Читайте также:
|
Рожки да ножки». Приведу принципы «Stop TB» («Остановить туберкулёз»).
Обратите внимание на первый пункт!
Продолжение распространения эффективно реализуемой стратегии DOTS.
Политическая приверженность в сочетании с адекватным и устойчивым финансированием.
Своевременное выявление и диагностика случаев заболевания с помощью бактериологических исследований гарантированного качества.
Стандартная контролируемая химиотерапия в сочетании с оказанием поддержки пациентам.
Эффективная система снабжения и управления лекарственными средствами.
Мониторинг и оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий.
2. Борьба с ТБ-ВИЧ, МЛУ-ТБ с учетом потребностей больных из малоимущих и уязвимых групп населения.
Расширение совместных мероприятий по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
Расширение мероприятий по профилактике и организации борьбы с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ).
Обращение к потребностям лиц, находившихся в контакте с больными туберкулезом, а также из малоимущих и уязвимых групп населения.
3. Содействие укреплению систем здравоохранения на основе развития первичной медико-санитарной помощи.
Оказание помощи в совершенствовании политики здравоохранения, развитии кадровых ресурсов, финансировании, снабжении, оказании услуг и информационном обеспечении.
Усиление мер инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения, других местах массового нахождения людей и в местах проживания.
Модернизация лабораторных сетей и внедрение стратегии Практического подхода к здоровью легких (PAL).
Адаптация подходов, успешно применяемых в других областях здравоохранеия, и активизация действий, направленных на социальные детерминанты здоровья.
4. Привлечение всех поставщиков медицинских услуг.
Обеспечение участия всех государственных, добровольных, корпоративных и частных поставщиков услуг с использованием смешанных частно-государственных структур (PPM)
Содействие применению Международных стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулезом (ISTC).
5. Расширение прав и возможностей лиц с туберкулезом и общественных организаций через партнерское сотрудничество.
Разъяснительная деятельность, информирование и социальная мобилизация.
Поощрение участия общества в мероприятиях по лечению и профилактике туберулеза, пропаганде здорового образа жизни.
Содействие в использовании Хартии пациентов о медицинской помощи больным туберкулезом.
6. Поддержка и развитие научных исследований.
Проведение прикладных исследований в рамках программы борьбы с туберкулезом.
Поддержка и участие в проведении научных исследований, направленных на разработку новых диагностических средств, лекарственных препаратов и вакцин.
Подкомментарий к комментарию 12.
Большое количество иностранных специалистов научились в России многому важному и полезному. За все годы М. И. Перельман не назвал ни одной позиции многого важного и полезного, видимо из-за этого до сих пор непонятно почему не благодарят. А на самом деле изучение отрицательного опыта весьма полезно. Могли бы, действительно, и поблагодарить. Согласен, что общий итог взаимодействия России с ВОЗ и другими международными организациями в противотуберкулёзной работе, безусловно, положительный. Даже странно.
Медицинская газета. N 39. 26.05.2000. Кто и какую музыку нам заказывает.
Или как в борьбе с туберкулезом нас приравнивают к Африке. Комментарий к анонимному письму.
«- С моей точки зрения, это политически важное письмо, - сказал Михаил Израйлевич. - Но комментарии здесь очень простые.
Врачи Мурманского ОПТД, в общем-то, правильно оценивают ситуацию. Дело в том, что некоторые главные врачи, руководители легко продаются за деньги. За деньги продается все, включая идеологию, определенные принципы. По сути дела, за деньги покупается неподчинение имеющимся инструкциям и приказам МЗ РФ, что недопустимо. Поскольку фтизиатры работают в России, они обязаны руководствоваться отечественными методическими и нормативными документами. Все остальное - дискутировать, обсуждать - пожалуйста, но работать извольте так, как того требует Минздрав.
