Читайте также:
|
Вопросы для сбора анамнеза
Плановое посещение Посещение по острой боли
| Фамилия Ими Отчество | Пол | Возраст | Рост/вес | |||||
| Г-в Л.П. | м | 46лет | ||||||
| Ваше эмоциональное состояние: безразличие, тревожное, страх перед лечением | да | нет | ||||||
| Были ли у Вас осложнения, свяазанные с анестезией или седацией (прием седативных. успокаивающих препаратов)? | да | нет | ||||||
| Были ли у Вас аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты и т.п.? | да | нет | ||||||
| К каким лекарственным препаратам у Вас непереносимость (аллергия)? | да | нет | ||||||
| Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты? | да | нет | ||||||
| Если да, то какие? | да | нет | ||||||
| Болеете ли Вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом? | да | нет | ||||||
| Страдаете ли Вы бронхиальной астмой или астматическим бронхитом? | да | нет | ||||||
| Случались ли у Вас ранее нарушения мозгового кровообращения (инсульт)? | да | нет | ||||||
| Бывают ли у Вас обмороки, пониженное артериальное давление (гипотоиия)? | да | нет | ||||||
| Обнаруживается ли у Вас повышенное артериальное давление (гипертония)? | да | нет | ||||||
| Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу аритмии (нарушение ритма сердца)? | да | нет | ||||||
| Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу ИБС и стенокардии? | да | нет | ||||||
| Был ли у Вас инфаркт миокарда? Когда? | да | нет | ||||||
| Бывают ли у Вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови? | да | нет | ||||||
| Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы? | да | нет | ||||||
| Страдаете ли Вы заболеванием почек? | да | нет | ||||||
| Страдае те ли Вы заболеванием печени? | да | нет | ||||||
| С традаете ли Вы эпилепсией (судорожным синдромом)? | да | нет | ||||||
| Наблюдается ли у Вас повышение уровня глюкозы (сахара) в крови (диабет)? | да | нет | ||||||
| Больны ли Вы ревматизмом, ревматоидным артритом? | да | нет | ||||||
| Страдаете ли Вы глаукомой? | да | нет | ||||||
| Подвергались ли Вы действию радиации или токсических веществ? | да | нет | ||||||
| Для женщин: наличие беременности или кормление грудью в настоящее время? | да | нет | ||||||
| Болеете ли Вы (был ли у Вас) гепатит (желтуха), сифилис, туберкулез? | да | нет | ||||||
| Являетесь ли Вы ВИЧ инфицированным? | да | нет | ||||||
| Укажите, если у Вас какие-либо другие сопутствующие заболевания или перенесенные операции | да | нет | ||||||
Полнись пациента
Приложение № 8 к Положению об оказании медицинской помощи в Московском государственном медико-стоматологическом университете от 15.12.2009 года
Соглашение
об объеме и условиях медицинских услуг, предоставляемых за счет средств федерального бюджета, в клинических структурных подразделениях
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическнй университет», при обращении пациентов в плановом порядке (добровольное информированное согласие)
г. Москва «___»_______________ 20
Я, пациент Г-в Л.П.,
медицинская карта № ______________, желаю получить в плановом порядке бесплатные
медицинские услуги в клинических структурных, подразделениях (далее - КСП) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (далее - МГМСУ), при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
1. Я, получив от сотрудников МГМСУ полпую и достоверную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в МГМСУ в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, выражаю свое желание и согласие на оказание мне бесплатных медицинских услуг медицинским персоналом КСП МГМСУ при участии обучающихся (студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, курсантов) под контролем медицинского персонала КСП МГМСУ, замещающих штатные должности в КСП МГМСУ (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.01.2007 № 30 «Об утверждении Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»).
2. Мне разъяснено и я согласен(на) с тем, что проводимое лечение не может гарантировать 100% положительный результат, и что при выполнении медицинских услуг, и после них, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения, обусловленные биологическими особенностями организма и прочими причинами. Не связанными с медицинским вмешательством.
3. Я согласен с тем, что в случаях, когда медицинские услуги оказаны с соблюдением установленных стандартов и требований, МГМСУ не несет ответственности за возникновение побочных эффекте и осложнений.
4. Я согласен с тем, что для достижения положительных результатов обследования и лечения я должен (на) выполнять все назначения, рекомендации и советы медицинских работников МГМСУ.
5. Я добровольно, без какого-либо принуждения, выражаю согласие с видами и объемом медицинских услуг, а также планом лечения, определенными врачом для диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в связи с моим заболеванием (код по МКБ-10).
6. Я проинформирован(а), что в связи с имеющимся у меня заболеванием я могу получить медицинскую помощь в других медицинских учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанных медицинских услуг в КСП МГМСУ.
7. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества и недостатки предложенных мне медицинских услуг и даю согласие на их применение.
8. Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы.
Пациент:_________________________ МГМСУ:_______________________________
(подпись шшкепта) (расшифровка подою) (подпись) (Ф.И.О. ответственного
З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Клинический анализ крови
с оценкой интоксикации организма
Фамилия, И.О. Г-в Л.П. Возраст 46лет. Дата ХХХХХХХ
| Гемоглобин | Эритроциты | Цветовой показатель | Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците | СОЭ | Лейкоциты | ||||||||||
| Норма | М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л | М 4,0 - 5,0×1012 /л Ж 3,9 - 4,7× 1012 /л | 0,85 - 1,05 | 30 - 35 пг | М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч | 3,5 - 9,0 ×109 /л | |||||||||
| Результат | 4,1 | 0,9 | 9,3 | ||||||||||||
| Лимфоциты | Моноциты | Нейтрофилы | Эозинофилы | Базофилы | |||||||||||
| Миелоциты | Метамиело-циты | Палочкоядерные | Сегменто-ядерные | ||||||||||||
| Норма | 19 - 40 % 1,20 - 3,0× 109/л | 3 -10 % 0,09 - 0,6×109 /л | 0 % | 0 % | 1 - 5 % 0,04 - 0,3× 109/л | 47 - 72 % 1,9 - 5,5×109/л | 1 - 5 % 0,02 - 0,3× 109/л | 0 - 1 % 0 - 0,07×109 /л | |||||||
| Результат | 3,5 | 1,5 | |||||||||||||
Морфология.
Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -
Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -
Эритроциты: Анизоцитоз - Пойкилоцитоз - Гипохромия -
Дата добавления: 2015-08-02; просмотров: 68 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ | | | На свертываемость |