Т. Г. I

ки, доводят их до соприкосновения с зубами верх­ней челюсти и закрепляют в этом положении, скручивая проволоку, фиксированную на зубах нижней и верхней челюстей, между собой на каж­дой стороне поочередно. Концы проволоки среза­ют ножницами для резания металла, подгибают так, чтобы они не травмировали слизистую обо­лочку щеки и десны (рис. 12.15, а).

При скреплении в виде восьмерки по Казанья-ну оба конца лигатурной проволоки длиной 6— 8 см проводят в межзубные промежутки с вести­булярной стороны на оральную так, чтобы прово­лока охватывала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную сторону, проводя их через проме­жуток между зубами, включаемыми в повязку. При этом один конец пропускают над проволо­кой, охватывающей зубы с вестибулярной сторо­ны, а второй — под ней. На вестибулярной повер­хности концы проволоки скручивают между со­бой. Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами (рис. 12.15,6).

При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1— 1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Для этого можно испо­льзовать небольшой кусок алюминиевой проволо­ки, крампонные щипцы, пинцет. Оба конца про­волоки проводят с вестибулярной стороны на ора­льную сторону между зубами, включаемыми в по­вязку. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее. Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через межзубный про­межуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом. Избыток прово­локи срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизи­стую оболочку щеки. Такую же повязку наклады­вают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты. Отломки репонируют и фиксируют к зубам верх­ней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне. Этот ме­тод имеет некоторые преимущества перед про­стым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры (рис. 12.15, в).

При наложении межчелюстного лигатурного скрепления при переломе верхней челюсти необ­ходима дополнительная фиксация нижней челю­сти подбородочной пращой или круговой темен-но-подбородочной бинтовой повязкой. Иммоби­лизация с помощью межчелюстного лигатурного

20 Т. Г. Робустова

скрепления может быть осуществлена не более чем на 3—4 дня. Тяге мышц, прикрепленных к от­ломкам, противостоит периодонт зубов, включен­ных в повязку. Со временем эти зубы приобрета­ют подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на их связочный аппарат.

Для временной иммобилизации сломанной верх­ней челюсти, кроме шины-ложки с внеротовыми стержнями, можно применить подбородочно-те­менную повязку из бинта, стандартную транспор­тную повязку из жесткой подбородочной пращи и шапочки, мягкую подбородочную пращу Поме­ранцевой-Урбанской. При этом нижняя челюсть выполняет роль «биологической шины», которая предотвращает смещение отломка верхней челю­сти на период транспортировки пострадавшего.

Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для ле­ченой иммобилизации отломков челюстей приме­няют консервативные и оперативные (хирургиче­ские) методы. Консервативные подразделяют на внелабораторные и ортопедические (лаборатор­ные). К внелабораторным относят назубные ин­дивидуальные гнутые проволочные шины Тигер-штедта, назубные стандартные шины Васильева, шину-каппу (если ее изготавливают во рту из бы-стротвердеющей пластмассы, что делают крайне редко). К ортопедическим относят назубную ши­ну-каппу, зубонаддесневые шины Вебера, Ванке-вич, Ванкевич—Степанова, надесневую шину Порта. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.

Постоянная иммобилизация выполняется вра­чом-специалистом (хирургом-стоматологом), по­этому ее относят к разряду специализированной помощи. Последняя включает в себя несколько положений.

1. Репозиция отломков — сопоставление смес­
тившихся отломков в правильное положение (под
обезболиванием).

2. Иммобилизация — закрепление отломков на
срок образования прочной костной мозоли одним
из показанных в данной клинической ситуации
методов.

3. Медикаментозное и физиотерапевтическое
лечение с целью профилактики осложнений и оп­
тимизации репаративного остеогенеза.

4. Решение вопроса о тактике по отношению к
зубу, находящемуся в линии перелома.

5. Реабилитация больного.

Консервативные методы иммобилизации. Иммо­билизация с помощью шин. Различают 3 группы шин: назубные, зубонадесневые и надесневые. Это деление проводится в зависимости от того, какие ткани являются опорой для шины (только зубы; зубы и десна; только десна).

Назубные шины. Среди назубных шин наиболь­шее распространение получили гнутые проволоч­ные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная

шина Васильева. Назубные шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть примене­ны лишь при наличии достаточного количества зубов на отломках.

Назубные гнутые шины из алюминиевой проволо­ки предложил зубной врач русской армии С.С.Ти-герштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8— 2 мм, бронзо-алюминиевую проволоку (лигатур­ную) сечением 0,5—0,6 мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напиль­ник). Правильно изготовленная шина должна рас­полагаться между десневым краем и экватором зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зуб­ного ряда. Она не должна пружинить, ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следу­ет фиксировать лигатурной проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно распределить на­грузку на все включенные в шину зубы и в после­дующем облегчает уход за ней.

При изгибании шины следует соблюдать ряд правил. Изготовляемую шину фиксируют крам-понными щипцами, изгибают пальцами. Нару­шение этого требования приводит к деформа­ции уже подогнанного к зубам участка шины. Примеряя шину во рту, следует фиксировать из­готовленный участок ее пальцами левой руки в области зацепного крючка или 1—2 крайних зу­бов. Это позволяет выявить и своевременно устранить допущенные неточности при изгиба­нии ее (особенно смещение вверх или вниз от уровня шеек зубов). Не следует удерживать шину за выступающий изо рта конец проволоки, так как врач при этом придает шине самопроиз­вольное, чаще всего неправильное положение на зубах.

