Ефективність терапії перед пацієнтом. Опіка осіб похилого й літнього віку, дітей, новонароджених, вагітних і лактуючих жінок

ВООЗ затвердила стандарти якості послуг аптек – „Належна фарма­цевтична (аптечна) практика – GPP”, де головним вкладом у медичне за­безпечення і підтримку здоров’я населення визначається сприятливе ра­ціональне призначення і використання ліків.

Фармацевт в рамках своєї компетенції в стаціонарах і поліклініках повинен здійснювати фармацевтичну опіку й виконувати наступні функції:

1) здійснювати допомогу лікарям при виборі ліків, враховуючи як якість і вартість лікування, так і безпечність і ефективність препаратів;

2) забезпечувати пацієнтів інформацією про рецептурні препарати, спостерігати за їх вживанням, особливу увагу звертати на виявлення і попередження побічних ефектів ліків;

3) слідкувати за використанням ліків у стаціонарах і амбулаторіях. Допомагати лікарям оцінювати ефективність лікування;

4) консультувати клієнтів аптек про вживання ОТС-препаратів і контро­лювати процес самолікування;

5) сприяти популяризації здорового способу життя і профілактики захворювань.

Особливої уваги провізора потребують такі категорії пацієнтів: люди похилого віку– основні споживачі ліків, особливо – ОТС; діти – їм, крім батьків, треба пояснювати як про необхідність, так і небезпеку при неправильному вживанні; вагітні – інформація про тератогенність не завжди є, тому єдиним гаранто­ваним способом є невживання (попередження їх невиправда­ного вживання); годуючі матері – крім попадання в молоко і до дитини, є ліки, що впливають на продукцію молока.

Під час відповідального самолікування на фармацевта накладається особлива відповідальність при наданні допомоги певним категоріям населення – особам похилого й літнього віку, підліткам, дітям періоду новонародженості, вагітним і лактуючим жінкам.

Життєвий шлях людини поділяють на такі 3 вікові періоди – діти – 0-14 років, особи активного віку – 15-59 років і особи літнього віку – 60 років і старші.

Науку, яка займається вивченням анатомо-фізіологічних особливостей людей похилого віку, їх захворюваннями та їх лікуванням, називають геронтологією. У геронтології виділяють групи: літній вік - 60 – 74 років; похилий вік – 75 – 89 років і довгожителі – 90 років і старші.

Для здійснення фармацевтичної опіки осіб похилого й літнього віку слід пам’ятати особливості фармакокінетики препаратів у таких людей. У них атрофія слизової шлунка і кишечнику, що значить - знижена всмоктувальна, секреторна, моторна функції, а це веде до зниження швидкості й повноти всмоктування препарату. При парентеральному введенні теж знижена швидкість кровотоку, що веде до повільного всмоктування і розподілу ліків.

З віком змінюються фізико-хімічні властивості мембран, проникність капілярів, розвивається гіпоальбумінемія, що зменшує рівновагу між двома формами ЛР в сторону вільної фракції та посилення її дії, аж до інтоксикації. Ризик її посилюється при введенні кількох речовин і конкуренції за білок.

Змінюється в сторону зниження активність ферментів печінки, що погіршує біотрансформації і створює передумови до інтоксикації. Тому в геріатрії терапію починають з 1/2 – 1/3 дози дорослих.

Виведення ліків у старших погіршується, оскільки всі функції нирки погіршуються, подовжується час циркуляції й кумуляція введених пре­паратів.

Змінюється і фармакодинаміка препаратів - відбуваються зміни в чутливості старіючого організму до ЛЗ, причому ці вікові зміни чутливості різних тканин до дії одних і тих же речовин неоднозначні. У глибокій старості підвищення чутливості тканини до ЛЗ може змінитися її зниженням, що лежать в основі генезу неадекватних реакцій.

Зменшення активної протоплазматичної маси тіла (в середньому на 20 - 30%) позначається на фармакодинаміці ліків. Тому з метою досягнення відповідності вже з 50 років дозу ЛЗ знижують з розрахунку 1% за кожен рік понад 50. перелічені вікові особливості спричиняють до того, що дія ЛЗ про­являється своєрідно, з індивідуальною переносимістю, розвитком ін­токсикації.

Особливості взаємодії ліків пов’язані з поліморбідністю у людей старших вікових груп, що викликає необхідність застосування декількох лікарських засобів. Це створює ризик розвитку побічних реакцій. З кількістю препаратів зростає число побічних реакцій. Крім того, різні види антагонізму між ЛР знижують терапевтичний ефект. Тому лікар повинен виділити основні моменти терапії в комплексі лікувальних заходів.

Необхідно враховувати, що з віком звужується інтервал терапевтичної дії ЛП, тому прогнозувати кінцевий підсумок взаємодії дуже важко. Прикладом антагоністичних відносин між різними препаратами може бути ефект сповільненого всмоктування ліків кислотної структури (са­ліцилатів, барбітуратів) при одночасному призначені антацидів. Нейролептики і антидепресанти знижують тонус м’язової стінки ки­шечнику за рахунок вираженої холінолітичної дії. Це створює спо­вільнену перистальтику і можливість розвитку інтоксикації.

Слід обережно призначати ліки, які конкурують за зв’язок з білками. Це ще особливо треба пам’ятати, бо у цієї вікової категорії людей є гіпо­альбу­мінемія. Звичайне дозування двох препаратів дає інтоксикацію (дигіталіс і кальцій, що руйнує білково-медикаментозні комплекси серцевого глікозиду). Можливе ослаблення ефекту однієї ЛР за рахунок інгібування іншою речовиною її активного транспорту. Так, одночасне призначення три­циклічних антидепресантів і  -адреноблокаторів гіпотензивний ефект останніх знижує за рахунок включення описаного вище механізму взаємодії. У молодому організмі одночасне призначення дигіталісу і препаратів-індукторів активності ферментних систем печінки (снодійних, проти­су­домних, нейролептиків) викликає прискорений метаболізм серцевих глікозидів. У старе­чому організмі це не відбувається, бо здатність ферментів до індукції зни­жується. Подібні побічні ефекти можуть виникнути при призначенні інгі­біторів печінкових ферментів (морфіну, антидепресантів).

На стадії екскреції взаємодія ліків особлива: до 80 років на 30 % зни­жується кількість функціонально повноцінних клубочків, знижується клу­бочкова фільтрація, сповільнюється ниркова екскреція.

Пеніциліни затримуються в організмі при блокаді екскреторних транспортних систем нестероїдними протизапальними препаратами. Так само на виведення серцевих глікозидів впливають ве­рошпірон, на виведення індометацину – фуросемід.

Вікові зміни органів накладають відбиток і на фармакодинамічну взаємодію ЛР. На фоні зниженого вмісту калію в міокарді й крові у людей похилого віку комбінація діуретиків і серцевих глікозидів посилює токсичність останніх. У літніх посилюється активність гіпотензивних препаратів (змінена чутливість периферичних рецепторів).