Нужно отметить, что на одном из последних заседаний ученого совета МЗ РФ, где обсуждалась концепция Национальной российской программы противотуберкулезной помощи населению, министр здравоохранения Ю.Шевченко подчеркнул, что туберкулез - серьезнейшая проблема отрасли, реальная угроза безопасности нации. Ситуация же сегодня складывается так, что эту проблему пытаются решать за нас. При этом перечеркиваются отечественный опыт, научные разработки, организационно-методические подходы, не принимаются во внимание отечественная фтизиосистема, здоровая вертикаль управления. Российские фтизиатры готовы принять во внимание все рекомендации, однако руководством им должны служить только нормативные документы МЗ РФ. Что касается выявления туберкулеза, то его примитивизация, необходимая в некоторых странах Африки, Азии и Латинской Америки, для России абсолютно неприемлема. Оптимальными путями выявления и диагностики туберкулеза признаны клинический, лучевой и бактериологический методы. С нашим интеллектуальным, техническим потенциалом и опытом мы обязаны идти по самому прогрессивному пути».
13. Комментарий.
Обвинение в продажности, конечно, прямое оскорбление. В российских приказах на то время понятия о контролируемой терапии, инфекционном контроле, усилении лабораторной базы, быстрого выявления инфекционных случаев микроскопией мокроты, квартальной отчётности не было. Но на это мы получили официальное разрешение МЗРФ и рекомендации А. Г. Хоменко. Тренинги проводили специалисты ЦНИИТ и финские партнёры совместно. Не понимая ситуации, не стоит обвинять в продажности. Тогда уже несколько территорий «продались» и работали с международными партнёрами. Неприятно!
Письмо Минздравсоцразвития Директору ФГУН ЦНИИ эпидемиологии, академику РАМН В.И. Покровскому, 08.10.2010, заместитель министра В.И. Скворцова.
Стр. 1. «В России создана и функционирует на протяжении длительного периода система противотуберкулёзной помощи больным туберкулёзом, включая больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, которая обеспечивает всеобщий доступ к бесплатной диагностике и лечению туберкулёза всем категориям населения.
Начиная с 2006 года в стране произошёл перелом в эпидемической ситуации по туберкулёзу, а результаты противотуберкулёзной помощи в России заметно улучшились. Это произошло благодаря вниманию и поддержке противотуберкулёзной стратегии на федеральном уровне.
Стр. 2. По оценке ВОЗ в мире ежегодно выявляется не более 3% случаев туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя от существующих в популяции. Однако в Российской Федерации этот процент во много раз выше (более 28%), что говорит о качественном выявлении случаев туберкулёза с МЛУ МТБ.
Постоянно действующая национальная система мониторинга туберкулёза, включая лекарственно-устойчивые случаи, обеспечивают сбор полноценных и достоверных данных на основе сплошного статистического наблюдения. Российская Федерация является единственной страной в Европе, где существует система оценки противотуберкулёзных учреждений по степени точности и репрезентативности данных исследования на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулёза.
Стр. 3. Опыт Российской Федерации в организации противотуберкулёзных и межведомственных мероприятий становится актуальным и для других стран Европейского региона. Всё чаще российские специалисты приглашаются в качестве консультантов на совещания и конференции различного уровня, где им предоставляется возможность распространять свой опыт и предлагать свои методы борьбы с туберкулёзом.
На совещании Министров стран с высоким бременем туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, которое прошло в Пекине 1-3 апреля 2009 года, было признано, что РФ добилась значимого прогресса в сфере борьбы с туберкулёзом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.
Одновременно сообщаем, что при включении субъектов Российской Федерации в программу лечения в ходе подачи заявки в Комитет Зелёного Света, орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации гарантирует выполнение международных рекомендаций ВОЗ по лечению больных туберкулёзом, которые не соответствуют стандартным режимам лечения, утверждённых приказом Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 (приложение 6), что препятствует внедрению единого подхода к лечению больных туберкулёзом в стране.