В настоящее время из шин Тигерштедта испо­льзуют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с зацепными пет­лями для межчелюстного вытяжения и скрепле­ния отломков, редко — шину с наклонной плос­костью. Перед наложением шины отломки репо-нируют под местной анестезией. На время шини­рования их связывают проволокой за зубы, стоя­щие рядом с щелью перелома.

Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее 4, а на ма­лом — не менее 2 устойчивых зубов.

Показания к наложению гладкой шины-скобы: линейные переломы нижней челюсти без сме­щения или легко вправимые в пределах фронта­льной группы зубов; переломы среднего и боко­вого отделов альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, когда на

отломленном участке имеется не менее 2—3 и на неповрежденном — не менее 3—5 устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов.

Однако если позволяют условия, при переломе нижней челюсти указанной локализации следует отдать предпочтение двухчелюстной шине с за­цепленными петлями. Гладкая шина не позволяет устранить расхождение отломков у нижнего края подбородочного отдела челюсти. При переломе и вывихе зубов целесообразнее использовать ши­ну-каппу, которая обеспечивает более надежную иммобилизацию, тогда как лигатура, фиксирую­щая зуб к шине, при закручивании ее «выталкива­ет» зуб из лунки. Однако изготовление ее во рту более трудоемко и требует определенных навыков работы с быстротвердеющей пластмассой. Чаще ее изготавливают на гипсовых моделях в условиях зуботехнической лаборатории.

Вначале изгибают зацепной крючок (клам-мер) так, чтобы он плотно прилежал к дисталь-ной и щечной поверхностям последнего зуба и охватывал язычную поверхность коронки до се­редины ее.

Конец крючка срезают ножницами под углом 45° в вертикальной плоскости, а заусеницы сни­мают напильником, чтобы крючок не травмиро­вал боковую поверхность языка. Вместо клам-мера можно изогнуть тонкий короткий шип трехгранной формы, который вводят в межзуб­ный промежуток. На уровне середины коронки зуба, на который изготовлен зацепной крючок, или между ним и впередистоящим зубом прово­локу отгибают кверху (на верхней челюсти кни­зу) настолько, чтобы она расположилась выше края десны, т.е. несколько выше (на нижней че­люсти) шеек зубов. После этого ее изгибают по зубному ряду с таким расчетом, чтобы она при­легала к каждому зубу. Для этого щечки крам-понных щипцов последовательно фиксируют на проволоке в месте прилегания ее к зубу, распо­лагая их строго перпендикулярно к его оси. Из­влекают изо рта и, не меняя положения шины по отношению к горизонтальной плоскости, опускают ручки крампонных щипцов вниз так, чтобы между их щечками и проволокой был угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают проволоку по направлению к зубному ряду, до­биваясь контакта ее с последующим зубом. По­вторяя эти манипуляции, продолжают изгибать шину до завершения ее шипом на втором от­ломке. Шину прочно фиксируют к каждому зубу лигатурной проволокой, проводя ее вокруг зуба одним концом над шиной, другим — под ней и закручивая по часовой стрелке на вестибуляр­ной стороне. Лигатурную проволоку срезают, оставляя концы около 5 мм. Затем их подгибают к средней линии (вперед), располагая между шиной и твердыми тканями зуба (рис. 12.16, а).

20*

Рис. 12.16. Назубные шины.

а — гладкая шина-скоба; б — шина-скоба с распорочным изгибом; в — шины с зацепными петлями и резиновыми коль­цами для межчелюстного вытяжения; г — ленточная шина Васильева; д — колпачковая шина (шина-каппа).

Шину с распорочным изгибом делают по правилам, изложенным выше. Распорочный изгиб располагают только в месте перелома (при наличии дефекта ко­стной ткани или в области прохождения линии пе­релома через беззубый участок челюсти). Каждое плечо распорочного изгиба должно плотно приле­гать к боковой поверхности зуба, обращенного в сторону беззубого участка альвеолярного отростка или дефекта костной ткани. Длина изгиба должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, к которому он прилежит, или быть не менее % его. Распорочный изгиб должен быть на уровне альвео­лярного отростка или может выступать за пределы его не более чем на 5 мм (рис. 12.16, б).

20"

Показания к наложению шины: переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения или легковправимые, когда линия перелома проходит через участок альвеолярного отростка, на кото­ром нет зубов; переломы нижней челюсти в преде­лах зубного ряда с дефектом костной ткани. Рас­порочный изгиб при показаниях может быть изго­товлен и на двухчелюстной шине с зацепными петлями.

Шины с зацепными петлями изготавливают на обе челюсти. На каждой шине изгибают 5—6 за­цепных крюков (петель): на большом отломке 3— 4 петли и на малом 2—3. Длина зацепных петель

