной области;

• механические факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления (тяжелая физическая работа, работа в сидячем положении, работа в стоячем положении, хронические за­поры, беременность, заболевание внутренних органов - легких, печени, сердца, почек, предстательной железы, опухоли брюшной полости, двухмоментная дефекация);

• патология кавернозных сосудистых образований прямой кишки;

• эндогенные и экзогенные интоксикации;

• инфекционные заболевания;

• неврогенные и нейрососудистые нарушения.

Имеются причины, способствующие обострению геморроя: злоупотребление алкоголем; подъем тяжести; прием острой пищи.

Классификация. Геморрой подразделяется:

а) по этиологии: врожденный; приобретенный - первичный и вторичный (симптоматический, наблюдающийся у больных циррозом печени, опухолями, затрудняющими венозный отток, при сердечно-сосудистых заболеваниях, заболеваниях мочевыводящих путей и т.д.);

б) по локализации:

• внутренний - геморроидальные узлы находятся выше гребешковой линии. В 2/3 случаев они располагаются строго в определенных участках, а именно на 3, 7 и 11 ч условного циферблата (в положении больного на спине), т.е. в местах наибольшего скопления кавернозных телец;

• наружный - геморроидальные узлы находятся ниже гребешковой линии;

• смешанный (встречается у 40 % больных);

в) по клиническому течению: острый; хронический;

г) в зависимости от осложнений: неосложненный; осложненный (отеком, тромбозом, некрозом узлов, выпадением и ущемле­нием узлов, кровотечением).

Клиническая картина. Геморрой начинает развиваться незаметно для больного. В начале заболевания периодически появляются неприятные ощущения в заднем проходе, чувство дискомфорта, ощущение наличия чего-то постороннего в прямой кишке. Кроме того, больные отмечают давление, чувство тяжести и не­редко зуд в заднем проходе. Трудоспособность сохраняется, за медицинской помощью больные не обращаются длительное время, общее состояние при этом не нарушается до появления более выраженных симптомов. В дальнейшем, чаще всего под постоянным воздействием предрасполагающих к геморрою причин, появляются выделения крови из прямой кишки, выпадение внутрен­них узлов и боли. Сначала больные отмечают окрашивание кро­вью каловых масс, затем выделение капель крови и, наконец, выделение крови в виде струйки с разбрызгиванием ее по стенкам унитаза. Кровь, как правило, алого цвета, что указывает на ее ге­морроидальный характер. Нередко кровотечение возникает на фо­не общего благополучия. У 6 — 30 % больных оно приводит к вы­раженной анемизации. Заболевание характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. При возникновении других осложнений - тромбоза и некроза клинические симптомы становятся выраженными: больные жалу­ются на нестерпимые боли постоянного характера в заднем про­ходе с иррадиацией в ягодицы, промежность, низ живота. Боли сопровождаются ознобами, затрудненной дефекацией, дизурическими расстройствами. Температура тела повышается до 39 °С. Теряется сон, аппетит, трудоспособность.

Трещина заднего прохода (анальная трещина) - дефект стенки заднепроходного канала различной величины и формы, сопровождающийся выраженным болевым синдромом.

Трещина заднего прохода - “болезнь малая, но причиняющая много страданий, излечение от которой приносит большую радость” Г.Н. Петров (1863). Это довольно распространенное забо­левание, уступающее по частоте среди проктологических заболе­ваний лишь геморрою и парапроктитам. Обычно они сочетаются с другими проктологическими заболеваниями. Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин.

Этиология. Нарушение целости кожи и слизистой в области заднего прохода - это еще не трещина. Острые надрывы слизис­той ануса возникают очень часто (при запорах, диарее, выпадении геморроидальных узлов и т.д.), однако они довольно быстро зажи­вают и, как правило, не приводят к появлению симптомокомплекса, свойственного анальным трещинам.

Патогенез. Существуют различные теории происхождения трещины:

• механическая. Повреждение слизистой оболочки анального канала инородными телами, запоры, родовой акт, общее физичес­кое напряжение;

• инфекционная. Трещины образуются под действием инфек­ции анальных желез и их протоков с последующим вскрытием аб­сцессов на слизистую;

• нервно-рефлекторная. Ведущая роль в патогенезе трещины отводится анальному невриту. Способствуют развитию трещины воспалительные заболевания анального канала (геморрой, криптит, терминальный проктит и др.), сопровождающиеся изменением слизистой.

Клиническая картина. Анальная трещина проявляется болью, спазмом сфинктера, кровотечением во время дефекации. Боль резкая, жгучая, возникает в момент дефекации (при острой тре­щине) или через несколько минут после нее (при хроническом трещине), длится несколько часов, иррадиирует в область крестца, копчика, нижние конечности, половые органы. У мужчин боль может приводить к дизурическим расстройствам, у женщин возникают расстройства менструального цикла. Из-за выраженного спазма сфинктера боль усиливается, отмечается ленточный кал при дефекации. Может быть кровотечение в виде узкой полоски крови на каловых массах. Из-за болей больные начинают голо­дать, так как имеется страх перед актом дефекации, что замедля­ет и усугубляет регенеративные процессы. Нарушается сон, развивается психоэмоциональная возбудимость.

Диагностика. При осторожном осмотре в ректальных зеркалах с подсветкой световодом ректороманоскопа можно видеть линейный разрыв слизистой анального канала различной длины и глубины, в 90 % случаев располагающийся на 6 ч условного ци­ферблата по задней стенке прямой кишки. Края острой трещины ровные и гладкие, дно образовано мышечной тканью сфинктера заднего прохода. При хронической трещине стенка и дно плотные, омозолелые, покрыты фиброзным налетом. На ее внутрен­нем и наружном углах вследствие пролиферативных процессов образуются участки избыточной ткани - анальные бугорки (сто­рожевые, пограничные бугорки).

