Насоса при варикозной болезни

При варикозном расширении только поверхностных вен, недостаточности остиального и других клапанов системы большой и малой подкожных вен про-исходит переполнение поверхностного венозного русла избыточным количес-твом крови,которая поступает затем по коммуникантным венам в зону дейс-твия мышечно-венозной помпы, что приводит в его перегрузке и относи-тельной недостаточности, так как какое-то количество крови (до 800 мл и более) составляют балласт и, беспрерывно циркулируя по замкнутому кругу, не дает возможности осуществлять эффективную разгрузку на капиллярном уровне. При варикозном расширении и клапанной недостаточности коммуни-кантных вен появляется рефлюкс венозной крови из глубокой системы в по-верхностную. Наиболее тяжелые растройства мышечно-венозного насоса отмечаются при тотальном поражении венозной системы. При этом возникает 2 феномена, имеющих патогенетическое значение:

- ретроградный сброс крови по магистральным венам в диастолу,

- ретроградный кровоток во время систолы по пораженным берцовым венам. Последний ведет к тому, что дистальная область голени оказывается зоной наибольшего гемодинамичекого воздействия. Регионарный венозный застой включает компенсаторно-приспособительные механизмы системы:

Несколько иная картина наблюдается при посттромботической болезни – она начинается с окклюзионной стадии.

Несколько иная картина наблюдается при постромботической болезни.Она начинается с окклюзионной стадии. От того, насколько будут выражены про-цессы организации, реваскуляризации тромбированного участка, рубцевания и т.п. зависит, перейдет ли эта стадия в окклюзионную форму или же насту-пит реканализация тромба в той или иной формы восстанавливающая просвет магистральных вен. При посттромботической оккллюзии бедренного или подвздошного сегмента в интанктных венах голени мышечно-венозная помпа постоянно работает с перегрузкой. Начинается нижний сброс крови сначала через бесклапанные коммуникантные вены, а затем и через недостаточные клапаны. Реканализация тромбированных вен с полным разрушением клапан-ного аппарата, рубцовые и склеротические изменения стенки с полной или час-тичной потерей возможности тонических реакций дезорганизует работу мы-шечно-венозной помпы. Специфичной для реканализационной формы пост-тромботической болезни является полная или почти полная некомпетентность коммуникантных вен. Нередко при этом развивается варикоз поверхностных вен, что можно объяснить 2 механизмами:

- при окклюзии магистральных стволов их функцию берут на себя по-верхностные вены. Не будучи приспособленными к такой нагрузке и боль-шому объему крови, они претерпевают ряд изменений, начиная от тоногенной дилятации и кончая флебсклерозом.

- при реканализации глубоких вен,разрушении их клапанов и функцио-нальной неполноценности коммуникантов патология поверхностных вен уг-лубляется постоянными ретроградными рефлюксами из глубокой венозной системы, что еще быстрее приводит к варикозу. Нужно помнить, что варикоз поверхностных вен, является ли он первичным или вторичным - есть один и тот же процесс. Суть его заключается в заболевании венозной стенки, в результате которого она теряет способность реагировать на нормально высокое давление, всегда имееющееся в сосудах нижних конечностей, не выходя из состояния упругой деформации.

Под хроническй венозной недостаточностью подразумевается недостаточ-ность венозного оттока, связанная с патологией венозной стенки или с внутри- и внесосудистыми препятствиями для кровотока и проявляющаяся в венозном стазе, выходящем за рамки физиологических и возникновением патоло-гических потоков крови. Необходимо определится с понятием недостаточ-ность. Недостаточность начинается там, где кончается компенсация патоло-гического процесса. Полностью компенсированными в плане гемодинамики могут быть случаи изолированного варикоза вен. При этом термин компенса-ция относится к определенной нозологической форме, но коль скоро мы го-ворим о ХВН, то под компенсацией следует понимать уменьшение или ослаб-ление патологических симптомов, но не исчезновение их. Далее, говоря о ком-пенсации венозного оттока, необюходимо иметь в виду и ее конечную цель. Она может быть двоякой: улучшение местного кровотока и трофики тканей и восстановление постоянства минутного объема, то-есть обеспечение доста-точного притока крови к сердцу.

Значительные изменения наблюдаются со стороны свертывающей системы крови при патологии вен. Вместе с тем, нельзя такие изиенения переоценивать, так как они отражают картину лишь на момент взятия крови, а через час или день они могут быть совсем другими. Однако, сложная система саморегуляции гемостаза в большинстве случаев, очевидно, обеспечивает гипокоагуляционный эффект.

Необходимо остановиться на принципах хирургического лечения хронической венозной недостаточности при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, так как больные после вмешательств долечиваются в амбулаторных условиях.

Оперативные вмешательства при тромботических и варикозных поражениях венозной системы настолько распространены, что занимают видное место не только среди операций на сосудах, но и среди хирургических вмешательств вообще. Поскольку эти операции крайне редко приводят к смерти, то они не-редко выполняются во всех хирургических отделениях. Следствием этого является тот факт, что практически ни при одной патологии не совершается столько технических и тактических ошибок, как при этих видах заболеваний. К тому же, ошибки становятся явными несколько лет спустя. Печальным итогом технических и тактических ошибок при операциях на магистральных венах является огромное количество больных с ограниченной или резко нарушенной трудоспособностью, трофическими язвами, отеками и т.д.