Ж

3—5 мм. На верхней челюсти они обращены вверх, на нижней — вниз и составляют с осью зуба угол 35—45 °С. Вершина петли должна отсто­ять от слизистой оболочки десны на 2 мм, что предотвращает возможность образования пролеж­ней от резиновых колец. Если позволяют анато­мические условия, петли предпочтительно изги­бать в области вторых резцов, первых премоляров и моляров. Однако это требование не является аб­солютным. Петля должна располагаться на твер­дых тканях, а не в межзубном промежутке. Изги­бая зацепные петли, можно руководствоваться следующими приемами. Добившись контакта про­волоки с зубом, на уровне которого предполагает­ся изогнуть петлю, щечками крампонных щипцов захватывают проволоку так, чтобы угол между ними и коронкой зуба был 35—45°. В этом поло­жении крампонных щипцов выводят шину изо рта и располагают ручки щипцов в вертикальном по­ложении (кламмер будет составлять с горизонта­льной плоскостью угол 45°). Большим пальцем ле­вой руки, располагая его как можно ближе к щеч­кам щипцов, изгибают проволоку от себя на 90° (в случае изготовления шины на нижнюю челюсть). Затем, удерживая проволоку (заготовку шины) ле­вой руки за длинный ее конец, щечки щипцов фиксируют на нем, располагая их строго в углу, который образовался в результате предыдущей манипуляции. После этого, не меняя положения крампонных щипцов, указательным пальцем ле­вой руки изгибают проволоку к себе на 180°, фор­мируя металлический выступ (часть зацепной пет­ли). Далее фиксируют щечками щипцов этот ме­таллический выступ, отступя от угла его на тол­щину металла, и большим пальцем левой руки из­гибают проволоку от себя на 90°, заканчивая фор­мирование зацепной петли. Следует помнить, что шина при ее изготовлении должна быть располо­жена строго в горизонтальной плоскости, а щип­цы — в вертикальной. Необходимо следить, чтобы изгиб слева и справа от петли был строго на од­ном уровне, что обеспечивает равномерное приле­гание ее к зубу. В остальном методика изгибания шины не отличается от таковой для гладкой ши­ны-скобы (рис. 12.16, в).

При изготовлении шины с зацепными петля­ми на верхнюю челюсть первый изгиб проволо­ки под углом 90° делают к себе, второй — от себя и третий — к себе, т.е. в обратном порядке по сравнению с шиной на нижнюю челюсть. Обе шины обязательно фиксируют лигатурной проволокой к максимальному количеству зубов, так как надетые на зацепные петли резиновые кольца создают дополнительную нагрузку на них. На следующий день следует еще раз убеди­ться в правильности стояния отломков и доста­точном их скреплении, прочности фиксации шин на зубах, подтянуть лигатуры, сменить рас­тянувшиеся резиновые колечки.

Показания к наложению двухчелюстной шины с зацепными петлями: переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков или при тугоподвижности их; двойные, тройные переломы нижней челюсти; переломы нижней че­люсти за зубным рядом; переломы верхней челю­сти, переломы верхней и нижней челюсти одно­временно (дополнительно обязательно наложить теменно-подбородочную повязку или стандарт­ную подбородочную пращу). Если не представля­ется возможным произвести ручную репозицию отломков, то на каждый из фрагментов изготавли­вают шину с зацепными петлями и шину на верх­нюю челюсть. Надевают резиновые кольца, с по­мощью которых отломки вытягивают. Сопоставив отломки в правильное положение, дополнительно объединяют их гладкой шиной-скобой из тонкой проволоки или скрепляют имеющиеся шины бы-стротвердеющей пластмассой. Если один из от­ломков при вытяжении смещается кверху больше, чем надо, то между зубами-антагонистами на этом отломке помещают прокладку из резиновой труб­ки или пробки. Прокладку обязательно фиксиру­ют лигатурой к шине или зубам для профилакти­ки случайной ее аспирации. В конце лечения сни­мают резиновые кольца и в течение 2—3 дней бо­льного наблюдают без межчелюстной фиксации. Если за это время не происходит нарушения при­куса и не появляется патологической подвижнос­ти отломков, шины снимают. Для этого ножница­ми рассекают лигатуру в двух местах с вестибуляр­ной стороны и оставшуюся часть извлекают в язычную сторону. В зависимости от характера пе­релома иммобилизацию проводят в течение 4— 5 нед.

Ленточная шина В.С.Васильева (стандартная). Ширина ее 2,3 мм, длина 134 мм. Шина имеет стандартные зацепные крючки. Она проста в при­менении, так как нет необходимости изгибать за­цепные крючки. Процесс шинирования занимает меньше времени. Показания такие же, как и для шин с зацепными петлями (рис. 12.16, г). Однако не всегда удается расположить шину строго в со­ответствии с кривой Шпейе в области малых и больных коренных зубов. При глубоком прикусе и наличии коротких зубов использование шины за­труднительно, а порой невозможно. В таких слу­чаях применяют колпачковую шину (шину-каппу, рис. 12.16, д).

Шина-каппа состоит из металлических колпач­ков (иногда пластмассовых), припасованных к зу­бам нижней челюсти каждого отломка. Может быть похожей на мостовидный протез или быть элементом сложного аппарата, который снабжен замками, рычагами, штифтами и др. для скрепле­ния отломков. Зубы под капповый аппарат (шину) не препарируют. Применяют чаще всего для им­мобилизации отломков нижней челюсти при на­личии дефекта костной ткани в пределах зубного

а

Рис. 12.17. Зубонадесневые шины.

а — шина Вебера; б — шина Ванкевич; в — надесневая шина Порта.

ряда при наличии достаточного количества устой­чивых зубов.

Зубодесневые шины опираются на зубы и слизи­стую оболочку альвеолярного отростка (десну).

Шина Вебера (простая) может быть использо­вана для иммобилизации отломков нижней че­люсти, если линия перелома проходит в преде­лах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболоч­ке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверх­ности и режущие края зубов шиной не перекры­ты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ран­ние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли (рис. 12.17, а).

Шина Вебера с наклонной плоскостью — в бо­ковом участке на уровне больших коренных зу­бов имеется наклонная плоскость по высоте, не превышающая вертикальный размер коронок моляров-антагонистов. Наклонная плоскость предупреждает боковое смещение отломков нижней челюсти за счет опоры ее на вестибу­лярную поверхность зубов верхней челюсти со стороны, противоположной предполагаемому смещению.