При здійсненні фармацевтичної опіки у осіб після 60 років слід пам’ятати, що ймовірність розвитку побічних ефектів у них більша і на фоні зниження компенсаторних можливостей навіть незначний ступінь інтоксикації може спричинити серйозні зміни в організмі.

Часами люди похилого віку схильні займатися самолікуванням, тому при призначенні терапії слід добре збирати анамнез, щоб скоорди­нувати терапію. Лікування повинно бути строго обґрунтоване і спрямоване на лікування основного захво­рювання, що спричиняє важкість стану, щоб уникнути поліпрагмазії.

Лікування повинно бути індивідуальне, дозування з урахуванням всіх вікових змін і захворювань. Користуватись правилом малих доз – спочатку 1/2 або 1/3 за­гальноприйнятої дози, поступово збільшуючи початкову дозу, з’ясовувати ступінь толерантності хворого до препарату і його оптимальну кількість, необхідну для досягнення лікувального ефекту. Тоді перейти на під­тримуючу дозу. Особливо цього треба дотримуватись при лікуванні пре­паратами з вузьким терапевтичним діапазоном.

З урахуванням патогенетичних механізмів багатьох хвороб мірою підвищення ефективності лікування є призначення комплексів з одно­тип­ним кінцевим фармакотерапевтичним ефектом компонентів, але різним механізмом їхньої дії. Тому якщо призначаються кілька препаратів, слід урахувати характер і наслідки їх взаємодії.

При тривалому вживанні ліків може розвинутись звикання, яке вимагає збільшення дозування, що підвищує ризик розвитку медикаментозної інтоксикації. Тому лікар і провізор мають бути готовими до заміни препаратів і т. д.

Швидкому досягненню лікувального ефекту сприяє використання геріатричних препаратів (геропротекторів – вітамінів, мікроелементів, анаболічних стероїдів, тканинних біогенних стимуляторів, адаптогенів, апілакотерапії), руховий режим хворого, врахування нервово-психічного статусу пацієнта. Строгий контроль над харчовим, водним і сольовим раціонами і над діурезом є засобом профілактики медикаментозної інтоксикації.

Оскільки переважна частина цієї категорії пацієнтів є одинокими людьми, слід створити умови для само­обслу­говування, спростити приймання препаратів. Родина і персонал повинні знати ознаки передозування.

З гормональною перебудовою жіночого організму зв’язаний остео­пороз – найпопулярніше і розповсюджене метаболічне захворювання ске­лета, що характеризується зменшенням кісткової маси, порушенням мікро­архітектоніки кістки з наступним збільшенням її ломкості і збіль­шенням ризику її переломів. Це один з компонентів клімактеричного синдрому. Тому у цьому періоді призначають препарати кальцію, вітамін Д3 і мікроелементи та для корекції структурно-функціонального стану – антирезорбен­ти – кальцитонін (назальний спрей міакальцик) і золедронову кислоту (зомета) – з групи біофосфонатів.

Організм дитини і дорослого дуже відрізняються. У житті дитини виділяють кілька періодів, коли суттєво відрізняються фармакокінетика і фармакодинаміка ліків - антенатальний (перинатальний) – це 40 тижнів вагітності; інтранатальний – період пологів; період новонародженості, який складається з раннього неонатального (до кінця 1 тижня) і неонатального (до 4-х тижнів) періодів; грудного періоду (від 4-х тижнів до 1 року); період дитинства (1-10 років) і пубертатний період (10-16 років).

Кожен період має свої певні анатомо-фізіологічні особливості організму і ступінь пристосування до умов зовнішнього середовища.

Здійснюючи фармацевтичну опіку дітей періоду новонародженості, слід знати, що у них існує найбільша залежність фармакокінетичних процесів від віку.

Дітям краще парентерально призначати ліки, бо не треба передбачати концентрацію в крові через всмоктування в ШКТ. рН вмісту шлунка в перші дні від народження у дитини близький до нейтрального і знижується повільно: у 1-ий місяць – 5,8; 3 – 7 міс. – 5,0; 7 – 9 міс – 4,5; 3 роки – 1,5 – 2,5. Тому у дітей раннього віку затруднене всмоктування ліків з кислою реакцією (аспірин, барбітурати) і краще всмоктуються основи. Немовлятам добре при­значати основи за 1 год. до прийняття їжі або через 1,5 – 2 год. після неї.

Має значення характер їжі – хелатні сполуки погано всмоктуються в кишечнику (ЛЗ з молочними продуктами і залізом). Жири підвищують всмоктування жиророзчинних вітамінів, антигельмінтних засобів. Краще, коли дитина буде годуватися материнським молоком (евакуація зі шлунка 2 – 3 год., а коли суміші – 4,5 – 6 год). На всмоктування у ранньому віці впливає низький вміст мікробів в кишечнику.

У дитячій практиці перевагу слід віддавати рідким формам лікарських препаратів. При реанімації щойно народженої недоношеної дитини найзручніше вводити препарати у вену пуповини. 50 % речовини попадає в загальний кровоток, решта через печінку. Через кілька годин венозна протока закривається і більша частина ліків потрапить у печінку. Високі концентрації ліків виникнуть при їх введенні у інші вени (голови, кінцівок).

При коматозному стані, порушенні серцево-судинної діяльності перевагу має внутрішньовенне введення ліків: новонародженим роблять уведення дуже повільно, краще краплинно, але не більше 48 год (септицемія!), стежачи за розвитком фармакологічних ефектів, не користуючись гіпертонічними розчинами, які пошкоджують ендотелій судин, розвивають ДВЗ-синдром. Для розведення ліків використовують ізотонічний розчин натрію хлориду.

Внутрішньом’язове і підшкірне введення новонародженим застосовують при неможливості ін’єкцій у вену і поганому всмоктуванні. При цьому треба пам’ятати, що при нестабільній гемодинаміці ліки можуть затримуватися в місці ін’єкції і спочатку не давати ефекту, а потім створювати інтоксикацію, а також те, що ліки можуть відразу попадати в судини.

Недоношені діти мають найбільш знижене всмоктування. При інга­ляційному шляху введення легко пошкоджуються бронхи і альвеоли з подразненням слизових, гіперемією і набряком легень. Ректальне вве­дення не досліджене і його використовують з обережністю. Через шкіру всмок­тування дуже добре, тому слід уникати нанесення на шкіру сильнодіючих речовин.

Зв’язування ліків з білками крові у дітей раннього віку знижене через нижчий вміст загального білка, ліпопротеїдів у новонароджених. Тому у них знижена здатність альбу­мінів до зв’язування і підвищений вміст ендогенних речовин, що конку­рують за білок (вільні жирні кислоти, білірубін). Виходячи з цього, у дітей раннього віку зростає вільна фракція ліків, що примушує робити корективи в лікуванні.

