для регистрации питомника (приставки) __

Заявление

в Межрегиональную кинологическую общественную организацию "VICTORIA LIFE"

для регистрации питомника (приставки) __________________________________________________________________________________________________________________

Я, ниже подписавшийся

Фамилия

Имя

Отчество

Подробный адрес проживания

индекс

город

улица

№ дома

№ квартиры

Контакты

№ дом. тел.

Код города

№ тел.

№ моб. тел.

Код оператора

№ тел.

№ моб. тел.

Код оператора

№ тел.

Прошу зарегистрировать мой питомник (мою приставку).

Названия указываю в трёх видах начиная с более предпочтительного (русский, латынь):

Русский

Ю

А

Латынь

U

A

Русский

Ю

А

Латынь

U

A

Русский

Ю

А

Латынь

U

A

(не более 20 знаков, включая пробелы)

Имею/не имею (подчеркнуть) образование зоотехническое, ветеринарное, медицинское, биологическое и/ или свидетельство об окончании курсов экспертов, селекционеров, заводчиков, кинологов (нужное подчеркнуть).

Реквизиты документа:

Документ

Кем выдан

№ документа

Дата выдачи

число

месяц

год

Прошу закрепить за моим питомником куратора (кинолог территориального клуба):

Фамилия

Имя

Отчество

Одновременно заявляю, что в настоящее время владею собаками:

Порода

Кличка

№ родословной

Кличка

№ родословной

Кличка

№ родословной

Кличка

№ родословной

Кличка

№ родословной

Согласен с тем, что данные о моём питомнике будут размещены на сайте Кинологического клуба.

Обязуюсь:

· разместить на интернет ресурсе питомника эмблемы "VICTORIA LIFE " и WKU;

· сдавать в установленные сроки племпакеты;

· отвечать за качество поголовья собак производимых при участии племенного поголовья питомника.

Заводчик							«___»___________20__г.
	(подпись)

Зарегистрировано наименование завода:

Закреплён куратор:

Фамилия И.О.

«___»___________20__г.

Ответственный за регистрацию
	(Ф.И.О. и подпись)

Дата добавления: 2015-08-26