Шину Ванкевич и Ванкевич-Степанова можно использовать при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и за зубным рядом, в том числе и с дефектом костной ткани. Она может быть применена при одновременном переломе нижней и верхней челюстей (в сочетании со стан­дартной наружной повязкой). Основой шины яв­ляются небный базис (по Ванкевич) (рис. 12.17, б) или стальная дуга (по Ванкевич-Степанову) и на­клонные плоскости, направленные^вниз.

Нагрузка приходится на верхнюю челюсть. Она •может быть использована независимо от количе-

ства имеющихся во рту зубов. В раннем периоде целесообразно использовать дополнительно стан­дартную повязку с подбородочной пращой.

Надесневые шины. Эти шины опираются на сли­зистую оболочку альвеолярного отростка (десну). В настоящее время применяют шину Порта при переломе нижней челюсти у больных с полным отсутствием зубов. Она состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, со­единенных по бокам в единый блок в централь­ном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи (рис. 12.17, в). После введения ее в рот отломки нижней челюсти прижимают к нижнему базису и фиксируют в таком положении с помощью подбо­родочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.

Методика изготовления шины-каппы, зубона-десневых и надесневых шин приведена в учебнике по ортопедической стоматологии.

При переломе верхней челюсти лечебная (посто­янная) иммобилизация должна быть проведена в максимально короткие сроки от момента получе­ния травмы. Это не только обеспечивает оптима­льные условия для консолидации перелома, но и эффективно предупреждает развитие осложнений воспалительного характера (в том числе и внутри­черепных).

При переломах верхней челюсти также исполь­зуют консервативные методы лечебной иммоби­лизации.

Двухчелюстные назубные шины с зацепными петлями можно применять при переломе по ниж­нему, среднему, реже верхнему типу с незначите­льным смещением отломков, когда они подвижны и легковправимы, а состояние больного позволяет проводить манипуляции во рту. Перед наложени­ем резиновой тяги на зацепные петли в области больших коренных зубов целесообразно проло-

Рис. 12.18. Шов кости проволокой.

а — на концах костных фрагментов бором просверлены 4 отверстия; в одно из них проведена проволока; б — кресто­образный костный шов проволокой

жить прокладку из резиновой трубки. При этом способе иммобилизации необходима дополните­льная фиксация нижней челюсти пращевидной повязкой.

Аппарат Збаржа — состоит из стальной внутри-ротовой проволочной шины в виде двойной не­замкнутой дуги, которую припасовывают к зубам верхней челюсти с вестибулярной и небной сто­рон и привязывают к ним лигатурами. От дуги от­ходят внеротовые стержни, которые фиксируют к стандартной шапочке с помощью 4 соединитель­ных стержней и 8 зажимов-хомутиков. На таком же принципе иммобилизации основано приме­нение других аппаратов — Аржанцева, Орлова, Гельмана и др. Этот способ иммобилизации чаще применяют при переломах по среднему и верхне­му типу. Предварительно необходимо правильно сопоставить фрагменты, в противном случае воз­можно укорочение средней трети лица. Эти аппа­раты не всегда могут обеспечить надежную иммо­билизацию отломков. С их помощью не удается переместить кверху задние отделы сместившейся вниз верхней челюсти. Применение их невозмож­но или затруднено в случае перелома костей свода черепа или повреждения мягких тканей лобной, теменной или затылочной областей, а также при необходимости оперативного вмешательства ней­рохирурга.

Оперативные способы иммобилизации. Опера­тивные методы (остеосинтез) можно разделить, как было сказано выше, на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом понимают щель перелома и окружающие ее ткани.

Открытый остеосинтез предполагает рассече­ние мягких тканей в области перелома с обнаже­нием концов костных фрагментов для сопоставле­ния и скрепления отломков (костный шов, рамки Павлова, пластины и мини-пластины с шурупами, скобы и др.).

Закрытый остеосинтез предполагает закрепле­ние отломков без рассечения мягких тканей и об-

зш

нажения костных фрагментов (внеротовой аппа­рат, спица Киршнера, окружающий шов).

Очаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки с шурупами, спицы Киршнера).

Внеочаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков — находится либо вне щели перелома, либо пересекает ее над покровны­ми тканями — кожей или слизистой оболочкой (окружающий шов с надесневой шиной, внерото­вые аппараты). Метод Дингмана—Адамса.

Открытый остеосинтез может быть очаговым (костный шов, минипластины с шурупами) и вне-очаговым (внеротовые аппараты, окружающий шов). Закрытый остеосинтез также может быть очаговым (спица Киршнера) и внеочаговым (вне­ротовые аппараты, метод Долматова, Адамса, Вит-нел—Биле).

Остеосинтез нижней челюсти. Костный шов. Остеосинтез швом из проволоки — простой и час­то применяемый способ иммобилизации линей­ных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне его. При локализации пе­релома в подбородочном отделе этот шов не при­меняют. Шовным материалом может быть прово­лока толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома, виталиума, танта­ла, титана. Кроме того, иногда применяют поли­амидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7—1 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала следу­ет формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели перелома так, чтобы лигатура располагалась стро­го перпендикулярно к ней. Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и сосу­дисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале.

В зависимости от характера перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8 (рис. 12.18, а). Он может быть крестообразным (рис. 12.18, б) и двойным. Воз­можно их сочетание. Исходя из характера шва на отломках, формируют 2—3—4 отверстия. Шов целесообразно применять как можно рань­ше после перелома (в первые 3 сут). Однако ис­пользовать его можно и в более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления. Он противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с дефек­том костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается установить в прави­льное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать их в правильном поло­жении. Необходимость скелетирования отлом­ков с вестибулярной и язычной сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу опти­мизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения больного.