Стр. 4. Кроме того, за время реализации Программы 4-го раунда Глобального Фонда «Развитие стратегии лечения населения РФ уязвимого к туберкулёзу» не отмечено значимых изменений в эпидемической ситуации регионов, участвующих в мероприятиях программы, включая и территории, одобренные Комитетом Зелёного Света.
Смертность от туберкулёза стабильно снижается в течение последних трёх лет, но это больше следствие проводимых Правительством РФ и Минздравсоцразвития России противотуберкулёзных мероприятий.
14. Комментарий.
Более подробно остановлюсь ниже, в выводах. Вы, полагаю, ситуацию воспринимаете более реалистично.
Стратегия борьбы с МЛУТБ в РФ до сих пор не принята. Количество таких больных растёт. Со смертностью боролось Правительство иМинздравсоцразвития России. В Пекине отметили, что на четыре страны из присутствующих на этом трехдневном совещании - Индию, Китай, Российскую Федерацию и Южную Африку - приходится 60% случаев заболевания МЛУ-ТБ во всем мире. В Пекине и Берлине министры официально обещали руководствоваться рекомендациями ВОЗ, но в России их решили не выполнять:
(ii) Мы примем стратегию «Остановить туберкулез» со всеми ее элементами, чтобы:
Берлинскую Декларацию и письмо МЗСРРФ можно найти на сайте TB policy.ru.
Пекинский «Призыв к действиям» по борьбе с туберкулёзом и оказанию медицинской помощи пациентам: все вместе на борьбу с глобальной эпидемией МЛУ/ШЛУ – ТБ, можно увидеть на сайте: http://www.who.int/tb_beijingmeeting/media/call_for_action_ru.pdf
Из Декларации VIII Российского съезда фтизиатров
8 июня 2007 года, г. Москва:
«....Значение объединенных усилий в борьбе с туберкулезом и стратегического планирования на международном и национальном уровне подчеркивает предстоящее совещание министров здравоохранения, социального развития, экономики и финансов, которое пройдет в октябре 2007 г. в г. Берлине по инициативе Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения...... Съезд подтверждает правильность российской стратегии противотуберкулезной работы, основанной на широком спектре профилактических мероприятий, своевременном выявлении болезни, раннем начале комплексного и достаточного по длительности лечения.
Съезд просит Министерство здравоохранения и социального развития России:
- пересмотреть нормативную базу по туберкулезу и привести ее в соответствие с современными требованиями;
15. Комментарий.
Если подтвердили правильность российской стратегии, то зачем объединять стратегию с международной и менять нормативную базу. Её таки и не меняют до сих пор, особенно по МЛУТБ.
Из резолюции 9 съезда фтизиатров.1-3 июня 2011 г.
Российское общество фтизиатров (РОФ) следует курсу Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, направленному на борьбу с туберкулёзом.
16. Комментарий.
???
Из Резолюции 1 Конгресса Национальной Ассоциации Фтизиатров. 20 октября 2012 года.
Участники 1 Конгресса Национальной Ассоциации Фтизиатров отмечают, что реализация Федеральных целевых программ 1998 – 2012 годов и Национального проекта «Здоровье» привела к стабилизации, а впоследние 6 лет – к установлению устойчивой динамики снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулёза....
Вместе с тем, сохраняется высокий уровень распространённости туберкулёза: Россия по-прежнему входит в число 22 стран с наиболее высоким бременем туберкулёза. Сохраняется рост заболеваемости с туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью....
Участники Конгресса считают, что нарастающие неблагоприятные тенденции в ближайшие годы могут существенно снизить эффективность противотуберкулёзных мероприятий и обострить эпидемическую ситуацию по туберкулёзу, что ставит на повестку дня новые задачи противотуберкулёзных мероприятий.
Участники Конгресса отмечают несоответствие нормативно-правового регулирования организации и стандартов оказания фтизиатрической помощи, изменившейся эпидемической ситуации.
