14. 1 огнестрельные травмы черепа и головного мозга 2 страница

Асфиксия — остро развивающееся расстройство дыхания (уду­шье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей — при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается редко — до 1% случаев. Чаще асфиксия возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей. В этих случаях причиной асфиксии является поступление крови из ран 4J10 в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника либо снижения каш- левого рефлекса. При тяжелых изолированных черепно-мозговых ранениях аспирационный механизм асфиксии реализуется за счет попадания в дыхательные пути рвотных масс. При крайне тяжелых ранениях черепа и головного мозга дислокационная асфиксия разви­вается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола нарушается деятельность языкоглоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.

Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выяв­ляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эва­куации, а раненые со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолетом) эвакуироваться в специализированный нейрохирурги­ческий госпиталь — только в нем им может быть оказана полноценная неотложная помощь.

Примеры диагнозов огнестрельных ранений черепа:

Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей правой поло­вины головы.

Пулевое касательное непроникающее ранение черепа в левой теменно­височной области с нетяжелым повреждением головного мозга, с непол­ным переломом правой теменной кости.

Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым пере­ломом теменной кости. Травматическая кома {рис. 14.11 цв. илл.)).

Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с многооскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома.

Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ранение черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с оскольчатыми переломами височных костей. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние.

Тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механотермичес- кая сочетанная травма головы, груди, конечностей.

Множественная огнестрельная травма головы. Осколочное слепое проника­ющее левостороннее лобно-орбитальное ранение черепа с тяжелым поврежде­нием головного мозга, множественными переломами стенок орбиты и разруше­нием левого глазного яблока.

Закрытая травма груди с множественными переломами ребер справа и пов­реждением легкого. Правосторонний напряженный пневмоторакс.

Отрыв левой голени на уровне средней трети с обширным разрушением мягких тканей и отслойкой кожи до нижней трети бедра. Продолжающееся наружное кровотечение.

Ожог пламенем нижних конечностей.

II-IIIA ст. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Терминология и классификация

По этиологии неогнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) ЧМТ и неогнестрель­ные ранения. В боевых условиях механические ЧМТ встречаются довольно часто, составляя 10—15% всей боевой патологии этой лока­лизации.

Кзакрытым ЧМТотносятся такие повреждения черепа и головного мозга, при которых сохранена целостность кожи как естественного биологического барьера. ЧМТ с повреждением кожи являются откры­тыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки. Переломы основания черепа с наружной ото- или назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая ЧМТ, поскольку на основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костью и при переломах обязательно пов­реждается вместе с ней.

Неогнестрельные ранения черепа и головного мозга (колото-реза­ные, колотые, дюбельные ранения из строительного пистолета и др.) в боевых условиях встречаются редко, не составляют большой пробле­мы и описаны в руководствах по нейротравматологии.

Как и при огнестрельной травме черепа и головного мозга, при неогнестрельных ЧМТ встречаются сочетания повреждений раз­личных отделов головы и анатомических областей тела. Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОР-органов, лица и челюстей относится к множественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела — к сочетан­ным ЧМТ.

В 1773 г. французский хирург Ж.Л. Пти предложил выделять 3 вида ЧМТ: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В большинстве учебников такое деление ЧМТ с различной степенью детализации каждого из видов сохранилось до наших дней. Непонятным было одно обстоятельство: почему сдавление может развиваться при любом виде и тяжести повреждения головного мозга? Ответ на этот вопрос был найден военно-полевыми хирургами, когда в 1990-е гг. формировались новые принципы классификации боевых поврежде­ний, внедрялась объективная оценка тяжести травм и новая методи­ка формулирования диагноза в системе этапного лечения раненых.

С этих позиций, сдавление головного мозга характеризует не вид и не тяжесть ЧМТ (ранения), а является ее жизнеугрожающим последс­твием. Сдавление мозга развивается тогда, когда в морфологический субстрат повреждения попадают крупные сосуды, ликворные пути, крупные костные фрагменты черепа.

Таким образом, основу классификации неогнестрельных ЧМТ составляет их деление на следующие виды:

сотрясение головного мозга;

ушиб головного мозга легкой степени;

ушиб головного мозга средней степени тяжести;

ушиб головного мозга тяжелой степени.

Эта классификация отражает не только вид, но и тяжесть ЧМТ как по клиническим, так и по морфологическим проявлениям. При этом углубление тяжести ЧМТ происходит от поверхности мозга в глуби­ну: от сотрясения (функциональные нарушения на корковом уровне, ясное сознание) до тяжелого ушиба (повреждение ствола головного мозга, глубокая или запредельная кома).