Рис. 12.19.Фиксация отломков металлическим штифтом. а — сопоставление отломков; б — фиксация отломков.

Спицы Киршнера, металлические штифты вво­дят в оба отломка, обнажая их, или чрескожно с помощью бормашины, дрели или специального аппарата АОЧ-3 (М.А.Макиенко). Спица хорошо удерживает отломки от смещения в вертикальной плоскости, но не исключает их ротацию. Для предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что усложняет метод. При быстром вращении спицы возможен ожог кости. Спицы Киршнера довольно часто применяют для иммобилизации отломков мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в подбородочном отделе, где наложение шва прово­локой технически сложно. Их можно использо­вать в случае начавшейся воспалительной инфи­льтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а также при оскольчатом переломе, когда скелети-рование отломков чревато опасностью развития травматического остеомиелита. Метод малотрав­матичен. Аналогично производят фиксацию от­ломков металлическими штифтами (рис. 12.19).

Комбинация костного шва со спицей, располо­женной на основании челюсти. В некоторых клини­ческих ситуациях только костного шва или только спицы оказывается недостаточно для эффектив­ной иммобилизации отломков. В этом случае можно применить костный шов со спицей Кирш­нера. После обнажения и репозиции отломков на каждом из них, отступя от щели перелома и осно­вания челюсти на 1,5 см, просверливают по одно­му сквозному каналу для металлических лигатур. На основании челюсти пропиливают желоб глуби­ной 1 см и длиной 3 см, пересекающий щель пе­релома. В концах желоба формируют слепые ка­налы в вертикальном направлении с глубиной 3 мм. Из отрезка проволоки изгибают скобу в со­ответствии с размерами желоба и вертикальных каналов. Вводят эту скобу в желоб и закрепляют 2 вертикальными костными швами.

Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-плас­тины на шурупах (рис. 12.20) обеспечивают прочную фиксацию отломков при крупнооскольчатых и ко­сых переломах, в случае замедленной консолидации и при переломах с дефектом костной ткани.

Скелетирование фрагментов проводят только с вестибулярной стороны, что в меньшей степени нарушает кровоснабжение кости и, следователь­но, не столь значительно ухудшает условия для репаративного остеогенеза. Однако пластинки иногда трудно припасовать по профилю челю­сти, вводимые в кость шурупы создают опас­ность повреждения корней зубов и содержимого нижнечелюстного канала. Кроме того, иногда необходима повторная операция с целью удале­ния пластинок (рамки) и шурупов.

Мини-пластины и шурупы могут быть исполь­зованы для интраорального остеосинтеза, преиму­ществом которого является меньшая травматич-

Рис. 12.20. Скрепление кости.

а — рамкой и шурупами; б — мини-пластинами и мини-шурупами.

ность и хороший эстетический эффект (отсутст­вие рубцов на коже лица). При переломе нижней челюсти в пределах от второго до второго премо-ляра отломки необходимо скреплять двумя парал­лельно расположенными мини-пластинами (на расстоянии не менее 5 мм). Разрез длиной 4 см производят на 0,5 см ниже переходной складки, после чего обнажают щель перелома. При перело­мах тела нижней челюсти в области моляров про­изводят такой же разрез, но используют одну ми­ни-пластину.

Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с ис­пользованием зубонадесневой шины Вебера, зуб­ных протезов применяют для иммобилизации от­ломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых зубов или они полностью отсутству­ют, а линия перелома проходит в области подбо­родка или бокового отдела ее тела. При наличии полного съемного зубного протеза его можно ис­пользовать в качестве шины, предварительно уко­ротив границы базиса и проведя перебазировку его (рис. 12.21, а, б). Под местным обезболивани­ем доступом из поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или от системы для переливания крови) проводят так, чтобы она, скользя по телу нижней челюсти, вышла через переходную склад­ку в преддверие рта. Через просвет иглы пропус­кают полиамидную нить длиной около 15 см, по-

Рис. 12.21. Фиксация отломков нижней челюсти.

а — окружающим швом с использованием шины Вебера; б — с помощью зубных протезов; в — с помощью 8-образ-ных крючков.

еле чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с иглой выво­дят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на большом отломке — больше, на малом — мень­ше). После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на вестибулярной по­верхности, а не в проекции гребня альвеолярного отростка. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными зу­бами. Конец лигатуры выводят через сформи­рованный канал с язычной на вестибулярную по­верхность, где оба конца прочно завязывают уз­лом. Таким образом, отломки оказываются подтя­нутыми и фиксированными к жесткому основа­нию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеопера­ционном периоде. Снимают фиксирующие при­способления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их.

Подвешивание нижней челюсти. Иммобилизиро-вать отломки можно с помощью 8-образных крюч­ков. Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити (без надесневых шин) может быть использован при косых переломах нижней че­люсти в пределах зубного ряда, когда линия перело­ма проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С помощью толстой полой иглы (игла Ку­ликовского, игла для переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигату­ры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой обо­лочке альвеолярного отростка делают два неболь­ших разреза, через которые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления отломков лига­туры скручивают или завязывают узлом, а рану во рту ушивают кетгутом (рис. 12.21, в).

Окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления ниж­ней челюсти, когда на ней небольшое количест­во устойчивых зубов или она вообще беззубая.

