Генетические основы профилактики наследственной патологии

Каждая семья хочет иметь здоровое потомство. Наблю­даемое во всем мире и в России уменьшение числа детей в семье (1—2 ребенка) особенно обостряет вопрос о рождении только здорового ребенка.

Вся наследственная патология определяется генетическим
грузом, который возникает по причине сегрегации, когда патологический ген наследуется потомством от больных ро­дителей или носителей патологического гена и вновь возникшей мутации.

В этом случае изменение наследственного
аппарата происходит в половых клетках здоровых родите­лей. В результате этого гамета с новой мутацией дает нача­ло развитию больного ребенка, хотя родители не имели этой мутадии.

Эффекты мутационного процесса для популяций
человека выражаются в эволюционно-генетическом, медицинском и социальном аспектах. Медицинские последствия
груза наследственной патологии у человека проявляются повышенной потребностью в медицинской помощи, сокраще­нием продолжительности жизни, увеличением числа больных наследственными заболеваниями, смертностью. Около трети всей детской смертности в развитых странах обус­ловлено наследственными болезнями и врожденными поро­ками развития. Как правило, наследственные болезни име­ют хроническое течение. Больные с наследственной патоло­гией нуждаются в ранней т постоянной медицинской помо­щи в 5 раз чаще; немпациентыбез йаеледетвеняой патоло­гии. В детских отделениях от 10 до 20% детей с наследствен­ной патологией. Это в 7 раз больше, чем больных детей в популяции. Наследственное заболевание требует большого объема медицинской помощи, а иногда постоянного лече­ния. В этой связи перед индивидуумом, семьей обществом возникает целый ряд моральных, экономических, соци­альных и правовых проблем.

Медицинские последствия врожденных, пороков разви­тия и наследственныхболезней представлены в табл. 11.1
по материалам ВОЗ.

Таблица 11.1. Последствия врожденных аномалий различных типов в развитых странах

Аномалии	Примерная час­тота при рожде­нии на 1000	Последствия
Ранняя смерт­ность, %	Хрониче­ское со­стояние	Успеш­ное лечение
Врожденные пороки развития
Хромосомные
Генные болезни
Всего		31,3	29,2	39,5

Профилактика — это комплекс мероприятий, направлен­ных на предупреждение возникновения и развития наследственных и врожденных болезней. Различают первичную, вторичную к третичную профилактики наследственной па­тологии:

1) Первичная профилактика генетического груза включает планирование деторождения с учетом репродуктивного возраста матери, который для женщин находится в пре­делах 21—35 лет; высокий риск наследственной патоло­гии; гетерозиготное носительство родственных браков; меры по улучшению окружающей среды человека, конт­роль содержания в ней мутагенных и тератогенных фак­торов.

2)Вторичная профилактика — при высокой вероятности за­болевания у плода или подтверждения диагноза необхо­димо прерывание беременности. Прерывание может про­исходить только с согласия женщины в установленные сроки. Основанием является наследственная болезнь.

3)Третичная профилактика связана с возможностью кор­рекции фенотипического проявления патологического гена; проведение лечебных мероприятий до рождения ребенка или сразу после рождения, когда становится из­вестен характер нарушений (например, фенилкетонурия, гипотиреоз и др). Эту форму профилактики можно на­звать нормокопированием, т.е. развитие здорового ре­бенка с патологическим генотипом. Прерывание может происходить только с согласия женщины в установленные сроки. Типичным примером третичной профилактики могут быть галактоземия, фенилкетонурия, целиакия, гипотиреоз и др.

Детям с врожденными пороками развития в основном проводятся хирургические методы лечения. При хромосомных болезнях обсспечивают социальную поддержку, при генных болезнях — лечение и социальную поддержку.

Продол­жительность жизни больных с наследственной патологией зависит не только от самой болезни, но и от уровня меди­цинской помощи. О социальной и медицинской значимости профилактики наследственных болезней говорят высокий уровень инвалидности больных и экономические затраты на их содержание.

В течение многих лет такие больные оста­ются инвалидами и не могут себя обслуживать. В домах-интернатах, для детей-инвалидов средние расходы на 1 ре­бенка в месяц равны среднемесячной зарплате по стране.

Наряду с медицинской и социальной профилактикой важны и психологические факторы в семье с больным ре­бенком.

