Состояние при поступлении

«_____» ____________________ 20______ г. ________час. ________мин.

ЖАЛОБЫ на__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ (заболевания) дата, час, где, как случилось ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

До поступления лечился (не лечился нигде) _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

В приемный покой доставлен на скорой, попутн. транспортом, самостоятельно, из травм пункта, здравпункта, др. врачом (подчеркнуть) _______________________________________

АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ при поступлении определяется (не определяется) степень ____________

АНАМНЕЗ ЖИЗНМ: перенесенные тяжелые заболевания: (отрицает), отмечает: __________

________________________________________________________________________________

ТВС-отрицает (перенес) ___________, КОЖ-ВЕН заболевания-отрицает (перенес) ______________

ВИРУСН. ГЕПАТИТ отрицает (перенес)____________ КРОВЬ (не) переливалась _______________

_____________________________ Гормонами (не) лечился _____________________________

Для ЖЕНЩИН: выкидыши, мертворождения (не было, были) __________________________________

АЛЛЕРГИЯ на прием лекарств (отрицает) на _________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

ПЕРЕДВИГАЕТСЯ – самостоятельно, с посторонней помощью, доставлен на носилках (подчеркнуть)

СОСТОЯНИЕ – удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть).

СОЗНАНИЕ – ясное, спутанное, сопор, без сознания, кома 1,2,3 (подчеркнуть).

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ (СЛИЗИСТЫЕ)- без особенностей, бледные, синюшные, влажные, горячие.

ДЫХАНИЕ – нормальное, учащенное, поверхностное, одышка, патологическое.

АУСКУЛЬТАТИВНО – дых. Везикулярное, ослабленное, жесткое, отсутствует ___________________________

ХРИПЫ – нет, есть, сухие, влажные слева, справа ______________________________________________

ТОНЫ СЕРДЦА – ясные, приглушены. ШУМЫ – нет, есть (где) _______________________________________

АД ______________мм/рт. ст. ПУЛЬС _______ уд. / мин. Удовлетвор. Свойств, (а)ритмичный, экстросистолы.

ОТЕКИ – нет, есть _______________________________________________________________________________

ЯЗЫК – влажный, сухой, чистый, обложен ________________________________________________________

ЖИВОТ мягкий, безболезненный (не)увеличен, (не)напряжен, (не)вздут _________________________________

СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ нет, есть слабо, резко выражены ___________________________

ПЕЧЕНЬ – (не)пальпируется, (не)увеличена _________________________________________________________

ПОЧКИ - (не)пальпируются _______________________________________________________________________

С. ПАСТЕРНАЦКОГО – отрицателен, положителен справа, слева, слабо, резко ___________________________

СЕЛЕЗЕНКА (не)увеличена _______________________________________________________________________

СТАТУС ЛОКАЛИС: локализация поверхностей, их характер _______________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: (для чмт, спинальных и повреждений периферической н.с.)

РВОТА (нет, была) кратность ___________________ ТОШНОТА (нет, есть)______________________

АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ (сохранены, вялые, отсутствуют) __________________________________

ДВИГАТЕЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ (нет, есть) СУДОРОГИ (нет, есть)________________________

СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ (в норме, снижены, усилены. Справа, слева, с обеих сторон)

НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (нет, есть, где) _______________________________________

_______________________________________________________________________________________

РЕГИДНОСТЬ ЗАТ.МЫШЦ (нет, есть, слабо выр., умерен., резко выр.)

В ПОЗЕ РОМБЕРГА (устойчив, покачивается, падает, не может стоять)

ЧЕРЕПНО – МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ: БЕЗ ПАТОЛОГИИ (подчеркнуть), при нарушениях указать далее:

ЗРАЧКИ: нормальные, умерен. Расширены, резко расширены, справа, слева, с обеих сторон ________

ВЗОР ОБРАЩЕН вправо, влево, ПЛАВАЮЩИЕ глазные яблоки (подчеркнуть если есть) __________

Н/ГУБНАЯ СКЛАДКА (не)сглажена, ЩЕКА ПАРУСИТ справа, слева __________________________

ЯЗЫК: по средней линии, отклоняется вправо, влево (подчеркнуть)_____________________________

ДРУГИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (Ч.М.Т.): (если есть подчеркнуть): загружен, заторможен, светобоязнь, ретроградная амнезия, вегетативная лабильность, расстройство речи, тремор век, пальцев.

НИСТАГМ: нет, есть, слабый, резкий, горизонт., вертикальный________________________________

И др. дописать _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (не имеет), их симптоматика (дописать)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ R-N ОБСЛЕДОВАНИЯ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ, АНАЛИЗЫ: ___________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КЛИНИКО – РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ:_________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: консервативный, дальнейшее наблюдение с целью уточнения диагноза, дообследование, закрытая репозиция отломков (вывиха), скелетное вытяжение, ПХО раны, плановая или экстренная операция, противошоковая, гемостатическая терапия, дегидротация головного мозга.

ВРАЧ ________________________________________________

План обследования

Назначение

Дата

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимич. Анализ крови

УЗИ

ФЭГДС

ЭКГ

R- графия

Дата добавления: 2015-08-27