Участники Конгресса обращаются к Министерству здравоохранения РФ с предложением учесть положения данной Резолюции при подготовке нормативных и регулирующих документов, определяющих реализацию противотуберкулёзных мероприятий и Федеральной целевой программы на 2014 – 2019 годы.
17. Комментарий.
А. Г. Хоменко ещё в 1998-м году сказал: - Мы не можем не признавать, что наши противотуберкулезные меры неэффективны.
1-й Конгресс Национальной Ассоциации Фтизиатров это признал, но о международном сотрудничестве решения не принял.
Не привожу цитат бывшего главного фтизиатра России П. К. Яблонского, так как нашёл только некоторые презентации и многочисленные интервью. Статьи, с чётко сформулированной стратегией не нашёл. Из презентаций и интервью создалось впечатление, что она смешанная и отражает разные взгляды его рабочей команды, т.е. более ориентирована на ряд мероприятий, часть из которых стары как мир, частью неожиданны. От принудительного лечения и изоляции до рискованного предложения лечения ШЛУТБ. В целом похоже, что все инновации остаются в пределах имеющейся в России парадигмы отношения к туберкулёзу, сложившейся в СССР. Может быть будет понятней моё понимание в выводах далее.
Естественно, материалов много больше, все не процитировать, но не нашёл ничего, что можно было бы считать серьёзной дискуссией по поводу стратегий. Больше политики с военной терминологией, предвзятые оценки стратегии ДОТС, причём сначала допускается её искажение, а по искажённым позициям выстраиваются контрдоводы. Чёткой формулировки советско-российской или новой российской стратегии нет. Федеральные программы, приказы и монографии, выпущенные за эти годы, не несут ясности по стратегии.
Последним документом, более менее, отвечающим пониманию стратегии, была Концепция Национальной российской программы борьбы с туберкулезом от 29.02.2000 г.
Привожу сокращённое изложение Концепции. Полный текст найти легко. Выделено мною.
Прогресс науки и новые социально-экономические условия создают необходимость изменений структуры и образа действий в системе здравоохранения России. Такие изменения необходимы и в организации противотуберкулезной помощи населению страны.
В течение последних лет осуществлены мероприятия, позволяющие говорить о новом этапе борьбы с туберкулезом в России. При этом учитываются особенности национальной системы здравоохранения, достижения отечественной науки и практики, международный опыт.
Настоятельной необходимостью в Российской Федерации стала разработка национальной программы борьбы с туберкулезом.
Программа должна быть поддержана новым Приказом Минздрава РФ, в котором необходима регламентация основных принципов и мероприятий противотуберкулезной работы. В ней будут учтены отечественные и мировые достижения в области организационных форм и методов борьбы с туберкулезом, а также реалий современного российского общества.
Основами организации борьбы с туберкулезом являются:
государственная политика признания борьбы с туберкулезом важным направлением в обеспечении безопасности общества;
приоритетное значение противотуберкулезных мероприятий в федеральной и региональных программах здравоохранения;
совместная работа общей лечебной сети, санитарно эпидемиологической и специализированной противотуберкулезной службы, иных ведомств (Минюст, МВД, Минсельхозпром и др.) по профилактике и выявлению туберкулеза;
разработка государственной системы мониторинга туберкулеза;
сохранение основных структур противотуберкулезной службы Российской Федерации;
совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулезом;
эффективное лечение больных туберкулезом;
централизованное государственное снабжение учреждений здравоохранения лекарственными средствами, вакцинами, туберкулином и медицинской техникой;
регулярное обновление образовательных программ по фтизиатрии для студентов, медицинских работников и населения;
участие населения в борьбе с туберкулезом.
Организация противотуберкулезной помощи
Целесообразно сохранение всех основных структур специализированной противотуберкулезной службы, сложившейся в России.
