Стационарного больного

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ____________

Дата и время поступления ______________________________________________________

Дата и время выписки _________________________________________________________

Отделение ___________________________________________ палата № _______________

Переведен в отделение ________________________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Побочные действия лекарств (непереносимость) ___________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

_____________________________________________ 2. Пол: _________________________

3. Возраст _________ (полных лет; для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________

_____________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность _______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной ______________________________________________________

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через _______часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке.

8. Диагноз направившего учреждения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Диагноз клинический Дата установления

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

б) осложнение основного: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в) сопутствующий: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно,

всего ____________ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал _______________________________

14. Другие виды лечения __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

для больных злокачественными новообразованиями: - 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое): химиопрепаратами; гормональными препаратами.

2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности:

№ __________ с __________ по ___________ № ___________ с __________ по ___________

№ __________ с __________ по ___________ № ___________ с __________ по ___________

16. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________________

________________________________________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу – заключение ____________________________________
_______________________________________________________________________________

19. Особые отметки ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анализ крови на RW и ВИЧ взят _______________________________ (дата и подпись медсестры)

Гепатит _____________ Чесотка ____________ Педикулез ______________________________

Рост ____________ см. Вес _____________ кг. ____________________ (дата и подпись медсестры)

С режимом ознакомлен (а) ____________________________________________(подпись больного)

Дата добавления: 2015-08-27