У дітей ЛЗ можуть зв’язуватися з форменими елементами крові, що дає гемоліз або метгемоглобінемію. Проникнення ЛЗ в тканини у дітей інакше: оскільки у новонароджених об’єм рідини більший, ніж у старших дітей, а вміст жиру і білка менший, то полярні сполуки зазнають більшого розведення. Тому медикаменти у дітей розподіляються інакше. Це визначає вибір оптимальних доз, режиму та шляхів введення.

Біотрансформація відбувається у дітей повільніше, змінюється під впливом порушень гемодинаміки, гіпоксії, захворювань, залежить від син­тезу альбумінів, ліків, що приймаються і підсилюють активність ферментів.

Активність ферментів у новонародженого може бути змінена під впливом препаратів, які приймає мати під час вагітності (місцеві анестетики під час екстракції зуба в останні місяці вагітності можуть викликати отруєння дитини).

Враховуючи велику кількість аномалій сечовидільної системи у дітей, педіатру слід враховувати вихідний стан нирок при призначенні ліків ново­народженому, бо зниження концентраційної функції нирок є найважливішим фактором, що про­вокує інтоксикацію медикаментами. Екскреція ліків нирками у новонароджених повільніша, ніж у стар­ших дітей (епітелій клубочків у новонароджених циліндричний, а не плоский, кровопостачання у 3- 4 рази менше, ніж у дорослих). Крім того, швидкість дозрівання видільної функції нирок коливається від 2 місяців до 2 років. Тому швидкість екскреції не можна передбачити.

Протягом життя дитини в різні періоди її життя по-різному змінюється чутливість до ліку. Діти чутливіші до втрат рідини, недостатнього надходження в організм вуглеводів, вітамінів. Наприклад, шкіра новонароджених більш прониклива, захисна функція її нижча, що пов’язане з більшим вмістом в ній води і меншим – колагенових волокон. Площа поверхні тіла відносно маси більша. Тому місцеве застосування ЛЗ у вигляді мазей, лініментів може привести до отруєння (саліцилати, розчини фенолу, борної кислоти).

Недорозвинені легені, незрілість сурфактанту, що залежить від ге­ста­ційного віку, істотно впливає на адаптацію легенів до життя. Виражена васкуляризація від носа і до альвеол забезпечує схильність до набряку і створює небезпеку резорбтивної дії (нафтизину). Повнокрів’я, менший об’єм грудної клітини провокують схильність до запальних явищ. Це веде до кисневої заборгованості і метаболічних розладів.

Залежність фармакодинаміки від морфофункціональної зрілості структур ще сильніше простежується за впливом ліків у дітей на ЦНС. У дітей недостатньо розвинена кора, пірамідні шляхи, мало медіаторів. Кора недостатньо регулює нижчі відділи. Дихальний і судинно-руховий центри мають обмежені компенсаторні можливості, тому у дітей вони швидко виснажуються, що треба мати на увазі при реанімації. Опіати, барбітурати підвищено проникають через ГЕБ (токсичні концентрації!).

Кількість рецепторів, зрілість і густина цих структур прямо залежать від віку, ступеня доношуваності, повноцінності генетичних факторів, що їх контролюють. Період до 1,5 року – це період найбільш інтенсивного розвитку мозку. Холінорецептори у дітей (новонароджених) менш зрілі, ніж у дорослих, нижча чутливість до серцевих глікозидів у дітей. Для терапевтичного ефекту у новонароджених треба значно більшого накопичення дигоксину, ніж у дітей 1,5 - 7 років.

Дозування ЛЗ для дітей - це найскладніше питання педіатричної фармакології. Головне зав­дання – визначити дозу, яка підтримувала б стабільну терапевтичну кон­центрацію в організмі. Формули і коефіцієнти – розраховані на варіант перерахування маси дорослого на масу дитини. На сьогоднішній день для розрахунку доз для дітей виходять з двох методів: від маси тіла і від площі поверхні тіла і їх співвідношення. Можна дозувати ліки дітям емпірично, в 1 місяць – 1/10; у 3 роки – 1/3; у 6 місяців – 1/5; у 7 років – 1/2; у 1 рік –1/4 і у 12 років – 2/3 дози дорослої людини.

Здійснюючи фармацевтичну опіку дітей слід знати, що у дітей першого року життя переважають небажані ефекти – дис­пепсичні прояви (нудота, пронос), порушується функція сечовивідних шля­хів (поява білка, еритроцитів в сечі), центральної нервової системи (біль голови, зміна збудли­вості), потім серцево-судинної системи (зміна ритму, АТ), пригнічення дихання.

За частотою виникнення небажаних реакцій у дітей ліки розміщу­ються так: антибіотики, глюкокортикостероїди, ненаркотичні анальгетики, транквілізатори, адренолітики, протиепілептичні, серцеві глікозиди.

Для обмеження кількості і важкості небажаних ефектів препарат не призначають більше 10 днів. Для тривалого лікування вибирають менш сильні ліки, дуже контро­люють стан дитини і підбирають дози.

Особливо обережно підходять до призначення ліків дітям з патологією нирок і печінки, алергічними проявами і у новонароджених. Тому існують 3 групи ліків – показаних новонародженим, тих, що з обережністю призначаються, і протипоказаних їм.

Сучасні дитячі лікарські форми. Першими дитячими формами були прописи для виготовлення порошків на замовлення з дитячими дозуваннями, наприклад, популярні у минулому суміші, адаптовані для дітей. Потім з'явилися пігулки з дитячими дозуваннями, сиропи, суспензії і розчини, краплі, капсули і суппозиторії. Капсули і суппозиторії є одними з найсучасніших лікарських форм, особливо суппозиторії, використання яких у дитячій практиці складає біля 20% всіх застосовуваних у педіатрії лікарських форм.

Сучасні дитячі лікарські форми повинні відповідати наступним вимогам: легко дозуватися при призначенні дітям з невеликою масою тіла (це особливо важливо, коли препарат вимагає повільного титрування від початкової дози до терапевтичної; при прийомі всередину володіти приємним смаком і легко ковтатися; бути зручними для прийому (дитяча лікарська форма повинна допускати прийом 1-2 рази в добу); бути біоеквівалентними препаратам для дорослих.

У даний час використовуються наступні дитячі або допустимі для вживання у дітей лікарські форми: сиропи і суспензії, розчини для орального прийому, краплі, пігулки з меншою, в порівнянні з формами для дорослих, кількістю діючої речовини, у тому числі жувальні і розчинні; ділимі пігулки; спеціальні лікарські форми для прийому з їжею (гранули). Останні лікарські форми найбільш перспективні, оскільки за своїми фармакокінетичними показниками наближаються до пігулок для дорослих.