Тяжесть течения болезни создает психологическую на­пряженность даже в очень дружных семьях_: Супруги или
родственники выясняют, кто виноват в рождении больного
ребенка, высказывают различное мнение о передаче ребенка
в интернат. Постоянный уход за больным ребенком требу­ет больших материальных затрат, моральных и физичес­ких сил, что так или иначе вызывает конфликты. К тревоге за больного ребенка присоединяется страх за возможную болезнь у других детей.

Необходимость профилактики наследственных болезней
диктуется и популяционными закономерностями их распро­странения. При улучшении медицинской помощи больные будут не только дольше жить, что автоматически повышает число больных с наследственной патологией в популяции, но и передавать мутации следующим поколениям. Напри­мер, за последние 100 лет в Англии повысилась частота мутантного гена, обусловливающего врожденный стеноз при­вратника. Операция по рассечению мышцы привратника пре­вратила эту аномалию из смертного приговора в рубец на брюшной стенке. Носители мутантного гена оставляют по­томство, часть которого также имеет мутантный ген, а в популяции дополнительно возникают новые случаи заболева­ния в результате мутационного процесса. Естественный oтбор перестает регулировать численность потомства.

В наслед­ственно отягощенных семьях бывает больше беременностей,
часть которых заканчивается гибелью потомства на любой стадии внутриутробного развития, но число живых детей такое же, как и в неотягощеиных семьях. Часть таких детей являются гетерозиготами, в результате этого искусственно поддерживается повышенный уровень репродукции мутантных аллелей.

11.2. Медико-генетическое консультирование.

Медико-генетическое консультирование представляет со бой специализированную медицинскую помощь и является в настоящее время основным наиболее распространенным методом профилактики врожденной и наследственной пато­логии. Генетическое консультирование — врачебная деятель­ности, направленная на предупреждение рождения ребенка с наследственной патологией на основе уточненного диагно­за, а также консультирование по вопросам дальнейшего пла­нирования семьи.

Главными задачами медико-генетической консультации являются:

1) Установление точного диагноза наследственной пато­логии.

2) Прёнатальная диагностика врожденных и наследствен­ных заболеваний раз личными методами (ультразвуковы­ми, цитогенетическими, биохимическими, молекулярно­-генетическими).

3)0пределение типа наследования заболевания.

4) Оценка величины риска рождения больного ребенка и
оказание помощи в принятии решения.

5) Пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.

Показания для медико-генетического копсулътирования:

1) Установление точного диагноза или подозрение на наследственную болезнь в семье в широком с мысле слова.

2) Рождение ребенка с врожденным пороком развития.
3)3адержка физического развития или уметвенная отсталость у ребекка.

4) Повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения.

5) Выявления патологии в ходе просеивающих программ:

- близкородвенные браки;

-воздействие известных или возможных тератогенов в первые 3 месяца беременности;

— неблагополучное протекание беременности.

В принципе, каждой супружеской паре желательно прой­ти проспективное медико-генетическое консультирование до планирования деторождения и необходимо обратиться к врачу после рождения больного ребенка.

Медико-генетическое консультирование включает четыре этапа: диагностику, прогнозирование, заключение и совет.

Работа врача-генетика начинается с установления диагноза заболевания с помощью других узких специалистов, ис­пользуя при дифференциальной диагностике специальные генетические, биохимические, иммунологические и другие методы. После установления диагноза врач определяет про­гноз здоровья будущего иди уже родившегося потомства. Перед врачом всегда возникают врачебные, генетические и деонтологические проблемы. На разных этапах консульти­рования преобладают то одни, то другие.

Общение врача-генетика с семьей больного должно быть
доверительным и доброжельным.

Диагностика. Консультирование начинается с уточнения
диагноза наследственной болезни. Перед тем как направить
пациента в медико-генетическую консультацию, лечащий
врач должен с помощью доступных ему методов максимально уточнить диагноз и определить цель консультации.

При необходимости дополнительно применигь генеалогический, цитогенстический, биохимический и другие специальные генетические методы (например, определить сцепление генов или использовать молекулярно-генетические методы и т.п.).

Затем пациента направляют на медико-генетическую консультацию для установления диагноза. При этом может возникнуть необходимость направления пациента или его
родственников на дополнительное обследование. Со своей стороны врач-генетик может поставить перед другими специалистами крнкретную задачу - распознать симнтомы предполагаемой наследственной болезни у пациента или его родственников.

Диагноз уточняют в медико - генетической консультации с помощью генетического анализа.

Для этого используются клинико – генеалогический, цитогенетический и молекулярно-генетический методы, а также анализы сцепления генов методами генетиксоматических клеток. Из негенетичес­ких методов широко используются биохимические, имму­нологические и другие методы.

