Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Острые метаболические осложнения

Клинические проявления | Диагностика | Лечение | Диагностика | Классификация диабета | Вторичный | Патогенез сахарного диабета I типа | Патогенез инсулиннезависимого диабета II типа | Клинические проявления | Лечение |


Читайте также:
  1. VII Наружные грыжи и их осложнения
  2. Аварии и осложнения при бурении. Ликвидация последствий их влияния на окружающую среду
  3. Бронхиальная астма. Классификация приступов. Клинические проявления в приступном периоде. Осложнения в приступном периоде.
  4. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Понятие. Клиника. Возможные осложнения.
  5. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Причины, способствующие развитию заболевания. Классификация. Клиника. Возможные осложнения. Принципы лечения.
  6. Внутричерепные риносинусогенные осложнения у детей.
  7. Возможные осложнения при лечении злокачественных новообразований

 

Помимо гипогликемии, у больных диабетом часто наблюдают и два других острых метаболических осложнения — диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную некетозную кому. Первое —- это осложнение инсулинзависимого диабета, а второе встречается обычно

 

 

Рис. 327-4. Система карнитинпальмитоилтрансферазы, транспортирующая длинноцепо­чечные жирные кислоты в митохондрии.

 

 

 

Рис. 327-5. Регуляция кетогенеза.

Образование в печени больших количеств ацетоацетата и бета-гидроксибутирата требует достаточного притока свободных жирных кислот (в качестве субстрата) и активации их окисления. Причиной липолиза служит в основном дефицит инсулина, тогда как путь окисления жирных кислот активируется главным образом глюкагоном. Непосредственной причиной ускоренного окисления служит падение содержания манония-КоА. (По J. D. McGarry, D. W. Foster, Amer. J. Med., 61:9, 1976)

 

при инсулиннезависимом диабете. При истинном диабете II типа кетоацидоз, если и встре­чается, то чрезвычайно редко.

Диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз возникает, по-видимому при инсулиновой недостаточности и относительном или абсолютном повышении концентра­ции глюкагона. Это осложнение часто проявляется при отмене инсулина, но может инду­цироваться также физическим (например, инфекцией, хирургической операцией) или пси­хическим стрессом даже на фоне продолжающейся инсулинотерапии. В первом случае при отмене инсулина повышается концентрация глюкагона, тогда как при стрессе провоциру­ющим фактором служит, вероятно, адреналин и/или норадреналин. Выброс адреналина не только стимулирует секрецию глюкагона, но и, предположительно, блокирует остаточ­ную секрецию небольших количеств инсулина, сохраняющуюся у некоторых больных с

ИЗСД, и тем самым ингибирует вызываемое инсулином поглощение глюкозы перифери­ческими тканями. Эти гормональные сдвиги вызывают множество нарушений в организ­ме, но два из них особенно неблагоприятны: это 1) максимальная стимуляция глюконеогене­за и нарушение периферической утилизации глюкозы и 2) активация процесса кетогенеза.

1. Максимальная стимуляция глюконеогенеза и нарушение периферической утилиза­ции глюкозы приводит к выраженной гипергликемии. Глюкагон облегчает глюконеоге­нез, вызывая снижение уровня фруктозо-2,6-дифосфата—интермедиата, который стиму­лирует гликолиз за счет активации фосфофруктокиназы и блокирует глюконеогенез вслед­ствие ингибирования фруктозодифосфатазы. При снижении концентрции фруктозо-2,6-дифосфата гликолиз тормозится, а глюконеогенез усиливается. Возникающая гиперглике­мия вызывает осмотический диурез, что приводит к уменьшению объема жидкости и де­гидратации, столь характерным для кетоацидоза.