Для вживання у дітей дозволені наступні лікарські форми: сиропи, краплі із смаком вишні, персика. В якості підсолоджувачів використовується сахароза, що слід враховувати, якщо пацієнт знаходиться на кетогенной дієті. Коли в якості підсолоджувача використовують натрію сахарин і натрію цикламат, це робить препарат зручнішим при вживанні у дітей, що знаходяться на кетогенній дієті або у хворих на цукровий діабет.

Для дозування рідких дитячих форм використовується мірна ложка з об'ємами, відповідними дозам, або мірна скляночка. При дозуванні у формі сиропу на практиці батьки часто використовують звичайний шприц, яким інколи комплектуються сиропи.

Всі сиропи мають загальний недолік - містять велику кількість допоміжних речовин: підсолоджувачів, смакових добавок, ароматизаторів очищеної води, що створює ризик розвитку алергічної реакції на компоненти лікарської форми. У деяких немовлят сиропи можуть викликати відрижку, і тоді переважно використовують краплі. Основним недоліком рідких форм є необхідність вживання 3 рази на добу через рівні проміжки часу. Поки дитя маленьке і постійно знаходиться під контролем у матері, це не викликає тривоги, але як тільки виникає необхідність відвідування дитячої установи, потрібний перехід на лікарську форму, що допускає двократний прийом. Тому слід враховувати особливості фармакокінетики залежно від лікарської форми. Так, час досягнення піку концентраціїЛЗ сиропів, капсул, таблеток без оболонки складає 2-3 год після прийому, пігулок з кишковорозчинною оболонкою - 3-5 год після прийому, а ретардних форм – 5-10 год.

Слід пояснити батькам, що кишковорозчинні таблетки необхідно ковтати цілком. Призначення дитині половини пігулки є помилкою.

Найсучаснішими дитячими формами є гранули, призначені для прийому з їжею. До переваги даної форми відноситься відсутність неприємного смаку. Отже, підвищенню ефективності лікування, поліпшенню переносимості препарату і зниженню некомплаєнтності сприяють правильний вибір лікарської форми для дитини з врахуванням її віку, смакових переваг, ступеня розвитку алергічної реакції, а також підбір схеми прийому препарату відповідно до його фармакокінетичних параметрів.

Враховуючи переваги ректального способу введення лікарських засобів, слід зазначити перспективність розробки супозиторіїв і ректальних капсул для дитячої практики. Зараз виробляють ректальні капсули для дітей з олією обліпихи, проводяться комплексні дослідження з врахуванням особливостей дитячого організму по розробці суппозиторіїв для дітей різного віку з відповідним дозуванням препаратів протизапальної, знеболюючої, антиагрегантної, кровоспинної й інших видів дії і упроваджуються у виробництво. На різних стадіях доклінічного і клінічного вивчення знаходяться препарати для вживання в педіатрії з екстрактами валеріани, хмелю, олії фенхелю й ін.

Здійснюючи фармацевтичну опіку вагітних та лактуючих жінок, слід пам’ятати, що деякі ліки і біологічно-активні речовини викликають відхилення у розвитку ембріона і плода.

Раціональне використання ліків у вагітних повинно базуватись на:

1. Врахуванні особливостей метаболізму медикаментів в організмі вагітної.

2. Вивченні переходу ліків і їх метаболітів через плаценту.

3. Дослідженні ембріотоксичності, тератогенності ліків і фармако­кінетики їх в організмі плода.

4. Урахуванні особливостей дифузії ліків в навколоплідні води.

Відпускаючи лік вагітній, провізор повинен пам’ятати, що при вагіт­ності всі препарати, включаючи ОТС, призначає тільки лікар, обов’язково фіксуючи це в карті. З метою інформації у США проводять маркування препаратів, ділячи їх на категорії:

А – можна вживати вагітним, тератогенної дії нема ні в експерименті, ні в клініці;

В – тератогенних даних в експерименті нема, у клініці не підтверджені (дослідження не проводились);

С – несприятливої дії на плід в експерименті нема, але немає адекват­ного клінічного контролю;

D – можливий тератогенний ефект, вживати за життєвими показан­нями.

X – при вагітності вживати не можна.

В Україні такого маркування препаратів нема.

Реакція ембріона і плода на дію препаратів визначається основними факторами:

- швидкістю і ступенем трансплацентарного переходу ліків;

- стадією внутрішньоутробного розвитку в момент лікування;

- хімічною структурою, тератогенністю препарата;

- особливостями метаболізму фармакологічного агента в організмі матері, плода і плаценті.

ЛП згубно можуть впливати на формування чоловічих і жіночих ста­тевих клітин, впливати на ембріон в стадії прогенезу, викликати хро­мосомні аберації чи мутації генів. Вірогідність пораження чоловічих клітин знач­но менша, ніж жіночих, бо сперматогенез триває 64 дні, а овогенез почи­нається вгутрішньоутробно, а другий мейоз може відбутися в будь-який час аж до 45-50 років. Хромосомні аномалії викликають цитостатики, антибіотики, що галь­мують синтез білка. Доведена мутагенна дія фенобарбіталу, триметоприму, морфіну.

Ліки, які приймає вагітна жінка, можуть викликати 3 варіанти дії: ембріотоксичну, тератогенну й фетотоксичну.

Ембріотоксична дія виникає в перші 3 тижні після запліднення і полягає в пошкодженні імплантованого бластоцита, що харчується мат­ковим секретом. Це веде до загибелі ембріона або народження дитини з множин­ними вадами. Ембріотоксичний ефект викликають барбітурати, сульфаніламіди, саліцилати, гормони, антиметаболіти, нікотин, інгібітори білкового обміну, актиноміцин тощо.

Тератогенна дія розвивається в 3-10 тижнів і веде до порушень нор­мального розвитку плода, аномалій внутрішніх органів і систем. Величина вади в більшості залежить від того, який орган інтенсивніше розвивається в момент прийому матір’ю ліку, від її віку (вада швидше роз­ви­вається, коли мамі менше 17 і більше 30 років), від функціонування органів виділення, дози і тривалості вживання, генетичної схильності до розвитку вад. Не обов’язково ліки мають попасти до плода, достатньо порушити кровопостачання матки, гормональний, електролітний, вітамінний баланс.

Тератогенні речовини за своєю небезпечністю поділяються на 3 групи:

1. Найбільш небезпечна: ліки, абсолютно протипоказані вагітним (категорія Х): антифолієві препарати (метотрексат), андрогени, гормональні контрацептиви. Деякі препарати слід припинити приймати за 6 місяців до планованої вагітності (диетилстильбестрол веде до безпліддя, мертвонароджуваності у дівчаток, крипторхізму, простатитів у хлопчиків).

2. Ліки, що призначають хворим на епілепсію ( дифенін, фенобар­бітал, гексамідин ), цукровий діабет(сульфаніламіди), новоутвори(ембіхін, сарколізин)іетанол – за життєвими показаннями (категорія D, C).