Выпадение прямой кишки - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся выхождением прямой кишки за пределы заднего прохода и выворачиванием наружу ее стенки.

Частота заболевания составляет 0,3 -6%. Заболевание наблю­дается преимущественно в возрасте 30 - 55 лет у лиц, занятых тя­желым физическим трудом. Мужчины болеют в 2 — 3 раза чаще.

Этиология. С начала XX в. сохраняется предложенное Н.И. На­палковым выделение предрасполагающих условий и производя­щих факторов при выпадении прямой кишки.

Под условиями, предрасполагающими к выпадению прямой кишки, понимают состояния и заболевания, снижающие способность тазового дна и запирательного аппарата прямой кишки противостоять повышенному внутрибрюшному давлению. К ним oтносятся:

• анатомо-конституциональные особенности строения таза, промежности и прямой кишки;

• дегенеративные изменения мышечного слоя кишечной стенки, сфинктера прямой кишки и мышечного аппарата тазового дни, возникшие вследствие хронических и воспалительных заболеваний прямой кишки, нередко сопровождающиеся также нарушением иннервации сфинктера и мышц тазового дна. Сюда же можно отнести некоторые вредные привычки (намеренную задержку стула);

• гипотрофические изменения в прямой кишке, тазовом дне и фиксирующем аппарате прямой кишки, возникающие в результате авитаминоза, кахексии различного генеза;

• рубцовое перерождение мышц тазового дна, сфинктера пря мой кишки, подвешивающего и фиксирующего прямую кишку связочного аппарата после механических травм, тяжелых родов с разрывом промежности и кишки, обширных оперативных вмешательств;

• врожденные или перенесенные заболевания нервной системы.

К производящим причинам относятся:

• состояния, при которых имеется постоянное значительное повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, роды, запоры, поносы, изнурительный кашель, затрудненное мочеиспускание).

Классификация. В зависимости от глубины распространения на стенку кишки патологического процесса выделяют:

а) выпадение слизистой;

б) выпадение всех слоев прямой кишки.

По степени выпадения прямой кишки выделяют три стадии:

I стадия - выпадение прямой кишки только при дефекации с последующим самостоятельным быстрым ее вправлением;

II стадия - выпадение прямой кишки при физической нагруз­ке. Самостоятельно кишка не вправляется. Больные вправляют се­ру кой;

III стадия - выпадение кишки при ходьбе и перемещении те­ла в вертикальное положение. После вправления кишки рукой они вновь быстро выпадает.

В зависимости от нарушения функции запирательного аппарата выделяют три степени его недостаточности:

I степень - недержание газов;

II степень - недержание газов и жидкого кала;

/// степень - недержание твердого кала.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно, ми иногда появляется внезапно. Симптомы зависят от вида выпадения, степени и нарушения функции запирательного аппарата. Основной жалобой является выхождение прямой кишки, боли внизy живота и в заднем проходе, ложные позывы на дефекацию. Со временем выпавшая кишка травмируется, образуются эрозии и швы, возникает кровотечение. Может быть ущемление выпав­шей кишки, ее малигнизация.

Диагностика. Постановка диагноза трудностей не представляет. У больных с выпадением прямой кишки при натуживании в положении “на корточках” наблюдается легкое открытие заднего прихода и выворачивание наружу прямой кишки в виде розетки, рога, цилиндра длиной от 5 до 20 см. Слизистая кишки багрового цвета, нередко с эрозиями и изъязвлениями, легко кровоточит.

Парапроктит - острое или хроническое воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку.

Острый парапроктит встречается примерно у 20 % проктологических больных. На долю хронического парапроктита (свищей) приходится 15 - 18 % всех заболеваний прямой кишки. Мужчины страдают в 4 - 5 раз чаще, чем женщины. Возраст больных - от 20 до 60 лет.

Этиология. Парапроктит вызывается банальной (98-99 % слу­чит) анаэробной и специфической микрофлорой. Среди возбудителей банального (обычного) парапроктита чаще встречается сме­шанная инфекция с преобладанием кишечной палочки. Развитию микрофлоры способствуют следующие факторы:

• воспаление нескольких крипт и анальных желез. Протоки желез закупориваются и возникает воспаление;

• повреждение слизистой оболочки (микротравма косточками фруктов, злаками, рыбьими костями и т.д.);

• повреждение стенки кишки при лечебных манипуляциях (клизмы, эндоскопические исследования, термометрия, блокады и т.д.);

• скопление, застой и длительное пребывание кишечных масс в прямой кишке;

• заболевания прямой кишки (геморрой, трещина, воспаление слизистой при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона и т.д.);

• хирургические вмешательства на прямой кишке;

• воспалительные заболевания соседних органов с распрост­ранением процесса на параректальную клетчатку;

• гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфек­ции из других органов;

• специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис, гонорея).

Классификация. По локализации гнойников острый парапрок­тит делится на:

а) подкожный парапроктит (перианальный абсцесс);

б) подслизистый парапроктит (абсцесс, локализованный в подслизистой основе);

в) ишиоректальный парапроктит (абсцесс, локализованный в седалищно-прямокишечном клетчаточном пространстве);

г) пельвиоректальный парапроктит (абсцесс, локализованный в тазово-прямокишечном клетчаточном пространстве);

д) ретроректальный парапроктит (абсцесс, локализованный в позади-прямокишечной клетчатке).

Клиническая картина зависит от локализации абсцесса.