На зубы верхней челюсти (при наличии доста­точного количества зубов) накладывают шину с зацепными петлями. Концы каждого из окружаю­щих швов скручивают и изгибают в виде крючка, На эти крючки и зацепные петли шины надевают резиновые колечки, с помощью которых произво­дят скрепления отломков. При беззубой верхней челюсти и необходимости межчелюстного вытя­жения можно использовать верхний съемный зуб­ной протез, который костными швами пришива­ют к альвеолярному отростку верхней челюсти. Предварительно в зубной протез на верхнюю че­люсть фиксируют с помощью быстротвердеющей

I

пластмассы 5—7 крючков. Для скрепления отлом­ков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верхнего зубного протеза и фиксируют к окружающим швам на нижней челюсти. С це­лью межчелюстного вытяжения и скрепления от­ломков в нижней челюсти в сочетании с окружа­ющим швом можно использовать проволочные лигатуры, укрепленные:

а) к ости носа, для чего выполняют разрез по вер­
хней переходной складке от клыка до клыка. В
передней носовой кости формируют канал, че­
рез который проводят один конец металличе­
ской лигатуры, а затем выводят его в преддве­
рие рта. Оба конца проволоки скручивают в
виде крючка, на который надевают резиновые
кольца, прикрепленные к окружающему шву.
Рану ушивают кетгутом;

б) к наружной стенке носовой вырезки доступом
через разрез по переходной складке от резца до
второго малого коренного зуба. Отслаивают
слизистую оболочку носа. Бором формируют
отверстие в боковой стенке грушевидного от­
верстия, через него пропускают лигатуру и вы­
водят ее в преддверие рта;

в) к скулоальвеолярному гребню, для чего произ­
водят разрез от второго малого коренного до
третьего большого коренного зуба. Обнажив
скулоальвеолярный гребень, с помощью борма­
шины делают в нем отверстие в переднезаднем
направлении. Подвешивание осуществляют
2—3 окружающими швами.

Отломки нижней челюсти могут быть сопо­ставлены и закреплены с помощью 8-образных и унифицированных крючков. Большой изгиб 5-образного крючка через слизистую оболочку преддверия рта подводят под основание нижней челюсти, а малый — располагают в преддверии рта. На нижнюю челюсть накладывают 3— 4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с зацепными петлями. С помощью резиновых ко­лец 8-образные крючки фиксируют за малый изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис. 12.21, в).

Унифицированные крючки вводят в альвеоляр­ный отросток нижней и верхней челюстей и скрепляют резиновыми кольцами (М.Б.Швырков, В.С.Стародубцев, В.В.Афанасьев и др.).

Показания к использованию крючков: перело­мы нижней челюсти в области тела и ветви ее, когда не могут быть использованы назубные шины с зацепными петлями.

Иммобилизация отломков нижней челюсти с по­мощью внеротовых аппаратов. Все внеротовые приспособления делят на аппараты:

• с накостными зажимами (клеммами);

• с внутрикостными спицами — в зависимости от
способа их фиксации на отломках челюсти.

Рис. 12.22. Аппарат Рудько в разобранном виде.

С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты разделяют на:

• статические — лишь удерживают отломки в за­
данном положении;

• компрессионные — создают сжатие концов от­
ломков;

• компрессионно-дистракционные — создают как
сжатие отломков, так и растяжение (дистрак-
цию) костной мозоли в зависимости от постав­
ленной задачи.

Статические аппараты с накостными зажимами (клеммами) Рудько, Вернадского, Збаржа, Панчо-хи (рис. 12.22.).

Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны основания тела нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других дета­лей. Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппараты Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в заданном положении.

Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты, прокалывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С по­мощью этого аппарата можно произвести при по­казаниях репозицию, компрессию отломков и ди-стракцию костной мозоли.

Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах и нижней челюсти с дефектом ко­стной ткани, кроме перелома ветви и мыщелково-го отростка. Их также можно использовать в слу­чае перелома нижней челюсти при полном отсут­ствии зубов на ней. Винт накостного зажима пе­риодически (через 10—12 дней) подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает ос-

теопороз и аппарат не обеспечивает прочной им­мобилизации отломков. При гладком течении по­слеоперационного периода аппарат снимают через 5—6 нед.

Статические штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее распространен аппарат Ермо­лаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса различной фор­мы и приспособлений для крепления этих дета­лей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — дугообразную. Он позволяет фиксировать отлом­ки нижней челюсти при любой локализации пере­лома. При показаниях аппарат ЕК-1Д может быть использован и для дистракции костной мозоли.

Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппара­ты позволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для консолидации отлом­ков. Экспериментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез, однако, иск­лючая всякую подвижность фрагментов, способст­вует прорастанию сосудов в щель перелома, вдоль которых формируется новая костная ткань. Комп­рессия является существенным условием реализа­ции генетически заложенных потенциальных воз­можностей репаративного остеогенеза.

Компрессионный остеосинтез показан при пере­ломах нижней челюсти без дефекта костной тка­ни, осложненных остеомиелитом, при несрос­шихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли.

Впервые в нашей стране применил компресси­онный аппарат в клинике С.И.Каганович (1964). М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) модифи­цировали аппарат Рудько, предложив специальное компрессирующее устройство. Известны компрес­сионные аппараты Колмаковой, Бодзошвили. Установлено, что постоянное значительное давле­ние на кость усиливает резорбцию ее. Длительная компрессия концов отломков вызывает убыль ко­стной ткани и укорочение кости.