2. Активация процесса кетогенеза и тем самым индукция метаболического ацидоза. Чтобы возник кетоз, изменения должны затрагивать как жировую ткань, так и печень. Основным субстратом образования кетоновых тел служат свободные жирные кислоты из жировых запасов. Если кетогенез ускоряется, то повышается концентрация свободных жирных кислот в плазме. Однако если печеночные механизмы окисления жирных кислот не активированы, то жирные кислоты, поступающие в печень, реэстерифицируются и либо запасаются в форме печеночных триглицеридов, либо превращаются в липопротеины очень низкой плотности и вновь попадают в кровоток. Хотя высвобождение жирных кислот уси­ливается из-за недостатка инсулина, более быстрое окисление их в печени обусловлено в основном глюкагоном, влияющим на систему карнитинацилтрансферазы (фермента, обес­печивающего транспорт жирных кислот в митохондрии после их эстерификации коэнзимом А). Как показано на рис. 327-4, карнитинацилтрансфераза I (карнитинпальмитоилтрансфераза I) трансэстерифицирует жирный ацилКоА в жирный ацилкарнитин, который уже свободно проникает через внутреннюю мембрану митохондрий. Обратная реакция происходит внутри митохондрий и катализируется карнитинацилтрансферазой II (карнитинпальмитоилтрансферазой II). У сытого человека карнитинацилтрансфераза I неактив­на, в результате чего длинноцепочечные жирные кислоты не могут вступить в контакт с ферментами b-окисления, что необходимо для образования кетоновых тел. При голода­нии или некомпенсированном диабете система активна; в этих условиях скорость кетоге­неза оказывается функцией первого порядка концентрации жирных кислот, достигающих трансферазы I.

Глюкагон (или изменение соотношения глюкагон/инсулин) активирует систему тран­спорта двумя путями. Во-первых, он вызывает быстрое падение уровня малонил-КоА в печени. Этот эффект обусловлен блокадой последовательности реакций глюкозо-6-фосфат ® пируват ® цитрат ® ацетил-КоА ® малонил-КоА вследствие упомянутого выше сни­жения уровня фруктозо-2,6-дифосфата. Малонил-КоА — первый важный интермедиат на пути синтеза жирных кислот из глюкозы, является конкурентным ингибитором карнити­нацилтрансферазы 1, и снижение его концентрации активирует этот фермент. Во-вторых, глюкагон вызывает повышение концентрации карнитина в печени, что по закону действу­ющих масс сдвигает реакцию в сторону образования жирного ацилкарнитина. Указанные процессы схематически суммированы на рис. 327-5. При высокой концентрации жирных кислот в плазме их захват печенью оказывается достаточным, чтобы насытить как окисли­тельный, так и эстерифицирующий пути, что приводит к ожирению печени, гипертригли­церидемии и кетоацидозу. Главной причиной кетоза служит чрезмерное образование ке­тонов в печени, но определенную роль играет и ограничение периферической утилизации ацетоацетата и b-гидроксибутирата.

Клинически кетоз проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой и повышением скорости образования мочи. Могут возникать боли в животе. Без надлежащего лечения могут иметь место нарушение сознания и кома. При обследовании обращают на себя вни­мание дыхание Куссмауля и признаки уменьшения объема жидкости в организме. Послед­нее редко достигает степени, достаточной для развития коллапса сосудов и прекращения функции почек. При неосложненном кетоацидозе температура тела остается нормальной или снижается, лихорадка же указывает на наличие инфекции. Лейкоцитоз, часто очень выраженный, характерен для диабетического ацидоза как такового и необязательно сви­детельствует об инфекции.

Характерные для диабетической комы метаболические нарушения перечислены в табл. 327-10. Некоторые из них целесообразно прокомментировать. Метаболический ацидоз и избыток анионов почти всегда обусловлен повышенным уровнем ацетоацетата и b-гид­роксибутирата в плазме, хотя определенное значение имеют и другие кислоты (например,


Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 69 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
II. Ежедневная терапия| Т а блица 327-10. Начальные лабораторные признаки диабетического кетоацидоза

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.005 сек.)