Выбор метода операции должен основываться на строгой индивидуальной оценке патогенетических механизмов гемодинамических нарушений. Обще-принятые операции, выполняемые при этих заболеваниях, далеко не всегда позволяют устранить нарушения кровообращения. В последние 2 десятилетия в периодической печати в изобилии публиковались различные предложения по

коррекции венозной системы и улучшению венозного оттока, в частности, создания различного вида клапанных структур интраи экстравазального харак-тера, различных разгрузочных анастомозов. Однако, по мере накопления кли-нического опыта почти все они были оставлены. Операция при ХВН редко может состоять из одного какого-либо вида вмешательства: многоступенча-тость патологической системы чаще всего требует хирургической коррекции нескольких ведущих звеньев патогенеза. С учетом современных представлений о патогенезе ХВН, общие принципы хирургической коррекции должны быть направлены на устранение следующих патологических факторов:

- высокого ретроградного сброса в поверхностную венозную систему при недостаточности устьевых клапанов в большой или малой подкожных венах,

- увеличивающейся патологической емкости поверхностной венозной сис-темы за счет варикозного поражения ее стенки,

- низкого ретроградного сброса крови в поверхностную систему через не-достаточные коммуникантные вены и ретроградный ток крови из глубоких вен через недостаточные прямые перфорирующие вены в надфасциальную область,

- ретроградного кровотока в глубоких венах бедра и пораженных глубоких венах голени,

- эндо- и перивазальных препятствий для кровотока в венах

бедра и подвздошных венах,

- нарушений лимфатического дренажа,

- сопутствующих и вторичных нарушений и осложнений.

1.Коррекция высокого ретоградного сброса и емкостных нарушений по-верхностной венозной системы.

Основой ее является радикальная операция в области овальной ямки - перевязка и резекция одного или нескольких стволов большой подкожной вены. Расширенные вены на бедре и голени, как источники патологической емкости, подлежат удалению - операция Бэбкока с электрокоагуляцией мелких расширений. Если язвы или экзематозные поражения кожи велики, предло-женная операция является первым этапом. После заживления язв - 2 этап – перевязка коммуникантных вен. При любой форме варикозной болезни чрез-мерный радикализм в удалении поверхностных вен навряд ли оправдан.

2.Коррекция низкого ретроградного сброса.

Понятие низкий венозный сброс включает в себя патологическую регур-гитацию крови из глубокой венозной системы дистальнее устья большой и малой подкожных вен, то-есть, при присоединении недостаточности комму-никантных вен. В этом отношении представляет интерес операция Линтона, состоящая из 4 моментов:

- удаление большой и малой подкожных вен и их разветвлений,

- разъединение связующих вен между глубокой и поверхностной системами с перевязкой и пересечением их под фасцией по внутренней и задней по-верхностям,

- перерыв реканализированной и бесклапанной венозной системы на бедре, чтобы прекратить рефлюкс крови из проксимального отдела венозного русла и направить венозную кровь по другим каналам, где могут быть сохранены кла-паны,

- попытка восстановления лимфооттока из супрафасциальной системы по глубоким лимфатическим путям, для чего производят фенестрацию глубокой фасции шириной 1-2 см на всю длину разрезов. Если не соблюдены эти поло-жения, операция неэффективна.

3.Коррекция ретроградного кровотока в глубоких венах бедра

- интра- и экстравазальная коррекция клапанов требует дальнейшей разработки

4.Коррекция ретроградного кровотока в венах голени.

Для этого предложены 3 вида операций:

- переключение венозного кровотока, используя каркасные спирали для профилактики стенозов,

- резекция вен голени при условиях сохранения кровотока по другим венам

- операции на фасциях голени.

5.Коррекция эндо- и перивенозных препятствий для кровотока.

- флеболиз,

- бужирование вен с частичной резекцией тромба,

- шунтирование,

- декомпрессирующие вмешательства.

6.Коррекция лимфатического дренажа.

В настоящее время наиболее эффективными считаются лимфовенозные анас-томозы.

Неудовлетвортельные результаты хирургического лечения ХВН заставляют искать пети консервативного воздействия на звенья патогенеза заболеваний, приводящих к ХВН. Все существующие способы лечения варикозной болез-ни нижних конечностей можно свести к 4 группам:

- хирургические, о них уже речь шла,

- консервативные,

- склерозирующие,

- комбинированные.

Консервативное лечение варикозной болезни в начальных стадиях и без осложнений сводится к эластичному бинтованию конечности, противопока-занием к которому является сердечная недостаточность. Медикаментозное ле-чение проводится как правило, при осложнениях.

Наиболее частое осложнение варикозной болезни - острые флеботромбозы и тромбофлебиты.

Венозный тромбоз - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более и менее выраженным воспалительным процессом и нарушением оттока крови. Заболевание может спонтанно закончиться выздоровлением, в некоторых случаях оно склонно к рецидивированию, часто осложняется хроническим нарушением венозного оттока крови, тогда тромб может оторваться, вызывая эмболию в системе легочной артерии.

Дата добавления: 2015-10-02