3. Найменш небезпечна, викликає вади у групах ризику (останній триместр вагітності, дуже молоді або старі мами, високі дози препаратів, ниркова недостатність, печінкова недостатність) – категорія С. Це саліцилати, антагоністи вітаміну К, антибіотики групи левоміцетину і тетрацикліну, фторотан, протитуберкульозні препарати, бензодіазепіни, хінін, сечогінні засоби, інсулін у великих дозах, анаприлін.

Фетотоксичність (від 10-12 тижнів) – результат дії ліків на зрілий плід, який реагує на лік від мами звуженням артеріальної протоки (індо­ме­тацин), порушенням вуглеводного обміну (-адреноміметики), ритму серця (-адреноміметики), ототоксичністю (аміноглікозидні антибіотики), при­гні­ченням центральної нервової системи (бензо­діазепіни), геморагіями (аспірин чи антагоніст віта­міну К). Призначення може привести до перинатальної патології чи смерті плода.

Ліки до плода попадають через пупочну вену, 60-80% з неї потрапляє в печінку, решта – в порожнисту вену. У крові плода створюється висока концентрація ліку. Виділяється він через плаценту, з розвитком нирок – в амніотичну рідину, яку він може заковтувати і створюється додатковий ри­зик інтоксикації. В амніотичній рідині матері-курця знаходять багато нікотину.

У вагітної жінки змінена гемодинаміка, гормональний стан (посилюється стероїдогенез в плаценті), знижується дезинтоксикаційна функція печінки і видільна функція нирок та значно підсилюються процеси метаболізму. Змінений розподіл ліків через зменшення альбумінів в останньому триметрі, зниження онко­тичного тиску і ослаблення зв’язку з білками. Тому чутливість до ліків дуже змінена. Небезпека розвитку алергії вища, особливо при поліпрагмазії (при тяжкій формі пізнього токсикозу вагітних).

Зміна метаболізму змінює і концентрацію ліків у крові, а концентрація антибіотиків, протисудомних й інших відображається на ефекті, але роз­рахунків доз нема, і, як правило, вводять звичайну дозу.

Чим вищий ступінь переходу ліку через плаценту, тим вища вірогідність несприятливого впливу на ембріон і плід. Швидкість і кількість переходу ЛЗ залежить:

- від сумарної поверхні плацентарної мембрани і її товщини;

- інтенсивності матково-плацентарного кровообігу;

- терміну вагітності в момент введення ліку;

- молекулярної маси лікарської речовини;

- здатності препарату до йонізації і розчинності його в ліпідах;

- зв’язку з білками крові й ряду інших факторів.

Обмінна поверхня плаценти в процесі розвитку вагітності зростає і складає в кінці 12-14 м². У міру розвитку вагітності плацентарна мембрана стоншується, і проникність плаценти прогресивно збільшується до 40 тижнів.

Матково-плацентарний кровообіг при пізніх токсикозах змінюється, і дифузія препаратів значно зменшується. цьому сприяють дистрофічні і некротичні процеси, що його супроводжують.

Чим менша молекулярна маса ЛЗ, тим активніше препарат переходить до плода. В основному ліки мають невелику молекулярну масу і легко проникають через плаценту. Високомолекулярні інсулін і гепарин не проходять через неї.

Добре розчинні в ліпідах (ефір, закис азоту) добре і швидко проходять до плода. Процес залежить від іонізації молекул. Недисоційовані і не­іонізовані речовини проходять через плаценту краще.

Зв’язок з білками плазми крові чим вищий, тим повільніше проходять ліки через плаценту. Оксацилін, 80-90% якого зв’язується з білками, пере­ходить до плода в кількості 10%. Тетрациклін, 25% якого зв’язується з білками, переходить в кількості 70%. Аактивніше здійснюється перехід при швидкому збільшенні кон­центрації у матері (довенне введення). Тому при лікуванні внутрішньоутробних інфекцій треба використовувати внутрішньовенні введення.

Деякі ліки попадають через плаценту шляхом метаболічних пере­творень. Глюкоза фосфорилюється в плаценті, перед поступленням в кров плода перетворюється у фруктозу. У плаценті відбувається 4 метаболічних перетворення – окислення, відновлення, кон’югація й гідроліз, які можуть дати проміжні продукти обміну, токсичні для плода. Проникливість ЛЗ через плаценту визначають індексом проникності плаценти – (ІПП) – це відношення концентрації лікарської речовини в крові плода до відповідної концентрації в крові матері, виражене в процентах. Для більшості препаратів – ІПП=50%, але може коливатися від 10 до 100%.

Препарат може згубно впливати на формування ембріона, викли­каючи хромосомні аберації або мутацію генів. Частіше пошко­джуються жіночі статеві клітини, ніж чоловічі. Хромосомні аномалії характерні для цитостатиків, антибіотиків групи левоміцетину, макролідів – тих, що гальмують синтез білка. Мутагенною дією володіє також фенобарбітал, фенотіазини, дифенін.

Тератогенний ефект виникає значно раніше, ніж розвивається за­гальна ембріотоксична дія препарата. Якщо препарат володіє характер­ною дією, використовується протягом короткого проміжку часу, в ем­брі­она розвиваються аномалії окремих органів і систем (тих, які в момент фармакологічної дії знаходяться на стадії активного диференціювання і володіють підвищеною чутливістю до лікарської речовини). Якщо вагітна приймає цей препарат тривало, виникають множинні вади.

Після завершення органогенезу починається тривалий фетальний період розвитку (від 12 тижнів до кінця вагітності). Реакції на ліки тут визначаються ступенем зрілості тих органів і систем, на які переважно впливає лік. Вплив у цьому періоді може мати віддалені результати на поведінкові й психо­логічні реакції дитини.

Метаболізм ліків у плода недосконалий, бо печінка його незріла в морфологічному й функціональному плані. В період постнатального онто­генезу печінка починає метаболізувати ліки за допомогою активації існуючих і синтезу нових ферментів. Тому барбітурати, наркотики, анти­коагулянти непрямої дії на плід мають сильнішу дію, ніж на материнський організм.

Вплив на плід здійснюється і через плідні оболонки, і через амніотичну рідину. Плід її активно поглинає через трахеобронхіальне дерево і легені, шлунково-кишковий тракт. Це створює додаткову концентрацію ліків. Звичайно, в крові плода вища концентрація, ніж в амніотичній рідині. А оксацилін і ампіцилін мають властивість накопичуватися саме там, що використовують для лікування внутрішньоутробних інфекцій. Тому слід враховувати функціональну систему мати-плацента-плід-амніотична рідина.

Розподіл ліків у плода залежить від кількості екстрацелюлярної ріди­ни й кількості жиру. Зі збільшенням маси і віку вміст води зменшується, а отже, зменшується розподіл водорозчинних ліків. Обмеження ураження ліпофільними ліками мозку пов’язане з високим вмістом води в мозку плода і низькою мієлінізацією.

