Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Лечение. Предоперационная подготовка

Тиреоидит | Биохимия и физиология стероидов | Надпочечниковые андрогены | Лабораторная оценка функции коры надпочечников | Гиперфункция коры надпочечников | Гипофункция коры надпочечников | Неспецифическое применение надпочечниковых стероидов и АКТГ в клинической практике | ГЛАВА 326. ФЕОХРОМОЦИТОМА | Патологические изменения | Клинические проявления |


Читайте также:
  1. II. С вторичным вовлечением миокарда
  2. VII. Диагностика и лечение
  3. XII. Лечение
  4. XVIII. Лечение
  5. XXII. Лечение
  6. Адгезивный средний отит (этиология, клиника, диф. диагностика, лечение, профилактика).
  7. Аллергические риниты (клиника, дифф. диагностика, лечение).

 

Предоперационная подготовка. Основой предоперационной подготовки, обеспечиваю­щей возможность успешного хирургического лечения, является стабильная блокада a-адренорецепторов. С этой целью сразу же после установления диагноза больному следу­ет начать вводить феноксибензамин (Phenoxybenzamine). Обычную начальную дозу— 10 мг каждые 12 ч — повышают на 10—20 мг через каждые несколько дней до нормализации артериального давления и исчезновения приступов. В силу длительности действия лекар­ства его терапевтические эффекты кумулируются, и оптимальной дозировки следует доби­ваться постепенно, тщательно наблюдая за артериальным давлением больного в положе­нии лежа и стоя. Большинству больных достаточно 40—80 мг феноксибензамина в день, хотя в некоторых случаях может потребоваться 200 мг и более. Феноксибензамин следует вводить не менее 10—14 дней до операции. За это время сочетание блокады a-рецепторов со свободным потреблением соли должно привести к нормализации сниженного объема плазмы. До достижения достаточной a-адренергической блокады феноксибснзамином приступы можно купировать внутривенным введением фентоламина. У небольшого чис­ла больных перед операцией применяли празозин — избирательный антагонист a1-рецеп­торов. В дозе 1,5—2.5 мг каждые 6 ч препарат эффективно снижал артериальное давление и снимал приступы. Значение празозина в терапии феохромоцитомы неясно; относитель­но короткая продолжительность действия препарата по сравнению с феноксибензамином может быть его недостатком. Однако, поскольку он обычно переносится больными лучше, чем феноксибензамин, и предотвращает тяжелые прессорные кризы при наличии феохромоцитомы, празозин можно применять как антигипертензивное средство у больных с по­дозрением на феохромоцитому, продолжая при этом исследования. Другим антигипертен­зивным средством, надежно снижающим артериальное давление у больных с феохромоцитомой, является нитропруссид.

Блокаторы b-адренорецепторов следует назначать только после достижения a-блокады, поскольку эти средства сами по себе могут вызывать парадоксальное повышение арте­риального давления, противодействуя опосредованной b-рецепторами вазодилатации в скелетных мышцах. b-Блокаторы обычно назначают тогда, когда в процессе достижения a-адренергической блокады развивается тахикардия. Часто достаточно низких доз препа­рата. Так, прием пропранолола целесообразно начинать с дозы в 10 мг 3—4 раза в день, увеличивая ее при необходимости для снижения частоты пульса. b-Блокаторы — эффек­тивное средство контроля вызываемых катехоламинами аритмий, особенно тех, которые усиливаются под действием анестезирующих препаратов.

Установление локализации опухоли до операции. Удалить феохромоцитому значитель­но легче, если расположение опухоли или опухолей удается установить еще до операции. Когда феохромоцитома диагностирована и начата предоперационная подготовка боль­ного блокаторами a-адренорецепторов, следует попытаться выяснить локализацию опу­холи. Выявлению внутринадпочечниковой патологии обычно способствует компьютер­ная томография надпочечников. Для выявления внутригрудных опухолей, как правило, достаточно рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки. При отрица­тельных результатах этих исследований следует провести абдоминальную аортографию (только на фоне полной блокады a-адренорецепторов!), которая выявляет вненадпочечни­ковые феохромоцитомы в области живота, так как такие опухоли часто снабжаются круп­ными аберрантными артериями. Если при аортографии и компьютерной томографии па­тология не обнаружена, исследуют пробы венозной крови, взятой на разных уровнях из нижней и верхней полых вен. В области дренажа опухоли концентрация катехоламинов возрастает. Эту область можно потом повторно исследовать, применив селективную ангио­графию или направленное сканирование при компьютерной томографии. Дополнитель­ным способом установления локализации опухоли служит радионуклидное сцинтисканирование после введения 131I-метайодбензилгуанидина (МЙБГ). Это соединение концентрируется в клетках за счет процесса захвата аминов и дает внешнее сцинтиграфическое изо­бражение на стороне опухоли. Данный вид сканирования не имеет преимуществ перед компьютерной томографией в диагностике патологии надпочечников, но помогает лока­лизовать вненадпочечниковые феохромоцитомы.

Хирургическая операция. Операцию лучше производить в клиниках, имею­щих опыт предоперационного, анестезиологического и внутриоперационного ведения больных с феохромоцитомой. Хирургическая смертность при этом оказывается ниже 2—3%.

В процессе хирургического вмешательства необходимо непрерывно регистрировать артериальное давление, центральное венозное давление и электрокардиограммы; при на­личии болезни сердца или застойной сердечной недостаточности следует регистрировать также давление заклинивания в легочных капиллярах. Важнейшее значение имеет воспол­нение потерь жидкости. Гипотензию во время операции лучше купировать возмещением объема, чем ведением вазоконстрикторов. Гипертензия и нарушения ритма сердца чаще всего возникают во время вводного наркоза, интубации и манипуляций на опухоли. Что­бы снизить артериальное давление, обычно достаточно ввести внутривенно фентоламин, но может потребоваться и нитропруссид. Для купирования тахикардии или желудочковой эктопии можно вводить пропранолол.

Феохромоцитома при беременности. Спонтанные роды или искусствен­ное родоразрешение вагинальным путем у неподготовленных больных обычно заканчи­вается катастрофой для матери и ребенка. На ранних стадиях беременности целесообраз­но, по-видимому, проводить подготовку феноксибензамином и удалять опухоль как мож­но скорее после подтверждения диагноза. Прерывать беременность необязательно, но опе­рация может вызвать спонтанный аборт. В III триместре следует проводить лечение адреноблокаторами; когда плод достигнет достаточных размеров, можно осуществить кесаре­во сечение с последующим удалением опухоли. Хотя безвредность адреноблокаторов при беременности не доказана, введение этих веществ в ряде случаев не вызывало явных неже­лательных эффектов.

Неоперабельная опухоль. В случаях метастазирования или местной инва­зии опухоли, а также у больных с интеркуррентными заболеваниями, препятствующими оперативному вмешательству, требуется длительное медикаментозное лечение. Если про­явления феохромоцитомы не удается в достаточной мере купировать хроническим введе­нием адреноблокирующих средств, может понадобиться одновременное введение метирозина (Metyrosine). Это вещество ингибирует тирозингидроксилазу, снижает продукцию ка­техоламинов опухолью и часто надолго облегчает состояние больных. В настоящее время практических способов разрушения опухоли облучением или химиопрепаратами нет.

 


Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 59 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Диагностика| Диагностика

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.006 сек.)