Перианальные абсцессы располагаются около заднего прохо­да. Диагностика подобных гнойников не представляет труднос­тей. В области заднего прохода появляется резкая отечность, ко­торая, локализуясь с одной стороны, очень быстро переходит на другую сторону спустя 2-3 дня. При этом отчетливо определяет­ся припухлость. Кожа над припухлостью гладкая, блестящая, от­мечается гиперемия, резкая болезненность при пальпации. Боль­ные ощущают резкие боли в области заднего прохода, особенно выраженные в момент дефекации. Повышается температура тела, увеличивается число лейкоцитов в крови соответственно тяжести процесса.

Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистой основе прямой кишки выше заднепроходных пазух. Процесс может распространяться кверху в вышележащие отделы подслизистой ткани прямой кишки и книзу в подкожную жировую клетчатку. Диагноз подслизистого абсцесса устанавливают без труда. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болез­ненность в области заднего прохода. В отличие от подкожных абсцессов при подслизистом парапроктите боль менее интенсивная.

Ишиоректальный парапроктит развивается постепенно.

Первые симптомы - озноб, слабость, нарушение сна. Затем появ­ляется ощущение тяжести и постоянные тупые боли в прямой кишке или в тазу. Состояние ухудшается в течение недели, могут быть дизурические расстройства. Процесс переходит на подкож­ную клетчатку. Боли достигают наибольшей интенсивности при распространении процесса на мышцы сфинктера. При пальпации и первые дни не удается определить каких-либо признаков. Характерен симптом: усиление глубоких болей в тазу при пальпации мягких тканей промежности толчкообразными движениями. При пальцевом исследовании вначале обнаруживают уплотнение стенки кишки выше анального канала и сглаженность складок на стороне поражения. Затем воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в ее просвет. В центре воспалительного образования часто определяется зона размягчения.

Пельвиоректальный парапроктит - наиболее тяжелое забо­левание. Считают, что развивается из седалищно-прямокишечного парапроктита при прорыве гнойника через мышцу, поднимаю­щую задний проход. Начинается медленно. Появляются озноб, слабость, головные боли, боли в суставах. В этот момент больным часто выставляется диагноз простудного заболевания. Затем по­являются боли в области таза и нижней половины живота, они иррадиируют в матку, мочевой пузырь. Больные лечатся у урологов, гинекологов, терапевтов. Через 1 - 3 недели гнойник спускается ниже и появляются болезненные тенезмы, выделение слизи и кро­ви. Часто больных госпитализируют в инфекционные отделения с подозрением на дизентерию. Правильный диагноз может быть поставлен при глубоком пальцевом исследовании и ректороманоскопии.

Ретроректальный парапроктит образуется в результате за­несения инфекции в лимфатические узлы и отличается от тазово­-прямокишечных только тем, что располагается в клетчатке поза­ди прямой кишки. Эти гнойники также могут спускаться в седа­лищно-прямокишечную клетчатку. В начальной стадии заболева­ния гнойники такой локализации не сопровождаются симптомами поражения прямой кишки. Воспалительные явления в области анального жома отсутствуют, болей в момент дефекации нет. От­сутствие запоров в начале заболевания объясняется достаточно широким просветом прямой кишки, который сохраняется даже при большом выпячивании гнойника в полость кишки. В начале заболевания имеются только отраженные, иррадиирующие в глу­бину таза и по ходу седалищного нерва боли. В дальнейшем в ре­зультате распространения гнойного процесса вниз начинают про­являться местные боли.

Особые черты характерны для анаэробных парапроктитов. Они проявляются тяжелым течением с затемнением сознания, вы­раженной интоксикацией. Клетчатка быстро расплавляется, воз­никает сепсис.

Хронический парапроктит - это следствие несвоевременно­го и нерационального лечения острого парапроктита. Он характеризуется наличием свища с внутренним отверстием, расположенным в стенке прямой кишки, свищевого хода с воспалительно-рубцевыми изменениями в кишечной стенке и клетчаточных прост­ранствах таза, а также наружного отверстия на коже промежности.

Этиология. К образованию свищей приводят:

· Слабая сопротивляемость инфекции и слабая регенеративная способность параректальной клетчатки;

· сокращения наружного сфинктера заднего прохода, при которых сужается свищевой ход и задерживается выделение его со­держимого;

· нарушение покоя, необходимого для заживления воспален­ных ран, сокращениями сфинктера и дефекацией;

· постоянное инфицирование свищевых ходов, сообщающихсяс просветом заднего прохода или прямой кишки;

· проникновение кала и газов через свищи;

· эпителизация концов длительно существующих свищевых ходов.

Свищи бывают:

· полные (имеется наружное отверстие на коже и внутреннее (отверстие на слизистой прямой кишки);

· неполные наружные (имеется только свищевое отверстие на коже);

· неполные внутренние (имеется свищевое отверстие только на слизистой прямой кишки).

В зависимости от расположения свища по отношению к сфинктеру они могут быть:

· интрасфинктерными (проходят кнутри от сфинктера);

· транссфинктерными (проходят через мышечные волокна сфинктера);

· экстрасфинктерными (проходят кнаружи от сфинктера).

Последние два варианта относятся к сложным свищам, так как могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке.

Клиническая картина. Свищ прямой кишки сопровождается выделением через его наружное отверстие скудного, серозного или серозно-гнойного отделяемого, иногда обильного гнойного отделяемого. Больного беспокоят постоянное раздражение кож­ных покровов около свищевого отверстия, влажность, опрелость и зуд. Могут быть патологические выделения из прямой кишки. Однако в ряде случаев наружное отверстие свища может закрываться и заболевание протекает бессимптомно. Длительность ремиссии может быть различна - месяцы и годы. Под действием не­благоприятных факторов (переохлаждение, поносы и др.) проис­ходит обострение заболевания, чаще в виде острого парапрокти­та. Гнойник опорожняется через старый ход, по соседству с пре­дыдущим или на некотором расстоянии от него. Обострения мо­гут быть частыми (5-6 раз в год) или более редкими (1 раз в 2 - 3 года).