Акумуляції та інтоксикації ліками запобігають процеси метаболізму – вони не дуже розвинені, бо відбувається конкуренція за білок з естрогенами, ферменти або відсутні, або менш активні (29-80% активності дорослих). Ферменти печінки працюють з 12-14 тижня вагітності. Такої інтенсивності біотрансформація триває і після народження в перші 2 місяці.

Екскреція здійснюється в амніотичну рідину, зворотна дифузія крізь плаценту, фільтрація та всмоктування через плідні оболонки. Визначає все екскреторна функція нирок (які вже функціонують на 9-12 тижні). На 35 тижні погодинний діурез 17 мл, на кінець вагітності 28 мл, сеча містить в 2-5 разів більше сечовини, сечової кислоти, ніж амніотична рідина.

Здійснюючи фармацевтичну опіку лактуючих жінок, треба знати, що перехід ЛЗ у молоко матері залежить від особливостей ліку, стану матері й дитини.

Процеси переносу і розподілу ЛП у грудному молоці включають проходження його крізь пори капілярів та альвеолярний епітелій. Шляхом пасивної дифузії жиророзчинні та нейонізовані і полярні водорозчинні ЛР проходять крізь мембрани альвеолярного епітелію. Оскільки молочний жир містить ліпоїдну фазу, якої немає в плазмі крові, концентрація ЛП може перевищувати концентрацію в плазмі крові матері. Лише не зв’язані з білками молекули ЛП здатні дифундувати в молоко.

Існує різниця між значеннями рН плазми крові матері та грудного молока – молоко кисліше (рН 6,6 – 7,3), ніж плазма (рН 7,4). тому в молоці підви­щена концентрація слабких основ, в той час як концентрація слабких кислот менша, ніж в плазмі. Триметоприм (сильна кислота) дисоціює в грудному молоці. У зворотному напрямі дисоціація не буде відбуватися, тому сильні основи накопичуватимуться в грудному молоці. Слабокислі сульфаніламіди при нормальному рН крові не дисо­ціюють і переходять в грудне молоко. Але сильнокислі ЛЗ – типу пеніциліну – в плазмі більш іонізовані й не проникатимуть в молоко.

У різних жіночих організмів існують варіації рН грудного молока, зміни вмісту жиру, три­ва­лість сеансу ссання, різний добовий ритм продукування молока, порушення функції печінки і нирок. Усі ці фактори можуть змінювати концентрацію препарату в молоці.

Має значення кількість молока, яка попала у дитячий організм, його здатність до елімінації (недо­ношені й новонароджені діти).

Для вирішення питання про можливий вплив ліку, що попадає з мо­локом, на дитину треба знати:

– величину показника коефіцієнт/плазма. Якщо він більший 1, то існує реальний вплив речовини на дитину;

– ступінь всмоктування ЛЗ у шлунково-кишковому тракті дитини. Якщо не всмоктується, то навіть значна концентрація не дасть резорбтивного ефекту;

– токсичність ЛР (навіть у невеликих дозах можуть у грудних дітей викликати страшні зміни);

– здатність накопичуватись в організмі дитини.

Характеристика процесів виділення ЛП з молоком в органзм дитини:

– коефіцієнт молоко/плазма не залежить від концентрації в плазмі;

– концентрація ЛП в молоці не залежить від об’єму лактації;

– для молока і плазми Т1/2 ЛП завжди однаковий;

– залежить від рН молока (див. вище);

– чим більший перерив між прийомом ліків і годуванням, тим менша концентрація в плазмі і молоці. Тому потрібно годувати перед черговим прийомом ліків.

Протипоказані при годуванні: левоміцетин, амантадин, налідиксова кислота, солі літiю, мерказоліл, радіоактивні речовини, діазепам, тетрациклін, сульфаніламіди. Так, цитостатики, зрозуміло, мають високу анти-ДНК-активність, по­рушують ріст, антитиреоїдні бувають у вищій концентрації в молоці, як у плазмі, викликають зоб, лейко­пенію. Левоміцетину в молоці в 1,5-2 рази менше, як в крові, і це не достатньо для виникнення „сірого колапсу”, але достатньо для зниження крово­творної функції. Сибазон при тривалому застосуванні повільно біотрансформується у грудних дітей, дає неврологічні порушення, зниження апетиту, апное. Метронідазол здійснює мутагенну й канцерогенну дії, анорексію. Наркотичні анальгетики викликають пригнічення дихання. Після промедолу слід перервати годування на 12 годин, після морфіну – на 24 години. Фенобарбіталу попадає мало в молоко (1-2% від концентрації в крові), але він викликає індукцію ферментів печінки, і у дитини прискорюється ме­таболізм стероїдних гормонів, що важливо для розвитку дитини. Алкалоїди спорині є сильними інгібіторами пролактину, пригнічують лак­тацію. У дитини викличуть ерготизм (блювання, слабкий пульс, судоми).

Обережно призначають теофілін – за добу дитина дістане 10% дози матері. Тривала терапія викличе неспокій, подразливість, тремор. Небезпека зростає, коли додати каву, какао. Резерпін викликає сонливість, затрудняє носове дихання. Сечогінні – тіазиди – в невеликій кількості проникають в молоко, але дають тромбоцитопенію. Глюкокортикостероїди проникають у невеликій кількості (0,14%), але слід негайно припинити годування у зв’язку з можливим розвитком атрофії кори надниркових залоз у дитини. Контрацептиви викликають гінекомастію у дитини, гальмують лактацію, антигістамінні препарати викликають сонливість, але звичайні дози не є не­безпечні. Послаблюючі засоби можуть викликати кишкову кольку.

Лактуючим жінкам можна призначати пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, еритроміцин, олеандо­міцин, лінкоміцин, дикумарин, гепарин, дигоксин, строфантин, анаприлін, аміназин, амітриптилін, димедрол і тавегіл (в середніх дозах), магнію сульфат як послаблюючий, касторову олію, антациди, адсорбуючі й в’яжучі засоби.

Вплив ліків на перебіг вагітності, пологів і лактацію. Антибіотики за частотою вживанняна вагітними знаходяться на І місці.

Група пеніцилінупроходить через плаценту. ІПП від 25 до 78% у за­лежності від дози і способу введення. Пеніцилін для плода безпечний навіть у великих дозах.

З півсинтетичних пеніцилінів– для ампіциліну ІПП – 60 %. Накопичується (цінна властивість) в амніотичній рідині. При призначенні вагітним і породіллям не перевищувати середніх терапевтичних доз, бо можлива жовтяниця плода (звільнення білірубіну із сполук з білками крові). Оксацилін має ІПП 10%, але накопичується в амніотичній рідині.