В настоящее время компрессию используют лишь не более 7—10 сут для «запуска» механизмов репаративной регенерации костной ткани.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Из­вестно, что без деструкции нет регенерации. Между деструкцией и регенерацией осуществляется взаи­модействие через особые белки-регуляторы (некол-лагеновые белки) остеогенеза — морфогенетические белки кости (МБК). Клетками-мишенями для МБК являются низкодифференцированные периваску-лярные клетки (перициты). Они через ряд переход­ных форм превращаются в остеобласты, которые строят кость. Остеоиндуктивные факторы, как пра­вило, заблокированы в кости специфическим инги­битором, который препятствует их взаимодействию

с перицитами [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б. и др., 1988]. Компрессия способствует устранению ингибитора остеоиндукции, вызывая резорбцию (деструкцию) кости, что является условием выделе­ния МБК. Дистракция, начатая после 7—10 дней компрессии, вызывает микроскопическое разруше­ние новообразований костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Но­вая порция перицитов трансформируется в остео­бласты, которые продолжат построение нового уча­стка кости. Дистракция не только не способствует прекращению регенерации, но и стимулирует ее, позволяет вследствие растяжения неминерализован­ного регенерата получить прирост костной ткани. Наиболее известны компрессионные дистракцион-ные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981], ЕК-1 [Ермолаев И.И., Каганович С.И., Оси-пян Э.М., 1981], аппарат Швыркова, Шамсудинова, аппарат Чудакова (1985). Эти аппараты могут быть применены не только при свежих переломах нижней челюсти, но и замедленной консолидации отломков, травматическом остеомиелите, при наличии дефекта костной ткани и ложном суставе.

Остеосинтез верхней челюсти. Для остеосинтеза верхней челюсти используют костный шов и ми­ни-пластины с шурупами, спицы Киршнера, ме­тод Адамса, Дингмана, Вижнел—Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей (трансфасциаль-ный). Остеосинтез верхней челюсти является бо­лее оптимальным, чем использование двучелюст-ных шин или аппарата Збаржа, так как сохраняет­ся функция нижней челюсти. Это позволяет пере­жевывать пищу, не нарушается речь, меньше страдает дыхание, более удобен уход за полостью рта.

Метод Дингмана — отломанная верхняя че­люсть фиксируется с помощью назубной гладкой шины-скобы, проволочных или пластмассовых лигатур к проволочной дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку.

Этот способ можно применить при трудносопо­ставимых переломах верхней челюсти любого типа, в том числе застарелых, поскольку имеется возможность постепенного перемещения от­ломка в правильное положение за счет тяги ре­зиновых колец.

На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую иглу). Вы­веденные изо рта концы лигатур закрепляют к ме­таллической дуге, фиксированной в гипсовой ша­почке через резиновую тягу (кольца), что позволя­ет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позво­ляет фиксировать отломки нижней челюсти к зу-

бам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано (при переломе свода черепа, не­обходимости трепанации черепа). Идея этого ме­тода принадлежит Фидершпилю (1934), который использовал не металлическую дугу-козырек, а крючки, вмонтированные в гипсовую шапочку. Лигатуры, идущие изо рта, касались щек и вызы­вали пролежни на коже.

При переломе верхней челюсти по Ле Фор I (вер­хний тип), реже Ле Фор II (средний тип) отломан­ную челюсть можно зафиксировать к металлической дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку, с помо­щью стальной спицы, которую вводят в поперечном направлении через скуловые кости и верхнюю че­люсть так, чтобы концы ее выстояли из мягких тка­ней (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко фиксируют к металлической дуге через систему ме­таллических лигатур, резиновых колец и зацепных металлических крючков. Перед проведением спицы верхнюю челюсть необходимо поставить в правиль­ное положение.

Метод Дцамса, предложенный автором в 1942 г., является наиболее популярным до сих пор. Показан при всех свежих переломах при легко вправимых от­ломках. Автор предложил крепить с помощью лига­тур отломанную верхнюю челюсть к неповрежден­ным костям черепа и для этого лигатуры фиксиро­вать к нижнему краю глазницы или краю грушевид­ного отверстия (перелом по нижнему типу), скуло­вой дуге (перелом по нижнему и среднему типу), скуловому отростку лобной кости (перелом по верх­нему типу). Первые два варианта не получили ши­рокого распространения в силу присущих им суще­ственных недостатков.

На зубы верхней челюсти накладывают назуб-ную шину с двумя зацепными петлями, обращен­ными вниз. Шину прочно фиксируют лигатурами к зубам. Обнажают верхненаружный угол глазни­цы, где формируют бором отверстие в кости выше линии перелома. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить. Затем, исполь­зуя в качестве проводника длинную иглу для пе­реливания крови (без канюли), проводят в рот ли­гатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они вышли на уровне второго малого и первого боль­шого коренного зуба. Концы лигатур, выведенные в преддверие рта с двух сторон, после установле­ния отломка в правильное положение прочно фиксируют за крючок назубной шины. Рану на коже лица ушивают (рис. 12.23). При фиксации за скуловую дугу для свободного проведения иглы достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, об­разованном лобным и височным отростками ску­ловой кости (в месте перехода скуловой кости в скуловую дугу). В остальном вмешательство не от­личается от приведенного выше. Фиксацию про­волоки в полости рта можно провести не к назуб-

Рис. 12.23. Фиксация отломка верхней челюсти по

Адамсу.

ной шине, а к скулоальвеолярному гребню верх­ней челюсти. Для этого в нем просверливают ка­нал в передне-заднем направлении или вводят в него Г-образный металлический крючок [Черня-тина Т.В. и соавт., 1981].