Диагностика. Для постановки правильного диагноза необхо­димо обследовать больного в следующей последовательности:

• осмотр, при котором можно увидеть наружное отверстие свищевого хода;

• ощупывание тканей анальной области. При надавливании из мало заметного свищевого хода может выделяться капелька гноя;

• пальцевое исследование прямой кишки. Поверхностно рас­положенный свищевой ход пальпируется как плотный, иногда бо­лезненный тяж;

• зондирование свищевого хода. Осуществляется пуговчатым зондом одновременно с пальцевым исследованием прямой киш­ки. Получают информацию об отношении свищевого хода к сфинктеру, его разветвленности;

• исследование свищевого хода с помощью введения метиле­нового синего или бриллиантового зеленого с водорода перокси­дом, введенным в наружное отверстие свища, и предварительного помещения в просвет кишки марлевого тампона. По месту окрашивания тампона судят о локализации внутреннего отверстия;

• осмотр конечного отрезка прямой кишки, заднего прохода и заднепроходного канала при помощи ректального зеркала;

• рентгенофистулография. В свищи вводится контрастное ве­щество. Этот метод позволяет определить форму, размеры и локализацию свища, установить отношение свищевого хода к прямой кишке, костям таза.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (ОСНОВЫ УРОЛОГИИ)

Методы исследования

Симптомы урологических заболеваний, т.е. болезней мочепо­ловой системы, весьма разнообразны. Весь комплекс симптомов урологических заболеваний можно разделить на четыре группы:

а) боли в области мочеполовых органов с характерной ирради­ацией;

б) расстройства мочеиспускания;

в) количественные и качественные изменения мочи;

г) патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы.

Боли могут быть острыми или тупыми. Боль в поясничной об­ласти характерна для заболеваний почки, иррадиация ее в пах - для заболеваний мочеточника, боли в надлобковой области - для иболеваний мочевого пузыря, в промежности - для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков.

Расстройства мочеиспускания (дизурия) - один из симптомов заболевания почек. В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл мочи, что составляет около 75 % принятой им за сутки жидкости (остальные 25 % выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорожняется полностью. Струя мочи широкая, акт мочеиспускания длится не более 40 с. У муж­чин струя мочи по параболе выбрасывается на значительное рас­стояние. Среди расстройств акта мочеиспускания в первую оче­редь следует назвать:

• поллакиурию - учащение мочеиспускания. Этот признак ха­рактерен для заболевания нижних мочевых путей: мочевого пузы­ря и мочеиспускательного канала;

• олигокиурию — редкое мочеиспускание связано с нарушени­ем иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга;

• никтурию - преобладание ночного мочеиспускания над дневным (при сердечно-сосудистой недостаточности);

• странгурию - затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болезненностью. Характерна для цистита, камней мочевого пузыря, туберкулеза, везикулита, рака предстательной железы, опухолей мочевого пузыря. Особенно выражена странгурия при патологических процессах, локализующихся в шейке мо­чевого пузыря;

• недержание мочи - непроизвольное выделение мочи без по­зывов на мочеиспускание. Бывает при недостаточности сфинкте­ров мочевого пузыря;

• неудержание мочи - неспособность удерживать мочу в мо­чевом пузыре при неудержимом позыве. Может наблюдаться при остром цистите, опухоли, аденоме предстательной железы;

• энурез - ночное недержание мочи. Наблюдается главным об­разом у детей вследствие невротических состояний, интоксика­ции, на почве перенесенных инфекционных заболеваний либо имеющихся в организме очагов воспаления;

• задержку мочеиспускания (ишурию). Она может быть острой и хронической. Острая наступает внезапно и характеризуется от­сутствием акта мочеиспускания при позывах на него, переполне­нии мочевого пузыря, болях в низу живота. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания может наступить и при отсутст­вии позывов на него. Чаще всего такая задержка бывает нервно­рефлекторной и возникает после различных оперативных вмеша­тельств, при горизонтальном положении больного в постели, при сильном эмоциональном потрясении. Острая задержка мочеиспу­скания обычно бывает вследствие механического препятствия к оттоку мочи. Хроническая задержка мочеиспускания возникает при частичном препятствии к оттоку мочи. В этих случаях либо полностью отсутствует самостоятельное мочеиспускание, либо при позывах на него выделяется лишь незначительное количество мочи. Вместе с тем из мочевого пузыря непроизвольно, посто­янно, по каплям выделяется моча. Таким образом, у больного на­ряду с задержкой мочеиспускания имеется недержание мочи. Та­кое явление называется парадоксальной ишурией. Она наблюдает­ся при аденоме предстательной железы III стадии, при поврежде­нии и заболевании спинного мозга.

Изменения мочи бывают количественными и качественными.

■ Количественные изменения мочи — у здорового человека возможно уменьшение количества выделяемой мочи в жарком су­хом климате". Увеличение количества выделяемой мочи может быть связано с обильным приемом жидкости и также носит физи­ологический характер. Бывают:

• полиурия - патологическое увеличение количества выделяе­мой мочи (более 2000 мл). Она является признаком почечной не­достаточности и наблюдается при хроническом пиелонефрите, аденоме предстательной железы, может быть вызвана приемом диуретических средств;

• олигурия - уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение диуреза (не менее 500 мл мочи в сутки) может быть и у здорового человека при сокращении приема жидкости. В та­ких случаях моча становится более концентрированной, с высо­кой относительной плотностью. Об олигурии можно говорить в случаях, когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. Чаще всего это наблюдается при острой почеч­ной недостаточности (ОПН) или хронической почечной недоста­точности (ХПН), является крайне неблагоприятным прогностиче­ским признаком;

• анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почеч­ной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации (закупорки) верхних мочевых путей. При анурии позывы на моче­испускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем катетериза­ции можно получить лишь небольшое (не более 20-30 мл) коли­чество мочи;

• опсоурия - позднее отделение большого количества мочи че­рез сутки и более после предшествовавшего обильного приема жидкости. Наблюдается при сердечной недостаточности.