З аміноглікозидів - стрептоміцин має ІПП – 80%, слабо дифундує в амніотичну рідину. При тривалому введенні між 3 і 5 міс. вагітності у плода виникають пору­шення слухового і вестибулярного апарату (тому при вагітності не при­значають). ІПП для канаміцину 50%, ототоксичний вплив менший, тому його використовують в акушерській практиці. Аналогічно й гента­міцин.

Небезпечною для ембріону і плода є група тетрацикліну. ІПП-75%, в амніотичній рідині 20-30% від кількості в материнській крові. Він на­копичується в кістках плода, що сприяє відставанню в рості, в зачатках молочних зубів, що веде до карієсу на 1-ому році. Тетрациклін проти­по­казаний у всі періоди вагітності.

Левоміцетин має ІПП – 25-40%, в амніотичній рідині його нема. Але він небезпечний для плода із-за розвитку „сірого синдрому” (порушення про­цесів глюкуронізації, зумовленої функціональною незрілістю печінки). Та­кож у плода викликає лейкопенію й гіпопластичну анемію (вплив на ге­мопоез). Тому не рекомендується.

Цефалоспорини мають ІПП – 25-50%, в амніотичній рідині їх менше, як у крові матері. Ембріотоксичністю не володіють, тому можна використо­вувати вагітним.

Еритроміцин погано переходить через плаценту (ІПП – 10–25%), не дифундує в навколоплідні води, не має негативного впливу.

Фузидин має ембріотоксичну дію і не рекомендується в ранні терміни вагітності.

Лінкоміцин проходить через плаценту, в амніотичну рідину проникає слабо.

Сульфаніламіди проходять через плаценту, повільно виділяються з організму плода. Пролонговані й комбіновані сульфаніламіди зв’язуються з альбумінами, внаслідок чого збільшується концентрація білірубіну і роз­вивається жовтяниця. Тому вагітним їх призначають обережно.

Нітрофуранові препарати проходять через плаценту, обмежено накопичуються в амніотичній рідині. У них не виявлені тератогенні, ембріотоксичні властивості.

Протитуберкульозні засоби - ізоніазид має ІПП 60%, але не має ембріо­ток­сичних властивостей, рифампіцин володіє ІПП 30%, в експерименті проявляє слабу те­ратогенну дію. Етамбутол і ПАСК можуть бути використані в аку­шерській практиці.

Протигрибкові засоби леворин і гризеофульвін найбільше проявляють тератогенну дію.

Глюкокортикоїди в експерименті тератотоксичні (специфічно викли­кають розщеплення верхнього піднебіння), але тварини чутливі до них, а людина стійка. Це зумовлене здатністю крові матері зв’язувати ці гор­мони, підвищеною ферментативною активністю плаценти до них, ак­тив­ним руйнуванням в печінці плода. У період фетогенезу можлива гіпофункція кори наднирників плода, що суттєво не важливо в перший рік життя. Тому глюкокортикостероїди не протипоказані вагітним.

Жіночі естрогенні гормони використовують при невиношуванні ва­гітності, тому дуже важливо знати про вплив на ембріон і плід. Естрогени та їх синтетичні аналоги добре абсорбуються при дом’язовому введенні, зв’язуються з біл­ками, інактивуються в печінці. Естрадіол у вигляді ефірів (бензоат і про­піонат) має пролонговану дію. Органи-мішені – репродуктивна система. Під впливом вагітності підвищується чутливість міометрію. Сигетин має незначний естрогенний ефект, тому для терапії слабої по­логової діяльності не використовують, але він збільшує інтенсивність матково-плацентарного кровообігу (при гіпоксії плода). Диетилстильбестрол при використанні у вагітних може викликати но­воутвори вагіни і шийки матки у дівчаток (матері яких лікувалися ним довго і у високих дозах). Тому препарат у вагітних протипоказаний.

Серед гормонів жовтого тіла перевагу має не прогестерон, а туринал (добре всмоктується) - інактивується в печінці, оксипрогестерону капронат – стійкіший, діє 1 – 2 тижні. Прегнін в 5 разів менш активний, ніж прогестерон. Підтримують вагітність, зменшують чутливість матки до стиму­лю­ючих речовин. Не викликають андрогенного ефекту у дівчаток. Інші пре­парати викликають псевдочоловічий гермафродитизм. Тому проти­по­казані для вагітних через дію на плід – вірилізація плода, циклопія, мертвонародження.

Простагландини (ПГ) використовують для стимуляції пологів і зупинки кровотеч в післяпологовому періоді. ПГ Е2 – простенол застосовують перорально в таблетках, F2 – динопрост – довенно, внутрішньовагінально, екстрамніотично. ПГ – це гормони-посередники між медіаторними рецепторами та ефекторними механізмами м’язових клітин матки. До них чутливість матки зростає в 5 – 10 разів під кінець вагітності. ПГ – це антагоністи (природні) прогестерону – викликають роз­ши­рення і метаплазію вивідних протоків простати, гіпоплазію яєчок.

Гормональні препарати задньої частки гіпофіза – окситоцин (при прийнятті всередину руйнується, тому вводять підшкірно, дом’язово і найкраще внутрішньовенно, тоді пологова діяльність починається через 2 хв і триває 25-30 хв. Чутливість до окситоцину зростає у ІІ половині вагітності. Оскільки побічні ефекти у нього – різкі перейми з внутрішньоматковою гіпоксією, то у плода можлива екстрасистолія. Існують препарати гормонів задньої частки гіпофіза - це пре­парати з „матковим” ефектом – дезаміноокситоцин, мамофізин.. Дезаміноокситоцин – синтетичний препарат у вигляді „букальних” таблеток - сприяє виділенню пролактину передньою часткою, і молоко виділяється через 20 с. Мамофізин – це екстракт молочних залоз великої рогатої худоби (лактуючої) і задньої частки гіпофізу (1:1) з ефектом через 15-20 хв, який триває до 5 год. Не проходить у молоко.

гормон підшлункової залози інсулін не проходить через плаценту і не має пошкоджуючого впливу на плід. Пероральні цукрознижуючі засо­би – тератогенні.

Тиреостатичні препарати - мерказоліл блокує синтез гормонів щитоподібної залози плода, активуючи продукцію тиреотропного гор­мону гіпофізом, що викликає вроджений зоб і веде до розумової відсталості. Тому ці препарати протипоказані.

антикоагулянти - гепарин не проходить через плаценту і може бути використаним. Антикоагулянти непрямої дії – проходять через плацентарний бар’єр і сприяють гіпо­коагуляції крові, можуть спричинити крововиливи в мозок і кровотечі в пологах. Мають тератогенну дію. Можуть бути використані дуже коротко і в невеликих дозах.

Препарати для наркозу є жиророзчинними, проходять через плаценту, пригнічують дихальний центр, тому дитина родиться в асфіксії, яка за­лежить від тривалості наркозу і кількості препарата.

Барбітурати швидко проникають через плаценту і накопичуються в печінці плода, в головному мозку (особливо), пригнічують дихальний центр. Віадрил (як засіб для наркозу) не проникає і може бути використаний у вагітних.

