|
Контактные сведения (укажите фактическое место проживания)
|
| Индекс
|
| Город
|
|
| Улица
|
| Дом/корпус
|
| Квартира
|
|
| Телефон раб.
|
| Телефон дом.
|
|
| Мобильный тел.
|
| E-mail
|
|
| Сведения о получаемом образовании
|
| Наименование учебного заведения
|
| Факультет
|
|
| Курс
(на который переведены)
|
|
Специальность (полностью)
|
|
| Дополнительное образование и достижения
|
| Получали ли Вы дополнительную подготовку/переподготовку, дополнительное образование вне рамок высшего образования? Получили ли Вы сертификат, свидетельство? Пожалуйста, отметьте все, что соответствует ситуации.
|
| q
| да и получил ________________ в области –
|
| q
| да, но без сертификата, свидетельства, в области –
|
| q
| нет
|
| Достижения
|
| Принимали ли Вы участие в 2012-2013 учебном году в научно-практических конференциях, семинарах, симпозиумах с докладами, были ли они опубликованы, если были, то в каких изданиях. Пожалуйста, отметьте их уровень: городской, областной, международный и др.
|
| q
| конференции в области –
|
| q
| семинары на тему -
|
| q
| другое:
|
| q
| нет
|
| Получали ли Вы награды (дипломы, сертификаты, грамоты) в 2012-2013 учебном году за достижения в учебе.
Пожалуйста, отметьте их уровень: городской, областной, международный и др.
|
| q
| _____________________в области -
|
| q
| нет
|
| Паспортные данные
|
| Гражданство
|
| Дата рождения
|
|
| Полный адрес по прописке с указанием индекса
|
|
| Серия
|
| Номер
|
|
| Кем выдан
|
|
| Дата выдачи
|
| ИНН (если есть)
|
|
| | | | | | | | | | | |