■ Качественные изменения мочи - моча в норме имеет относительную плотность 1010 - 1025, pH от 6,0 до 7,0. В состав мо­чи входят в растворенном состоянии органические и неорганиче­ские соединения, продукты метаболизма, гормоны, микроэлементы, мукополисахариды. В течение суток здоровый человек выде­ляет с мочой 60 г плотных веществ. Качественные изменения мо­чи проявляются:

• гиперстенурией - повышением относительной плотности мочи. Чаще это связано с сахарным диабетом, гиперпаратиреозом, хроническими отравлениями солями тяжелых металлов;

• гипостенурией - относительная плотность мочи понижается до 1002- 1012.

Моча здорового человека прозрачна, желтого цвета. Мутность свежевыпущенной мочи может зависеть от примесей солей, бак­терий, слизи, гноя;

• уратурией, карбонатурией, фосфатурией, оксалурией - вы­делением солей с мочой;

• протеинурией - наличием белка в моче. Наблюдается при нарушении проницаемости гломерулярных мембран (гломеруло- нефрит, нефроз);

• пиурией (гноем в моче) - может наблюдаться при воспали­тельных изменениях мочеполовых органов у мужчин и мочевых у женщин;

• гематурией - примесь крови в моче - является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачест­венных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря;

• гемоглобинурией - выделением с мочой гемоглобина при бо­лезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливании несовместимой крови;

• миоглобинурией - выделением с мочой миоглобина при сдав­лении большого количества мышц при синдроме длительного сдавления;

• цилиндрурией - присутствием цилиндров в моче при гломерулонефритах;

• бактериурией - присутствием в моче микроорганизмов - возбудителей заболевания;

• пневматурией - выделением с мочой воздуха или газа при обследовании мочевых путей или через мочеполовые свищи;

• липурией - наличием в моче жира. Наблюдается при жиро­вой эмболии почечных капилляров;

• хилурией (примеси лимфы) - возникает при сообщении с крупными лимфатическими сосудами.

Общеклинические методы исследования. К ним относятся: осмотр; пальпация; перкуссия; аускультация.

Лабораторные методы исследования предусматривают про­ведение: клинического анализа крови; функциональных почеч­ных проб; анализов мочи; исследования выделений из мочеиспу­скательного канала; цитологического исследования мочи.

Инструментальные и эндоскопические методы исследова­ния часто применяются для постановки правильного диагноза.

■ Инструментальные исследования:

• катетеризация мочевого пузыря;

• бужирование мочеиспускательного канала. Может быть и диагностическое, и лечебное;

• пункционная биопсия мочеполовых органов;

• цистометрия - определение внутрипузырного давления, ко­торое является основным физиологическим критерием обеспече­ния акта мочеиспускания;

• сфинктерометрия позволяет судить о тонусе гладкой муску­латуры внутреннего сфинктера и поперечно-полосатой мускула­туры наружного сфинктера.

■ Эндоскопические исследования:

• уретероскопия - осмотр слизистой уретры с помощью урет­роскопа;

• цистоскопия - осмотр внутренней поверхности мочевого пу­зыря при помощи цистоскопа;

• хромоцистоскопия заключается во внутривенном введении 2 - 3 мл 0,4 % раствора индигокармина и цистоскопическом кон­троле времени и интенсивности его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме это происходит через 3-5 мин после вну­тривенного введения, наблюдается интенсивное окрашивание струи мочи в синий цвет.

Рентгенологические методы исследования включают:

• обзорную урографию - выявляются добавочные патологиче­ские тени;

• экскреторную урографию проводят при необходимости оп­ределения анатомо-функционального состояния почек, лоханки, мочеточников и мочевого пузыря.

• ретроградную уретеропиелографию — метод основан на полу­чении рентгеновского изображения верхних мочевых путей посред­ством ретроградного их заполнения контрастным веществом. Для этого используют жидкие и газообразные контрастные вещества;

• антеградную пиелоуретерографию - основана на непосред­ственном введении рентгеноконтрастного вещества в чашечно­лоханочную систему почки, либо путем его чрезкожной пункции, либо по пиелонефростоме;

• уротомографию - это метод послойной рентгенографии по­чек, надпочечников и мочевых путей. Применяют для определе­ния размеров, формы и расположения почек, проведения диффе­ренциальной диагностики между почечной и внепочечной опухо­лями, камнями мочевой системы;

• урокимографию - заключается в изучении сократительной способности верхних мочевых путей;

• пневморен заключается во введении кислорода или углекис­лого газа в околопочечное пространство с помощью поясничной пункции. Затем через 15 мин делают рентгенограммы;

• перицистографию - вводят кислород в количестве 500 - 600 см³ в околопузырную клетчатку путем надлобковой пункции;

• почечную артериографию - производится пункция бедрен­ной артерии и катетеризация почечной артерии с введением кон­трастного вещества;

• венокавографию - заключается в рентгенографии нижней полой вены. Могут выявляться почечные вены и коллатеральные венозные сосуды. Применяется при подозрении на опухоли почки или надпочечника;

• почечную венографию - применяется не только при заболеваниях почечных вен, но и как дифференциально-диагностичес­кий тест при артериальной гипертонии любой этиологии;