Наркотичні анальгетики проходять через плаценту, вплив на плід залежить від дози і часу, що пройшов від введення препарату до родорозрішення (30 хв – 6 год). пригнічують функцію дихального центру.

Сомбревін швидко інактивується холінестеразою матері і плода, тому його можна використовувати.

Міорелаксанти - деполяризуючі (дитилін, міорелаксін) погано розчи­няються в жирах і добре іонізують, тому незначно проникають через бар’єр і безпечні для плода в плані міопаралітичного апное; недеполяризуючі (тубокуразин, диплацин, ардуан) можуть здійснити дію на плід. Тому їх не використовують для знеболення в родах.

Психотропні засоби – аміназин має ІПП 50 %, але небажаної дії не має. Пропа­зин швидко проходить через плаценту, при довенному введенні через 30 хв однакові концентрації у матері й плода, але від’ємної дії на плід не має. Транквілізатори (сибазон-діазепам), мепротан (мепробамат) вико­ристовують як заспокійливі і препарати для зняття стресу. Сибазон при­гнічує ди­хальний центр новонародженого. Мепротан протипоказаний в ранніх термінах вагітності, бо має тератогенні властивості.

З протисудомних препаратів найбільшу тератогенну дію мають дифенін, гекса­мідин, карбамазепін, вольпроат натрію. Дифеніновий синдром плода – це розумова відсталість, недорозвинені нігті й пальці рук (у 11 % дітей). Триметиновий синдром полягає у змінах надбрівних дуг, вадах розвитку вух.

Нестероїдні протизапальні засоби – саліцилати й індометацин сприяють виродливості плода. Експе­риментально доведена тератогенна дія аспірину (аномалії скелету, гемо­рагії). ІПП для саліцилатів 20–30 %, попадають в кров плода і в амніотичну рідину. Тератогенна дія в клініці не доведена.

Гангліоблокатори використовують при прееклампсії для фармакотерапії підвищеного АТ і для підвищення тонусу матки. Пахікарпіну гідройодиддобре абсорбується, не проходить через плаценту, швидко руйнується. Димеколін рідко зараз застосовують для стимуляції пологової діяльності дом’язово або під шкіру кожних 2 год.

Алкалоїди ріжків викликають тонічне скорочення матки без роз­слаблення, тому їх можна застосовувати після народження дитини і від­ходження посліду. Найефективніший шлях введення – парентеральний. Довенно введений ергометрин 1,0 за 0,5 – 1 хв. викликає ефект через 2 – 4 год. 2 – 3 кратне введення забезпечує дію цілу добу. Ерготамін діє довше і повільніше. Тому їх комбінують.

2-симпатоміметики (токолітики) – єдині препарати, здатні усунути скорочення міометрію. Основний спосіб введення – парентеральний (довенно краплинно). Орци­преналін добре всмоктується. Ізадрин абсорбується і добре зв’я­зується з білками, повільно виводиться. Партусистен, ритодрин є ефективними препаратами, але мають і побічні ефекти– сухість, біль голови, серця, пониження АТ. Для ліквідації побічних ефектів застосовують верапаміл. У плода можуть викликати порушення ембріонального розвитку.

Фармакотерапевтичні заходи вагітним і лактуючим жінкам дозволяються при наявності аб­со­лют­них показань після зважування переваг і потенційних небезпек за­плано­ваної терапії. Застосовувати можна лише ті препарати, для яких встановлені особливості метаболізму і які гарантують відсутність або зведення до мінімуму дії, яка зашкодила б плоду. Слід уникати призначення ліків у першій половинні вагітності (пра­вило 4 місяця). Чим менше, тим краще, а найкраще – жодного.

Жінка під час вагітності і лактації повинна приймати препарати залі­за і полівітамінів. Препарати заліза слід поєднувати з оптимальною дієтою, з м’ясними стра­вами. Включення в препарати заліза аскорбінової кислоти сприяє засвоєнню заліза і дозволяє зменшити його дозу. При вагітності жінка повинна приймати полівітамінні препарати з Fe (глутамевіт, оліговіт). Йони заліза утворюють нерозчинні солі, що не всмоктуються, а ви­водяться з калом, з фітином (рис), таніном (чай), фосфатами (риба). Оскільки залізо утворює комплекси з фосфатами, при споживанні великих доз можливе виникнення рахіту. Слід попередити жінку, що препарати треба приймати за 30 – 40 хв до прийняття їжі з інтервалом не менше 4 год і не розжовувати. Після вживання полоскати рот, а рідкі препарати приймати через трубочку. Доцільно також проінформувати про потемніння калу.

При гострій патології вагітної чи лактуючої жінки, якщо можливе спонтанне одужання при простудних захворюван­нях, краще препаратів не призначати. Або якщо можливо, відкласти лікування до другого триместру, коли всі органи плода сформовані. Лікувати найнижчими терапевтичними дозами і надавати перевагу монотерапії.

При хронічній патології, якщо вагітна приймає препарат, знизити дозу, замінити на безпеч­ніший. Коли вона вживала ліки в перші 2 тижні вагітності – це не є дуже небез­печно, бо токсичні речовини діють за принципом “все або нічого” – або ва­гітність не настане, або шкоди ембріону не буде.

При бронхіальній астмі ліки безпечні і лікування потрібне. Призначають інгаляційні глюкокортикостероїди, антихолінергічні, ₂-агоністи. Теофілін проникає через плаценту, може давати тахікардію, блювання в неонатальному періоді. Хвору на цукровий діабет краще перевести на інсулін. При фармакотерапії артеріальної гіпертензії інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів АТ1 і діуретики замінити до зачаття (інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів АТ1 викликають аномалії розвитку нирок, діуретики – дегідратацію). При­значають метилдопу і гідралазин, антагоністи кальцію і обережно -адре­ноблокатори. При лікуванні епілепсії можливий ризик патології при терапії кількома препаратами, тому слід перевести на один з найменшою дозою. За три місяці до зачаття і протягом трьох місяців вагіт­ності пацієнтка обов’язково повинна вживати фолієву кислоту у високих дозах (4 мг на добу) з метою профілактики розвитку дефектів нервової трубки. При лікуванні психічних розладів слід пам’ятати, що всі психотропні засоби проходять через плаценту. Для фармакотерапії інфекційних процесів призначають амоксицилін 0,2 г на перший прийом, потім по 0,5 г 3 рази 7 днів; нітрофурантоїн 0,1 г 1 раз 10 днів на ніч; цефа­лексин – 0,25-0,5 г 4 рази 3-7 днів; амоксиклав – 0,5 г – 2 рази 3 дні.

Лікування ВІЛ зменшує шанс переходу захворювання до дитини, тому обов’язкова антиретровірусна терапія.

Дата добавления: 2015-10-24