Для правильного формулирования диагноза неогнестрельной травмы черепа и головного мозга применяется нозологическая класси­фикация (табл. 14.2.)

Как видно из классификации, одним из разделов в формулиро­вании диагноза является состояние подоболочечных пространств. Следует иметь в виду, что значимость их возрастает в поздние пери­оды травматической болезни, в процессе специализированного лече­ния. На передовых этапах медицинской эвакуации они не выявля­ются. Важно знать, что эпидуральные и субдуральные кровоизлияния диагностируются только в мирное время при КТ или МРТ либо при судебно-медицинском вскрытии. Они принципиально отличаются от эпидуральных и субдуральных гематом малым объемом, плаще­видным плоским характером и, самое главное, тем, что не вызывают сдавления головного мозга.

Переломы костей свода черепа также могут не выявляться на пере­довых этапах медицинской эвакуации — и в этом нет строгой необхо­димости. Переломы костей основания черепа выявляются по косвен­ным признакам. «Симптом очков» (окологлазничные гематомы) либо назальная ликворея (истечение ликвора из носа) свидетельствуют о переломах костей основания черепа в передней черепной ямке. Сим­птомы повреждения лицевого (перекошенность рта, щека «парусит», веко не смыкается, слезотечение или сухость глаза) либо слухового (неприятный шум в ушах) нервов являются признаками перелома пирамидки височной кости.

Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм черепа и головного мозга проявляются теми же симптомами, что и при огне­стрельной травме.

Примеры диагнозов неогнестрельной ЧМТ:

Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области.

Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой сте­пени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушиблен- ная рана левой височной области. Левосторонняя отогематоликворрея.

Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяже­лой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом лоб­ной кости справа. Рвано-ушибленная рана лобной области справа. Травматическая кома.

Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода черепа. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Травматическая кома.

Тяжелая сочетанная травма головы, живота, конечностей. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продол­жающееся внутрибрюшное кровотечение.

Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в нижней трети.

Острая массивная кровопотеря. Травматическая кома.

Клиника и диагностика неогнестрельной черепно­мозговой травмы

В полевых условиях крайне ограничены возможности и время для полноценного обследования раненых с неогнестрельными травмами черепа и головного мозга. Поэтому следует помнить основные симптомы ЧМТ и ориентироваться на них в процессе медицинской сортировки ране­ных. Обычно раненые с нетяжелыми ЧМТ самостоятельно передвига­ются по подразделениям сортировочно-эвакуационного отделения, жалуются на головную боль, шум в ушах, дезориентированность — их необходимо уложить, успокоить, обследовать, выполнить мероприя­тия медицинской помощи и направить на носилках в эвакуационную палатку. Раненые с тяжелыми ЧМТ доставляются на носилках, часто без сознания, что создает существенные трудности в диагностике.

Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления (см. раздел 14.1.2.) 4-х основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия и выраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как и огнестрель­ные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочетаются с пов­реждением других областей тела.

Синдром острых расстройств дыхания свидетельствует об асфиксии (часто в результате аспирации рвотных масс, ликвора, реже - дислока­ции языка) либо о тяжелом сопутствующем повреждении груди.

Синдром острых расстройств кровообращения (в виде травматического шока) развивается при острой массивной кровопотере в результате сопутствующего повреждения живота, таза, конечностей.

Синдром травматической комы однозначно свидетельствует о тяжелом повреждении головного мозга, а синдром терминального состояния — о крайне тяжелом повреждении головного мозга либо о тяжелой сочетанной травме.

При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выраже­ны скудно. Чаще других выявляются подкожные гематомы волосис­той части головы, окологлазничные гематомы, реже —ликворея из носа и ушей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью — для определения ликворреи пользуются симптомом «двой­ного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное круглое пятно: внутренняя часть — розовая, наружная - белая, желтая. При открытых неогнестрельных ЧМТ местными симптомами являются также локализация, характер и глубина раны покровных тканей черепа.

Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нару­шений жизненно важных функций центрального происхождения — важное прогностическое значение. Именно они позволяют врачу, проводяще­му медицинскую сортировку, правильно принять сортировочное реше­ние. Характеристика этих симптомов, способы выявления аналогичны тем, которые применяются при обследовании раненых с огнестрельной травмой черепа и головного мозга (см. раздел 14.1.2).