Черепно-верхнечелюстная фиксация по ВПШ— Ущпеи! может быть применена у больных с пере­ломом верхней челюсти и лобных костей единым блоком. Эта травма довольно часто сопровождает­ся образованием внутричерепной гематомы. На­кладываемые нейрохирургом диагностические фрезевые отверстия в области теменных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через фрезевые отверстия, пропускают с помощью иг­лы-проводника под височную мышцу, скуловую дугу, выводят в полость рта по переходной склад­ке и крепят к назубной проволочной шине. Фре­зевые отверстия могут быть наложены специально только для фиксации отломка верхней челюсти. После консолидации отломков необходимо по­вторное вмешательство с целью удаления метал­лических лигатур из фрезевых отверстий. Чтобы избежать этого, а также исключить технически до­статочно сложную процедуру проведения лигату­ры через фрезевое отверстие, М.Б.Швырков (1976) предложил накладывать лишь одно фрезе-вое отверстие и вводить в него крючок, изогнутый из спицы Киршнера. Фиксация лигатуры к крюч­ку более проста, чем проведение ее через отвер­стие. Кроме того, крючок можно в дальнейшем не удалять.

Черепно-верхненелюстная фиксация по РуЬиз мо­жет быть использована, когда нет показаний к на­ложению фрезевых отверстий. Тонкую проволоку (полиамидную нить) проводят под сухожильным шлемом над костями крыши черепа с помощью толстой полой иглы. Затем с обеих сторон — под височную мышцу, скуловую дугу в подвисочную ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают к назубной проволочной шине. Остеосинтез спицами Киршнера по Макиенко ап­паратом АОЧ-3 (рис. 12.24, а—г). При переломе по нижнему типу спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз

Рис. 12.24.Остеосинтез спицами по Макиенко при переломе верх­ней челюсти (схема). а и б — две спицы введены соответственно параллельно и крестообразно при переломе по верхнему типу (Ле Фор I); в — две спицы введены парал­лельно при переломе по среднему типу (Ле Фор II); г — две спицы введены под углом друг к другу при переломе по нижнему типу (Ле Фор III).

по направлению к переднему носо­вому выступу (см. рис. 12.24, г). При переломе по среднему типу они идут в горизонтальном направ­лении от одной скуловой кости к другой (см. рис. 12.24, в). При пере­ломе по верхнему типу иммобили­зацию осуществляют двумя парал­лельно расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуло­вую дугу кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей челю­сти, выводят через скуловую дугу противоположной стороны (см. рис. 12.24, а). Вторую спицу вводят с противоположной стороны паралле­льно первой. Спицы могут быть введены в косом направлении (под углом друг к другу) от переднего от­дела скуловой дуги одной стороны к скуловой кости противоположной стороны (см. рис. 12.24, б). Спицы проходят через верхнечелюстные пазухи и полость носа. Осущест­вить иммобилизацию спицами от­ломленную верхнюю челюсть по Ле Фор 1 технически крайне сложно. Остеосинтез проволочным швом. При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного греб­ня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему типу — в об­ласти нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня; при пе­реломе по верхнему типу — в облас­ти скуловой дуги и верхненаружно­го края орбиты. Для надежной фик­сации отломка шов проволокой не­обходимо накладывать не менее чем в двух местах.

Остеосинтез с помощью накост­ных мини-пластин и шурупов при пе­реломах верхней челюсти в настоя­щее время используют чаще, чем ко­стный шов. Они могут быть приме­нены при переломах любого типа при легко впра-вимых отломках. В случае перелома по Ле Фор I рассекают мягкие ткани в области надперено­сья, верхнего наружного угла глазницы, скуловой дуги. Скелетируют кость в области линии перело­ма. Подгоняют соответствующую по размерам и форме мини-пластину и фиксируют последнюю шурупами по обе стороны от линии перелома. При переломе по Ле Фор II рассекают ткани в об­ласти надпереносья, подглазничного края, скуло­альвеолярного гребня, скелетируют кость в облас­ти перелома, накладывают мини-пластины. При переломе по Ле Фор III пластины располагают на

переднебоковой поверхности челюстно-альвео-лярном отростке в области резцов и первого мо­ляра. Мини-пластины позволяют надежно фикси­ровать отломки.

Приведенные методы консервативного и опера­тивного лечения (закрепление отломков) сломан­ной верхней челюсти эффективны лишь при све­жих переломах и относительно подвижных отлом­ках. При застарелых переломах проводят скелет­ное вытяжение поврежденной верхней челюсти. Для этого изготавливают стальную шину-каппу, которую с помощью фосфат-цемента фиксируют на зубах. На голову больного накладывают гипсо­вую повязку, в которую вгипсовывают проволоч­ную дугу или 3 стальных крючка из проволоки: один по средней линии и два других — отступя на 2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с по­мощью стальных пружин или толстых резиновых полос, которые крепят к шине и крючками на гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по В.Я. Кавракирову).

При вколоченных переломах применяют вытя­жение через прикроватный блок. В этих случаях между большими коренными зубами помещают прокладки из резиновых пробок. При вытяжении следует применять стальные пружины, блоки на подшипниках, полиамидную леску и гири.

Для ускорения вытяжения отломка верхней че­люсти можно предварительно по линии перелома произвести его расшатывание с помощью острого распатора или щипцов. После того как достигнута выраженная подвижность фрагмента, следует на­чать вытяжение. Сочетание хирургического и ор­топедического методов лечения позволяет устано­вить отломки в правильное положение в течение 5—7 сут.

Дата добавления: 2015-07-25