Клиникр-генеалогический метод при условии тщатель­ного сбора родословной дает определенную информацию для установления диагноза наследственной болезни. Клинико-генеалогический метод позволяет описать впервые встретив­шуюся, новую форму заболевания. Если в родословной чет­ко прослеживается тип наследования, то консультирование возможно даже при неустановленном диагнозе. Этот метод применяется во всех случаях без исключения.

Цитогенетическое исследование применяется не менее чем в 10% консультаций. Это обусловлено необходимостью прогноза для потомства при установленном диагнозе хро­мосомной болезни и потребностью в уточнении диагноза в неясных случаях при врожденных пороках развития. Обсле­дуются не только пробанды, но и родители.

Биохимические, иммунологические и другие параклини­ческие методы не являются специфичными для генетиче­ской консультации, но применяются так же широко, как и при диагностике ненаследственных болезней. При наслед­ственных болезнях часто применяют одни и те же тесты не только у пациента, но и у других членов семьи при составле­нии биохимической или иммунологической «родословной».

В медико-генетической консультации диагноз уточняет­ся путем генетического анализа всех полученных сведений,
в том числе данных о сцеплет ни генов или результатов ис­следования культивированных клеток.

Прогнозированиие для потомства определяют после установления диагноза. Прогноз о сновывается на теоретических расчетах с использованием методов генетического анализа и вариационной статистики, или на данных таблицы эмпирического риска. Ошибка врача при неправильном прогнозе для семьи может быть роковой: повторно родится тяжелоболь­ной ребенок либо семья неправомерно откажется от дето­рождения.

Если применяется пренатальная диагностика, не требуется решения генетической задачи. В таких случаях не прогнозируется рождение ребенка с болезнью, а диагностируется заболевание у плода.

Заключение медико-генетического консультирования и советы родителям.

Заключение врача-генетика обязательно быть письменным, потому что члены семьи могут вернуться к обдумыванию ситуации. Наряду с этим необходи­мо в доступной форме объяснить смысл генетическо-риска и помочь семье принять решение. Заключительные этапы консультирования требуют самого ного внимания. Например, даже при установлении в пренатальном периоде диагнозе у плода не все женщины понимают решение о прерывании беременности. При тяжелых хромосомных болезнях (трисомии 13, 18, 21) прерывают беременность 83% женщин, при пороках нервной трубки — 76, при синдроме Тернера — 70, при других фор­мах хромосомных аномалий — 30%.

При беседе с пациентами необходимо учитывать уро­вень их образования, социальное и экономическое поло­жение семьи, взаимоотношения супругов. Многие паци­енты не подготовлены к восприятию информации о наследственных болезнях и генетических закономерностях.
Одни чувствуют вину за случившееся несчастье, другие
доверяют рассказам знакомых, третьи приходят в консультацию с нереальными запросами или ожиданиями. Изложение сведений о риске должно быть индивидуально приспособлено к каждому случаю.

В одних случаях следует говорить о 25% шансов иметь больного ребенка, в других — о 75 % вероятносги рождения ребенка. Однако всегда нужно убедить пациентов в случайном распределении наследственных факторов, чтобы устранить чувство вины зарождение больного ребенка. Иногдаэто чувство бывает очень сильным.

На медико-генетическую консультацию целесообразно направлять супругов не раньше чем через 3—6 месяцев пос­ле установления диагноза наследственной болезни, так как в этот период происходит адаптация к ситуации в семье, а раньше какая - либо информация о будущих детях воспринимается плохо.

Например, чем тяжелее наследственная болезнь, тем на­стоятельнее врач должен рекомендовать отказаться от деторождения. В любом случае принятие решения о деторождении остаётся за семьей.

Организационная система медико-генетического консуль­тирования в стране.

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 30.12.93 №316 в России функционирует 85 медико-генетических консультаций, функционирующих как звено су­ществующей системы медицинской помощи населению.

Медико-генетические консультации как структурные под­разделения; лечебне-профилактйческих учреждений могут быть как обще профильными, так и специализированными.

Пробанды, обращающиеся в консультацию, общего про­филя.

