14. 1 огнестрельные травмы черепа и головного мозга 4 страница

Осмотр раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и выявления синдромов острого нарушения жиз­ненно важных функций — общих симптомов. Выявление этих симптомов необходимо, поскольку неогнестрельные травмы позвоночника и спин­ного мозга часто сочетаются с повреждениями других анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основ­ных синдрома — синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния.

После оценки общих симптомов оцениваются местные симптомы. При осмотре раненого обращается внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяется наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного или поясничного отделов позвоночни­ка, наличие патологических кифотических деформаций позвоночника. Иногда при разрывах надостистой связки определяется патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками - «симп­том ступеньки».

Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов дви­гательных и чувствительных расстройств, а также симптомов наруше­ния функции тазовых органов. Они такие же, как при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций при неог­нестрельных травмах позвоночника наблюдаются нечасто и свиде­тельствуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга. Они проявляются нарастающими расстройствами дыхания и брадикардией вследствие восходящего отека спинного мозга.

На передовых этапах медицинской эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга. С этих позиций при травмах позвоночника и спинного мозга выделяются два основных клинических синдрома: синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только в ВПНхГ.

Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга харак­теризуется наличием двигательных или чувствительных нарушений, аналогичных нарушениям, возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Синдром частичного нарушения про­водимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинно­го мозга или повреждения корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга — это наиболее легкое и функционально обратимое его повреж­дение. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии поврежденным диском или костными отломками. Оно характеризуется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной фун­кции, расстройствами чувствительности, а при повреждении корешков конского хвоста — нарушением функции тазовых органов.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме, характеризуется полным отсутствием движений конечностей и чувствительности ниже уровня поврежде­ния спинного мозга в виде тетра- или параплегии, задержкой моче­испускания. Синдром полного нарушения функций спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях: при ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме, формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.

Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Повреждение вещества мозга может носить первичный (прямое повреж­дение) и вторичный характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы). В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в виде частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Характерными являются диссоциированные расстройства чувствительнос­ти, сохранение хотя бы минимального объема движений сегментов конечностей, а главное — последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.

Сдавление спинного мозга является тяжелым последствием травмы позвоночника и возникает вследствие следующих причин: смеще­ния позвонков или костных отломков в сторону позвоночного кана­ла; при образовании эпи- или субдуральной гематомы; при разрыве и смещении межпозвонкового диска; при развитии отека спинного мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоми­нают клинику ушиба. Но решающим в диагностике являются блок лыкворных пространств (рис. 15.5.) и рентгенологические признаки смеще­ния позвонков либо их осколков.

Следует помнить, что при смещении позвонков деформируется спинной мозг, что сопровождается пережатием передней спинальной артерии и ишемией спинного мозга — временной фактор приобретает решающее значение: через 24 ч погибают 75% нейронов серого вещес­тва спинного мозга в зоне повреждения и ниже (рис.15.6.).

Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образо­ванием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом — нару­шением аксональных связей на микроуровне при внешней целости спинного мозга.

Диагностика всех этих повреждений в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значе­ние в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Помощь на этапах медицинской эвакуации

Основной принцип этапного лечения раненных в позвоночник при выявлении синдромов полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга — максимально быстрая эвакуация в ВПНхГ. При воз­можности — минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи, воздушным транспортом.

Первая помощь. На рану позвоночника накладывается асептическая повязка. При выраженном болевом синдроме вводится I мл 2% раство­ра промедола из шприц-тюбика. При ранении грудного или пояснич­ного отделов позвоночника вынос раненых с поля боя осуществляется в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палаток.

Доврачебная помощь при ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет их недостатки. Даль­нейшая транспортировка раненых осуществляется на носилках со щитом в положении на спине. При отсутствии щита иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника выполняется в поло­жении на носилках на животе. При ранении шейного отдела позво­ночника проводится иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником или шиной Башмакова (рис. 15.7.).

Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подго­товки к вертолетной эвакуации раненых с повреждениями позвоночни­ка — непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП.

В ходе крупномасштабной войны раненные в позвоночник после оказания первой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо) и проходят все этапы медицинской эвакуации.

При медицинской сортировке среди раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выде­ляются следующие группы.

Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи — раненные в позвоночник с симптомами ОДНпт продолжа­ющегося наружного кровотечения — они направляются в перевязочную в первую очередь. При острой дыхательной недостаточности опре­деляется ее причина; если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс при сопутствующем ранении груди, имеются признаки ранения шейного отдела позвоночника, значит нарушения дыхания вызваны повреждением и восходящим отеком спинного мозга — необходима постановка воздуховода, жесткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация. Прогноз неблагоприятный. При продолжающемся крово­течении из раны лучшим способом остановки кровотечения является тугая тампонада раны.

Раненые с сочетанными торакоспиналъными и абдоминоспиналь- ными ранениями, у которых ведущим повреждением, определяющим непосредственную угрозу жизни, являются ранения груди и живота. Этим раненым устанавливаются инфузионные контейнерные системы, выполняется иммобилизация позвоночника в сортировочно-эвакуа­ционном отделении, после чего они в 1-ю очередь эвакуируются на бли­жайшие этапы медицинской эвакуации — в омедб или сразу в ВПНхГ.

Раненые с острой задержкой мочи — им выполняется катетериза­ция мочевого пузыря в сортировочной палатке.

Раненные в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяжес­ти, — направляются на эвакуацию во 2-ю очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке.

Агонирующие - раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состо­янии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Всем раненным в позвоночник вводятся антибиотики, столбняч­ный анатоксин, при кровопотере и шоке проводится инфузия крис- таллоидных растворов. Главным является транспортная иммобилизация. Она осуществляется укладкой раненого на носилки с подложенным под спину жестким щитом. При ранении шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация головы и шеи шиной Башмакова.

Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сор­тировке выделяются следующие группы раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоночни­ка и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхнешейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода ТБ:

медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарастаю­щей брадикардии свидетельствуют о восходящем отеке спин­ного мозга; такие раненые направляются в палату интенсивной терапии, где им выполняются интубация трахеи, ИВЛ, жесткая иммобилизация позвоночника, — они должны срочно вертоле­том эвакуироваться в ВПНхГ;

острое нарушения дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД — такие раненые относятся к категории агонирующих; им вводится воз­духовод, и они направляются в палату для симптоматической терапии госпитального отделения.

При продолжающемся наружном кровотечении из раны позвоноч­ника раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых. Здесь удаляется промокший кровью тампон, поставленный в МПп, рана осматривается и вновь туго тампонируется тампоном с перекисью водо­рода. В дополнение к этому в рану может вводиться гемостатическая губка, на зияющую рану накладываются швы на кожу над тампоном.

Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшинным кровотечением, — направляются в операци­онную, где им проводятся необходимые операции с целью окон­чательной остановки кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т.д. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом этапе медицинской эвакуации не проводятся. После стабилизации состояния раненые эвакуируют­ся в ВПНхГ, поскольку повреждение позвоночника и спинного мозга после устранения жизнеугрожающих последствий является доминирующим.

Раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероп­риятий — направляются в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций они эвакуируются в ВПНхГ.

Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания — после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симп­томатической терапии.

Остальные раненые с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящиеся в состоянии средней степени тяжести, проходят полный объем первой врачебной помощи в сортировочно-эваку- ационном отделении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в ВПНхГ.

Специализированная хирургическая помощь раненым с огнестрель­ными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга оказывается в ВПНхГ. Раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга специа­лизированная помощь оказывается в ВПТрГ. Следует помнить, что в штате ВПНхГ имеется травматолог, а в штате ВПТрГ — нейрохи­рург. После оказания раненым СХП проводится лечение ослож­нений и последствий ранения (травмы). У большинства раненых этот процесс длительный и трудоемкий. Поэтому важным является вопрос о перспективах и сроках лечения. Если раненый перспекти­вен для возвращения в строй и срок его лечения не превышает 60 сут (это срок лечения в ГБ) — он продолжает лечение в госпиталях ГБ, проходит в ней же военно-врачебную экспертизу и возвращается в строй. Если раненый не перспективен для возвращения в строй — он после оказания СХП и достижения состояния транспортабельности эвакуируется в тыл страны в ТГЗ, где лечится до исхода, увольняется из рядов Вооруженных Сил, получает инвалидность и направляется в народное хозяйство.

Дата добавления: 2015-08-28