Из нозологической классификации неогнестрельных ЧМТ видно, что для диагностики отдельных форм ЧМТ (таких, как ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести) большое значение имеют состо­яние подоболочечных ликворных пространств, наличие и характер переломов костей черепа. Для выявления первого необходимо про­ведение люмбальной пункции, которая является общеврачебной манипуляцией и легко может быть выполнена хирургом либо анес­тезиологом этапа оказания КХП. При этом определяется ликворное давление (в норме оно составляет для положения лежа 80—180 мм вод. ст.) и наличие крови в ликворе — субарахноидального кровоизлияния. Диагностика переломов костей черепа также возможна в омедб при выполнении рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях.

В то же время, определение состояния ликворных пространств и рентгенологическое выявление переломов костей черепа принципи­ального значения для принятия сортировочного решения не имеют. К тому же люмбальная пункция сама по себе может сопровождаться развитием дислокации мозга (вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие черепа): вследствие струйного выхода ликвора из иглы, резкого снижения ликворного давления в базальной цистер­не — происходит внезапная остановка дыхания на перевязочном столе и летальный исход. Следует помнить правило: люмбальная пункция про­тивопоказана при малейшем подозрении на сдавление головного мозга!

Нетяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отноше­нии они характеризуются либо только функциональными нарушени­ями деятельности ЦНС, либо повреждением сосудов паутинной обо­лочки, либо очагами кровоизлияний, деструкции корковых структур головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны. Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТ является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое. С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести.

Сотрясение головного мозга — наиболее легкая форма ЧМТ, при которой морфологические изменения в головном мозге и его обо­лочках отсутствуют, а патогенетические и клинические проявления обусловлены функциональными изменениями ЦНС. Основными клиническими симптомами являются: кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и ретроградная амнезия. Такие раненые обычно самостоятельно передвигаются (сознание ясное), но жалуются на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эва­куируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется специализированное неврологическое отделение для лечения этой категории раненых.

Ушиб головного мозга легкой степени — это также нетяжелая форма ЧМТ, при которой, в отличие от сотрясения, имеются не только фун­кциональные изменения ЦНС, но и морфологические в виде повреждений сосудов паутинной оболочки. Последние выявляются при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе — субарахноидальное крово­излияние. В основном клинические проявления такие же, как и при сотрясении мозга, но обнаруживаются: умеренное оглушение по уровню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще случается рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для дифференциальной диагностики не проводится, поэтому на практике эти раненые также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Эта форма повреждения головного мозга соответствует своему названию — она занимает проме­жуточное место между нетяжелыми и тяжелыми формами ЧМТ. Одна­ко, поскольку в военно-полевой хирургии отсутствует сортировочная группа «средней тяжести», раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести относятся к сортировочной группе «нетяжелые ЧМТ». Это и прогностически, и теоретически оправдано: летальных исходов не бывает, осложнения редки, срок лечения не превышает 60 сут, лече­ние обычно консервативное. В то же время, при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания черепа, а морфологичес­ким субстратом травмы являются небольшие очаги контузии (кровоиз­лияния, субпиальной деструкции), расположенные только в корковых структурах головного мозга. Поэтому вторым (после переломов костей черепа) патогномоничным симптомом ушибов головного мозга средней степени тяжести являются очаговые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются гла­зодвигательные нарушения (парезы глазодвигательного, отводящего черепно-мозговых нервов), нарушения иннервации (парезы, параличи) лицевого или слухового нервов, реже встречаются нарушения речи, зре­ния, парезы конечностей. Эти раненые доставляются, как правило, на носилках, состояние сознания — оглушение (умеренное либо глубокое), жизненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести эвакуируются также во 2-ю очередь любым транспортом, но не в ВПГЛР, а в ВПНГ или в ВПНхГ, поскольку очаговые симптомы все-таки могут быть признаком медленно развивающегося сдавления головного мозга.

Тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются не только повреждением корковых структур головно­го мозга, но и подкорковых образований, верхних отделов ствола мозга. Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания — отмечаются нарушения сознания в виде сопора и умеренной комы. Поскольку повреждения этих структур имеют характерную клиническую картину, то в соответствии с уровнем повреждений выделяются экстрапи- рамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.

Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга. В результа­те повреждения подкорковых образований при этой форме тяжелого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ригидный либо гиперкинетический синдром. Первый синдром проявляется восковидной ригидностью всех групп мышц раненого, маскообраз­ным лицом с отсутствием мимики, второй, наоборот — постоянными атетоидными (червеобразными) движениями конечностей (особенно верхних). Сознание — сопор, очаговые симптомы — не выражены (редко

анизокория, глазодвигательные расстройства), жизненно важные функции стабильны. Прогноз для жизни — благоприятный (леталь­ность менее 20%), социальный прогноз — часто благоприятный.

Диэнцефальная форма тяжелого ушиба головного мозга. При этой форме тяжелого ушиба в результате повреждения межуточного мозга, где располагаются основные вегетативные центры, клиническая картина проявляется ярким диэнцефально-катаболическим синдромом. Для него характерны: артериальная гипертония, тахикардия, мышечная гиперто­ния, гипертермия, тахипноэ. Сознание — умеренная кома. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаго­вые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные функции на уровне субкомпенсации (см. Приложение 1, шкалы «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ»), то есть стабильность их относительна, иногда требуется коррекция в ходе эвакуации в виде ИВЛ. Прогноз для жизни относи­тельно благоприятный, т.к. летальность достигает 50%; социальный прогноз — часто неблагоприятный, поскольку большинство раненых после получения тяжелой ЧМТ становятся инвалидами.

Раненые с тяжелыми ЧМТ, несмотря на относительную стабиль­ность жизненно важных функций, не задерживаются на этапах ока­зания квалифицированной помощи для интенсивной корригирующей терапии. После нормализации внешнего дыхания либо постановкой воздуховода, либо интубацией трахеи с ИВЛ — они срочно эвакуиру­ются в ВПНхГ в 1-ю очередь.

Крайне тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются повреждением ствола головного мозга. Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ являет­ся отсутствие сознания — его нарушения в виде глубокой или запредель­ной комы. Повреждения ствола головного мозга имеют характерную клиническую картину в виде мезенцефало-бульбарного синдрома. Поэтому подобные формы ЧМТ называются мезенцефало-бульбарной формой тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего эта форма про­является выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипотония, неуправляемая тахикардия (брадикардия) и аритмия, выраженное тахи- либо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ. Глазные яблоки фиксированы по центру, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Следует помнить, что при крайне тяжелых ЧМТ абсолютно неблагоприятными прогностическими признаками являются паралитический двусторонний мидриаз и симптом Мажанди (неодинако­вое положение глазных яблок по отношению к горизонтальной оси: одно — выше, другое — ниже). Без интенсивной коррекции жизненно важных функций летальный исход наступает в течение нескольких часов. Даже в условиях специализированных центров летальность при этом виде ЧМТ приближается к 100%. Поэтому раненые с крайне тяжелыми ЧМТ на передовых этапах медицинской эвакуации отно­сятся к категории агонирующих.

Жизнеугрожающие последствия при неогнестрельных ЧМТ развива­ются в 5-8% случаев. Относительно редко встречаются наружное кро­вотечение из синусов твердой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа — до 0,5% и асфиксия (аспи­рация ликвора, крови, рвотных масс, дислокация языка) - до 1,5%. В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ пред­ставлены сдавлением головного мозга внутричерепными (оболочеч- ными, внутремозговыми) гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симпто­матика жизнеугрожающих последствий при неогнестрельных ЧМТ аналогична таковым при огнестрельных травмах.

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Основной принцип этапного лечения раненных в голову — максимально быстрая доставка в ВПНхГ, минуя даже этап оказания квалифицированной хирургической помощи.

Первая помощь. На рану головы накладывается асептическая повязка. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении производится очистка верхних дыхательных путей. При западении языка санитар раскрывает ране­ному рот роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык, салфеткой очищается полость рта и глотки от рвотных масс и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-Ю). Раненые, находящиеся в бессознательном состоянии, выносятся в положении на боку или на животе (под грудь подкладывается сверну­тая шинель, вещмешок и т.д.).

При тяжелых ранениях в голову промедол из шприц-тюбика не вводится из-за угрозы угнетения дыхания.

Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контро­лирует правильность проведенных ранее мероприятий и исправляет их недостатки. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При нарушении дыхания произво­дится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кис­лорода. Если повязка промокает кровью, она туго подбинтовывается.

Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подго­товки к авиамедицинской эвакуации раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями — непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи.

В крупномасштабной войне раненные в голову после оказания пер­вой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо).