• цистографию - это рентгенография мочевого пузыря с по­мощью контрастных веществ. Может быть нисходящей (при экс­креторной урографии) и восходящей (ретроградной). Чаще всего применяется ретроградная цистография;

• уретерографию - применяется при повреждениях или забо­леваниях мочеиспускательного канала. Может быть восходящей и нисходящей;

• везикулографию - рентгенография заполненных контраст­ным веществом семенных пузырьков. Дает представление о дета­лях их анатомического строения, наличии или отсутствии в них деструктивных и других изменений;

• простатографию - является результатом экскреторной уро­графии, цистографии, перицистографии, при которых, кроме изображения мочевого пузыря могут быть видны контуры предста­тельной железы, если она увеличена и вдается в просвет мочево­го пузыря;

• урокинематографию - метод диагностики урологических за­болеваний, позволяющий изучить двигательную функцию контрастированных мочевых путей при помощи рентгеновых лучей и киносъемки;

Ультразвуковые методы исследования основаны на регист­рации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отра­женных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами.

Повреждения мочеполовых органов

Повреждения почек могут либо сочетаться с повреждениями других органов (чаще брюшной полости, реже грудной клетки), либо быть изолированными. Правая почка повреждается чаще ле­вой, что можно объяснить более низким ее расположением.

Различают закрытые и открытые повреждения почек.

Закрытые повреждения чаще всего происходят вследствие прямой травмы: ушиба поясничной области, падения на твердый предмет, сдавливания. Наряду с этим повреждения почки могут произойти от непрямого воздействия: падения с высоты, ушиба всего тела, прыжков и т.д. Могут встречаться повреждения почек при инструментальном вмешательстве: катетеризации лоханки, ретроградной пиелографии, паранефральной блокаде, пункционной биопсии. Открытые повреждения в мирное время редки и возникают при огнестрельных ранениях и ранениях режущими и колющими предметами.

Классификация. Различают пять групп закрытых повреждений почек в зависимости от тяжести повреждения: от ушиба почки и повреждения окружающей клетчатки до разможжения и отрыва почки от ворот.

Клиническая картина. Зависит от степени повреждения почки и характеризуется триадой клинических симптомов: болью в по­ясничной области и ее припухлостью, гематурией.

При глубоких повреждениях паренхимы почки эти явления резко выражены, имеются нарастающая урогематома забрюшинного пространства, анемия, шок, тяжелое общее состояние.

Диагностика. Для постановки диагноза проводят:

• УЗИ;

• экскреторную урографию (наиболее информативна);

• ангиографию;

• КТГ (достоверно определяет повреждения паренхимы).

Закрытые повреждения мочеточника встречаются очень редко, так как благодаря своей эластичности и подвижности мо­четочник легко смещается при травме. Повреждения мочеточни­ка, несмотря на их редкость, представляют чрезвычайную опас­ность в связи с трудностью их диагностики. Особую группу со­ставляют повреждения мочеточников, возникающие при их кате­теризации, извлечении камней, при гинекологических и акушер­ских операциях, при операциях на прямой кишке, сосудах и даже при грыжесечении и аппендэктомии.

Клиническая картина проявляется микрогематурией; болью в поясничной области; повышением температуры тела; мочевой инфильтрацией забрюшинной клетчатки.

Повреждения мочевого пузыря делят на открытые и закрытые, а также на внутри- и внебрюшинные.

Этиология. К развитию заболевания приводят:

• повреждения при переломе костей таза;

• повышение гидростатического давления при травме области наполненного мочевого пузыря;

• огнестрельные и ножевые ранения мочевого пузыря;

• ятрогенные повреждения во время оперативных вмеша­тельств (грыжесечение, гинекологические операции, лапаротомия).

Клиническая картина. При внебрюшинном повреждении воз­никают:

• боль, иррадиирующая в промежность, прямую кишку, поло­вой член;

• расстройства мочеиспускания (невозможность самостоя­тельного мочеиспускания или его затруднение с болями в низу живота);

• гематурия;

• возникновение урогематомы в околопузырной клетчатке.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря наиболее постоянным и ранним признаком является боль в животе с после­дующим развитием перитонита вследствие попадания мочи в брюшную полость.

Бесспорным, но не обязательным признаком открытого по­вреждения мочевого пузыря служит выделение мочи из раны. Этот симптом наблюдается тотчас после ранения только в том случае, если мочевой пузырь был переполнен мочой, а его рана имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно, так как в противном случае моча вытекает в брюшную полость.

Повреждения мочеиспускательного канала занимают пер­вое место по частоте. У мужчин они наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. Различают закрытые и открытые поврежде­ния уретры.

Этиология. К возникновению повреждения приводят:

• удар промежностью о какой-либо твердый предмет (“травма всадников”);

• удар в промежность;

• повреждения при переломе костей таза;

• колотые, резаные, рваные и огнестрельные ранения;

• укушенные ранения;

• инструментальные (ятрогенные) повреждения уретры.

Клиническая картина. Для повреждения мочеиспускательного канала характерна триада симптомов:

• уретроррагия (истечение крови);

• задержка мочеиспускания;

• промежностная урогематома.

Воспалительные заболевания мочеполовых органов

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последователь­но поражаются паренхима и лоханка почки. Это самое частое за­болевание почек у людей различного пола и возраста, начиная с раннего детства. Поэтому с больными пиелонефритом встречают­ся в своей практической деятельности врачи самых различных специальностей - урологи, нефрологи, хирурги, акушеры-гинеко­логи, педиатры. Женщины примерно в 5 раз чаще, чем мужчины, страдают пиелонефритом. Отчасти это обусловлено анатомичес­кими особенностями мочеиспускательного канала у женщин, позволяющими инфекции проникать восходящим путем в мочевой пузырь.

Этиология. Причиной возникновения заболевания может быть эндогенная и экзогенная флора.