Поскольку уточнение диагноза в консультации занима­ет большое место, разнообразный профиль заболеваний пробандов заставляет обследовать не только пробандов, но и родственников. В связи с этим генетические консультации целесообразно создавать на базе крупных многопрофильных
лечебно-профилактических учреждений республиканского
или областного подчинения. Больной и его родственники в этом случае могут получить консультацию у специалистов и при необходимости госпитализироваться. Кроме того, консультация должна иметь возможность направлять на специ­ализированное (томография, исследование гормонального профиля и др.) обследование в другие учреждения. Тесный
контакт с другими отделениями и их правильная соподчиненность являются важным принципом работы медико-генетической консультации общего профиля.

Специализированные медико-генетические консультации могут быть организованы при крупных специализированных больницах.

Две консультации — общего профиля и специализированные — могут функционировать параллельно, но незави­симо.

В штат консультации общего профиля должны входить врачи-генетики, цитогенетики и биохимики-генетики.

Врач-генетик, ведущий прием населения, должен иметь всестороннюю генетическую подготовку, так как ему приходится решать самые, разнообразные генеетические задачи. Объектом исследования врача-генетика является семья, а пробанд — лишь отправное лицо в этом исследовании. Любая консультация требует сбора сведений о родственниках, а иногда и их обследования. Заключение врача-генетика о повторном рис­ке заболевания предназначается непосредственно семье, об­ратившейся за помощью, поэтому смысл заключения надо разъяснять в доступной форме (нередко нескольким членам семьи). Все это занимает гораздо больше времени, чем при­ем больного любым другим специалистом. На первичный осмотр пробанда и его родителей, а также на сбор семейного анамнеза требуется от 1 до 1,5 часа. Повторная консульта­ция (письменное заключение, объяснение в доступной фор­ме, помощь в принятии решения) занимает в среднем 30 ми­нут. Таким образом, один врач-генетик в течение рабочего дня может принять не более 5 семей.

Из всех специальных исследований наибольшая потреб­ность возникает в цитогенетических анализах (в среднем 1 ис­следование на 1 семью). Большая потребность в примене­нии цитогенетического метода направлением на медико-генетическую консультацию, прежде всего пациен­тов с хромосомной патологией, врождеными пороками раз­вития и акушерской патологией. При этом, как правило, обследуются не 1 человек, а 2 или 3.

Потребность в биохимических исследованиях составляет
около 10% числа обратившихся в консультацию. Это доволь­но высокая цифра. Однако при большом разнообразии на­следственных болезней обмена веществ повторное примене­ние одних и тех же биохимических методов в консультации
бывает очень редко. В крупных городах целесообразно со­здавать специализированные биохимические лаборатории с широкими методическими возможностями для обследова­ния больных с нарушениями обмена ве­ществ.

В медико-генетической консультации проводится просеивающая диагностика (такие методы приспособлены для широкой практики) без уточняющего этапа.

Таким образом, генетическая консультация как структурное подразделение представляет собой звено поликлинической службы, состоящее из кабинета врача-генетика, проце­дурной (взятие крови) и лаборатории для проведения цито-генетических и просеивающих биохимических исследований.
Клинические, параклинические, молекулярно-генетические, биохимические, иммунологические и другие исследования проводят в специализированных лабраториях и лечебно-профилактических учреждениях, к которым прикреплена консультация. Такие консультации в больницах не исключа­ют организации высокоспециализированных медико-генети­ческих центров со всеми необходимыми подразделениями.

Анализ обращаемости в медико-генетическую консуль­тацию. Чаще всего в консультации обращаются семьи, име­ющие детей с хромосомными болезнями, врожденными по­роками развития и нервно-психическими заболеваниями.

До настоящего времени только незначительное число семей (около 10%), которым требуется совет врача-генетика, обращается за такой специализированной помощью. При этом более 50% направленных на консультацию лиц име­ют неправильные показания для её проведения. Это связа­но с недостаточным уровнем медико-генетических знаний у врачей и населения и с недостаточным пониманием орга­низаторами здравоохранения значения медико-генетическо­го консультирования как метода профилактики наслед­ственных болезней.

Процент обращаемости зависит от врача общей практики, от его знаний и понимания задач консультации, а также от осведомленности населения по вопросам наследственных бо­лезней. Соотношение пациентов, направленных врачами и самостоятельно обратившихся в консультацию колеб­лется. В разных консультациях количество самостоятельно обратившихся пациентов составляет от 10 до 80%. Большин­ство пациентов имеют высшее образование и хорошо обеспе­чены. Мотивами для обращения консультацию являются
желание иметь здорового ребенка (около 90% опрошенных) и
желание вылечить больного ребенка (около 10% случаев).

Дата добавления: 2015-10-02