При медицинской сортировке выделяются 4 группы раненых с огнестрельными либо неогнестрельными травмами черепа и голо­вного мозга.

Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной — раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и раненые с асфиксией.

Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 1-ю очередь, — раненые с признаками сдавления головного мозга и раненые с тяжелым повреждением головного мозга.

Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю очередь, — раненые с нетяжелым повреждением головного мозга.

Агонирующие - раненые с крайне тяжелым повреждением голо­вного мозга - направляются в сортировочную палатку в спе­циально оборудованное место (отгораживается простынями от остальных раненых). Следует помнить, что группа агонирующих на этапе оказания первой врачебной помощи выделяется только при массовом поступлении раненых. В обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован.

В перевязочной раненым в бессознательном состоянии очищаются верхние дыхательные пути. Для предотвращения западения языка вводится воздуховод. В случае неэффективного самостоятельного дыхания врач анестезиолог-реаниматолог производит интубацию трахеи, ИВЛ. При невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия или трахеостомия.

При обильном пропитывании повязки кровью, она туго подбинто- вывается. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерий мягких тканей останавливается их перевязкой или наложением давя­щей повязки с введением в рану салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода.

Остальным раненным в голову помощь оказывается в сортировоч­но-эвакуационном отделении. Им вводятся антибиотики и столбняч­ный анатоксин, по показаниям применяются сердечно-сосудистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих черепно­мозговых ранениях не вводятся, т.к. они угнетают дыхательный центр. Переполненный мочевой пузырь у раненых с нарушениями сознания опорожняется катетером.

После оказания первой врачебной помощи раненые направляются в эвакуационную, откуда эвакуируются в соответствии с сортиро­вочным заключением. Следует стремиться эвакуировать раненных в голову вертолетом сразу в ВПНхГ.

Квалифицированная медицинская помощь. Основной принцип оказания КХП раненым с тяжелыми ранениями и травмами голо­вы — не задерживать их на этом этапе эвакуации.

В процессе медицинской сортировки выделяется 5 групп раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и голо­вного мозга.

Нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицирован­ной хирургической помощи: раненые с асфиксией направляются в перевязочную для тяжелораненых, где для них развернут спе­циальный стол стоматолога; раненые с интенсивным наружным кровотечением направляются в операционную. После оказания помощи - эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.

Носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением голо­вного мозга, сдавлением головного мозга) — нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже - эва­куационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.

Носилочные раненые с сохраненным сознанием (с нетяжелым повреждением головного мозга) — направляются в эвакуационные палатки для эвакуации в ВПНхГ во 2-ю очередь.

Ходячие раненные в голову — направляются в сортировочную палат­ку для легкораненых, где они готовятся к эвакуации в ВПГЛР во 2-ю очередь.

Агонирующие - раненые с крайне тяжелым повреждением голо­вного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметраль­ные с истечением мозгового детрита) - направляются в палату симптоматической терапии, выделяемую специально в госпи­тальном отделении.

В операционную направляются раненые с продолжающимся наруж­ным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения. При достижении гемостаза оператив­ное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен в ВПНхГ, где специалистом будет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка черепно-мозговой раны.

Операция по поводу продолжающегося наружного кровотечения про­водится под общим обезболиванием и может складываться из 3 эле­ментов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; трепанации кости в области перелома (при продолжении кровотечения из-под кости); остановки кровотечения из твердой мозговой оболочки, сину­сов и (или) раны головного мозга.

Первым этапом операции является рассечение раны мягких тка­ней. При этом кровотечение из мягких тканей останавливается диа­термокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. Затем осматривается костная рана, и если кровотечение про­должается из-под кости — расширяется костная рана костными щип­цами-кусачками (рис. 14.12.).

Размеры трепанационного отверстия могут быть различными, но чаще всего — до границы неповрежденной твердой мозговой оболоч­ки. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавли­вается диатермокоагуляцией или прошиванием.

Для остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболоч­ки применяются следующие способы. При полных или почти пол­ных перерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может быть только при достаточных размерах костного дефекта путем раз­резов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего вокруг синуса круглой иглой проводится шелковая нить, которая завязыва­ется (рис. 14.13, 14.14).

Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и осо­бенно в месте слияния синусов, т.к. это может явиться причиной леталь­ного исхода.

Наиболее простой и наиболее часто применяемый способ — тампонада синуса, которую можно осуществить кусочком мышцы либо марлевыми турундами (рис. 14.15).

Дата добавления: 2015-08-28