Инфекция проникает в почку четырьмя путями. Возбудитель - чаще всего кишечная палочка, синегнойная палочка и протей.

Пу­ти проникновения:

а) гематогенный путь - из очага инфекции в мочевых путях и из отдаленных очагов;

б) восходящий, или уриногенный, путь — инфицирование про­исходит по просвету мочеточника из мочевого пузыря. Этот путь возможен лишь при наличии заброса мочи из пузыря в мочеточ­ники и далее (пузырно-мочеточниковый рефлюкс);

в) восходящий путь по стенке мочевых путей возникает из-за тесной связи между мочевым пузырем и паренхимой почки, бла­годаря субэпителиальной ткани мочеточника;

г) лимфогенный путь - проникновение инфекции по лимфати­ческим путям.

Предрасполагающими факторами являются:

а) общее состояние организма (наличие заболеваний, снижаю­щих иммунологическую реактивность организма);

б) местные факторы: нарушение оттока мочи вследствие раз­личных причин; пузырно-мочеточниковые рефлюксы; наследст­венные заболевания у детей; инструментальные исследования.

Клиническая картина. Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов: высокая температура тела; боли в поясничной области; наличие изменений в моче, характерных для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). Заболе­вание начинается с недомогания, озноба, повышения температу­ры тела до 39 - 40 °С, появления болей в области почки. Боли мо­гут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер. Превалируют общие симптомы. Мо­чеиспускание, как правило, не нарушено.

Вторичный острый пиелонефрит отличается от первичного по клинической картине большей выраженностью симптомов ме­стного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболе­вание.

Самой частой причиной вторичного пиелонефрита (примерно у 2/3 больных) являются камни почки и мочеточника, затем ано­малии мочевых путей, беременность, стриктуры мочевыводящих путей, аденома предстательной железы. При наличии камня типичный приступ почечной колики предшествует атаке пиелонеф­рита. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной кли­нической картине острого пиелонефрита. Боли в поясничной об­ласти принимают постоянный интенсивный характер.

Пальпируется увеличенная, плотная и болезненная почка. Уве­личивается и становиться “огненной” болезненность при пальпа­ции в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Само­чувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела до 38 - 39 °С, усиливается общая слабость, отмечаются ади­намия, головная боль, жажда, сухость во рту, появляется рвота, эйфория, тахикардия.

Диагностика. Применяются методы исследования, описанные выше.

Гнойный пиелонефрит может быть в следующих разновид­ностях:

а) апостематозный пиелонефрит - это гнойно-воспалительный процесс, локализующийся преимущественно в корко­вом слое почки, образующий многочисленные мелкие гнойнички (апостемы). Его рассматривают как осложнение или стадию ост­рого пиелонефрита.

Клиническая картина. Для него характерна высокая темпера­тура тела до 40 °С с ознобами и резко выраженными симптомами интоксикации. Высокая степень бактериурии может быть наибо­лее ранним характерным симптомом заболевания.

б) карбункул почки может возникнуть как первичное за­болевание вследствие массивной бактериальной инвазии из отда­ленного очага инфекции или при слиянии нескольких мелких гнойных очагов. Если карбункул почки является осложнением ос­трого пиелонефрита, то он может возникнуть как в результате ге­матогенного септического тромбоза крупного кровеносного сосу­да, так и вследствие сдавления его просвета воспалительным ин­фильтратом. Макроскопически место образования карбункула в почке похоже на выпячивание округлой формы.

Клиническая картина мало чем отличается от таковой при апостематозном пиелонефрите. В тех случаях, когда карбункул возникает без нарушения уродинамики, как гематогенный огра­ниченный септический очаг в почке клиническая картина весьма сходна с проявлениями общего инфекционного заболевания.

в) абсцесс почки может образовываться как осложнение острого пиелонефрита вследствие гнойного расплавления ткани на месте обширного воспалительного инфильтрата либо как результат слияния фуппы гнойничков при апостематозном пиело­нефрите или в случае абсцедирования карбункула почки.

Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тяжелого септического заболевания. Среди местных симптомов превалирует интенсивная боль в области почки, уси­ливающаяся при пальпации и поколачивании. Выражено напря­жение поясничных мышц и передней брюшной стенки, нередко больные принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в пояс­ничной области. Бактериурия появ­ляется в поздние сроки заболевания, когда происходит прорыв аб­сцесса в мочевые пути. Может быть гнойный паранефрит.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следстви­ем острого пиелонефрита. Характеризуется сменой фаз обостре­ний и ремиссий и приводит к хронической почечной недостаточ­ности и нефрогенной гипертонии, пионефрозу. Пионефроз - это конечная стадия специфического или неспецифического гнойно­деструктивного воспалительного поражения почки. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных г ноем, мочой и продуктами тканевого распада.

Паранефрит - это гнойно-воспалительный процесс в около- почечной жировой клетчатке.

Этиология. Возбудитель инфекции чаще всего стафилококк, реже — стрептококк и кишечная палочка.

Классификация. Паранефрит может быть:

а) первичным. Отсутствует почечное заболевание. Инфекция попадает из отдаленных очагов гематогенным путем;

б) вторичным. Возникает как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке (карбункула, абсцесса почки, пионеф­роза, пиелонефрита). Инфекция в паранефральную клетчатку мо­жет распространиться из соседних областей (параколит, парамет­рит, забрюшинная флегмона, парацистит, аппендицит и др.).

По локализации гнойного очага различают: передний; задний; верхний; нижний; тотальный паранефриты.

Клиническая картина. В начальной стадии заболевание прояв­ляется так же, как любой острый воспалительный процесс. Повы­шается температура тела до 39 - 40 °С, появляются озноб, недо­могание. Лишь спустя 3-4 суток и более появляются локальные

признаки в виде болей в поясничной области различной интен­сивности, болезненной пальпации, мышечного напряжения. Характерно вынужденное положение больного - с приведенным к животу бедром. При его разгибании появляется резкая болезнен ность, может быть пастозность и выбухание в поясничной облас­ти, местная гиперемия. Пункция паранефральной клетчатки под­тверждает диагноз (получают гной).

Цистит - одно из наиболее частых урологических заболева­ний. Представляет собой инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря.

Этиология. Самым частым возбудителем заболевания являет­ся кишечная палочка, затем стафилококк, энтерококк, протей, стрептококк и др. Цистит значительно чаще наблюдается у жен­щин, что принято связывать с восходящим путем инфицирования по просвету мочеиспускательного канала вследствие анатомичес­ких особенностей. Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно имеет место при воспалительном про­цессе в почках.

Клиническая картина. Характерными симптомами острого цистита являются:

• частое и болезненное мочеиспускание;

• боли в области мочевого пузыря;

• пиурия и терминальная гематурия.

Чем сильнее воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. При тяже­лых формах цистита больные вынуждены мочиться каждые 20 - 30 мин с резкой болью и выделением нескольких капель крови в конце мочеиспускания. Боли изнуряют пострадавшего, так как не прекращаются ни днем, ни ночью. Боль в надлобковой области остается и вне акта мочеиспускания, а пальпация области мочево­го пузыря вызывает резкую болезненность. Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела, так как всасыва­ние токсинов из мочевого пузыря незначительное. Мутность мо­чи обусловлена наличием в ней большого количества лейкоцитов, бактерий, слущенного эпителия мочевого пузыря и эритроцитов.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - эпидемическое заболе­вание, связанное с нарушением обмена веществ и образованием камней в мочевыделительной системе.

Среди всех урологических заболеваний мочекаменная болезнь составляет от 30 до 45 %. В последние годы среди больных отме­чается некоторое преобладание женщин над мужчинами, особен­но выраженное среди пациентов с коралловидными камнями по­чек (в соотношении 3:1). Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте, но дети и старики страдают камнями почек и мо­четочников значительно реже, а камнями мочевого пузыря - ча­ще. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, чем в левой; двусторонние камни почек наблюдаются в 15 - 20 % слу­чаев.

Этиология и патогенез. В этиологии мочекаменной болезни наиболее важное значение имеют нарушения обмена веществ (врожденные и приобретенные ферментопатии, тубулопатии), приводящие к избыточному выделению почками тех веществ, ко­торые идут на построение камня. Для камнеобразования необхо­дим ряд патогенетических факторов. Их можно разделить на:

а) общие (экзогенные и эндогенные) влияния: жаркий климат; неправильное питание; питьевая вода, перенасыщенная известко­выми солями; полигиповитаминоз; гиперпаратиреоидизм; кост­ная травма, приводящая к повышенному выделению с мочой кальция и фосфатов; желудочно-кишечные заболевания; наруше­ние функции печени;

б) местные патогенетические факторы: нарушение уродинамики; инфекционно-воспалительный процесс в почке - пиелонефрит, продукты которого (бактерии, белок, лейкоциты) образуют орга­ническое ядро камня, служащее матрицей для осаждения солей.

По химическому составу камней различают: оксалаты; фосфа­ты; ураты; карбонаты.

Реже встречаются цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые камни.

Особую форму болезни представляет так называемый корал­ловидный нефролитиаз.

Клиническая картина. Наиболее характерными симптомами мочекаменной болезни являются боль с приступами почечной колики, отхождение камней, гематурия, пиурия, дизурия.

• Боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местона­хождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Боль в поясничной области часто иррадиирует по ходу мочеточ­ника в подвздошную область. Продвигаясь вниз по мочеточнику, камень последовательно меняет иррадиацию боли. Она начинает распространяться ниже: в паховую область, бедро.

Наиболее характерным симптомом камней почек и мочеточни­ков является приступ острой боли - почечная колика. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой мочеточника камнем. Нарушенный отток мочи приводит к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает раздраже­ние рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Боль нарастает из-за нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих почку.

Приступ возникает внезапно, чаще во время или после физи­ческого напряжения, ходьбы, тряски, обильного приема жидкости. В поясничной области и в подреберье появляется острая боль, распространяясь нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позво­ляет установить диагноз “на расстоянии”. Боль продолжается иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Вслед за острой болью появляется тошнота, рвота, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдается рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.

При объективном исследовании больного отмечается резко пораженная болезненность в области соответствующего подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положи­тельный симптом Пастернацкого. Приступ может сопровождать­ся повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови. Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел, почечная колика может повторяться.

• Отхождение камней является достоверным признаком бо­лезни; оно почти всегда сопровождается почечной коликой. Спо­собность камня к самостоятельному отхождению во многом зави­сит от его величины и местонахождения, состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

• Гематурия наблюдается очень часто. Она является следстви­ем разрыва тонкостенных вен, ранением слизистой камнем.

• Пиурия - у 60 - 70 % больных с мочекаменной болезнью присоединяется инфекция и возникает пиелонефрит.

• Дизурия - чем ниже камень в мочеточнике, тем она резче вы­ражена. Позывы на мочеиспускание становятся почти беспрерыв­ными.

Осложнения мочекаменной болезни: острый и хронический калькулезный пиелонефрит; калькулезный пионефроз; калькулезный гидронефроз; острая почечная недостаточность; хроническая почечная недостаточность; нефрогенная гипертония.

Диагностика уролитиаза основывается на методах исследова­ния, описанных ранее. В настоящее время решающее значение имеет ультразвуковая диагностика (УЗИ).

Дата добавления: 2015-08-28