Выявление и диагностика туберкулеза
Выявление туберкулеза проводится при обращении за медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом. Целью является максимально возможное выявление лиц с подозрительными в отношении туберкулеза клиническими и/или рентгенологическими симптомами. Они должны быть обследованы для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.
Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден в специализированном противотуберкулезном учреждении в ходе дополнительного обследования, которое должно включать микробиологические, лучевые, а при необходимости биопсийные и иные методики.
Пробное лечение противотуберкулезными препаратами (тест-терапия, диагностика ех juvantibus) должно применяться для подтверждения диагноза туберкулеза в исключительных случаях.
Целью лечения больных туберкулезом является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социальной функции больных.
Критериями эффективности лечения являются:
исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным и микроскопическим исследованием;
регрессия определяемых лучевыми методами проявлений туберкулезного воспаления (деструктивных и инфильтративных);
восстановление функциональных возможностей и трудоспособности больного.
Организация лечения больных туберкулезом
Лечение больных туберкулезом проводится под наблюдением врача-фтизиатра противотуберкулезного учреждения, которое несет ответственность за правильность и эффективности лечения.
Независимо от избранной формы лечения должны быть соблюдены требования протокола лечения и контроля его проведения, а также преемственность между лечебными учреждения ми при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.
Коечный фонд туберкулезных стационаров должен быть реструктурирован с разделением на госпитальную и социальную части. Для госпитальных коек должен быть значительно повышен уровень материально-технического обеспечения. Госпитальные койки необходимо профилировать по двум направлениям:
лечение впервые диагностированных больных туберкулезом и больных с рецидивом туберкулеза при отсутствии лекарственно-устойчивых возбудителей;
лечение больных туберкулезом с лекарственно-устойчивыми возбудителями.
На социальных койках должно осуществляться лечение хронических больных, которые требуют изоляции или не могут находиться в домашних условиях.
Контроль лечения
Одним из основных принципов лечения является контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала и поддержание ответственного отношения к проводимому лечения со стороны больного.
Противотуберкулезная терапия
Этиотропная противотуберкулезная терапия является основным компонентом лечения туберкулеза. Противотуберкулезная терапия является комбинированной (полихимиотерапия), т.е. одновременно в течение достаточно длительного времени применяется несколько противотуберкулезных препаратов.
Социальная защита больных туберкулезом и персонала
Органы управления здравоохранением и учреждения противотуберкулезной службы являются организаторами и координаторами деятельности по социальной поддержке больных туберкулезом, оказываемой органами государственной власти и местного самоуправления, благотворительными фондами, общественными организациями, международными неправительственными организациями и пр.
Сотрудничество с международными организациями
Сотрудничество с Всемирной организацией здравоохранения, Международной федерацией обществ Красного Креста и Красного полумесяца, иными негосударственными организациями по различным направлениям противотуберкулезной помощи является высокополезным и способствует борьбе с туберкулезом в России. Все программы, реализуемые международными организациями в России и в ее отдельных административных территориях, должны соответствовать основным принципам Национальной программы борьбы с туберкулезом и быть полностью открыты для контроля со стороны Минздрава РФ.
Директор НИИ фтизиопульмонологии ММА имени И. М. Сеченова, председатель Секции по фтизиатрии №12 Ученого совета Минздрава России, главный внештатный фтизиатр Минздрава России, академик РАМН М. И. Перельман.
выводы.
Дорогие и уважаемые коллеги, подозреваю, что утомил и цитатами, и комментариями. Но поскольку я вращался в гуще событий и деятельности в международном сотрудничестве, пережил собственный кризис переосмысления своей профессиональной жизни и очень хорошо и конкретно знаю обе стратегии в практическом применении, участвовал в дискуссиях при разработке 109-го и 50-го приказов, в работе Группы Высокого Уровня МЗРФ и ВОЗ, многочисленных дискуссиях с коллегами во всех наших НИИ, с докторами и медсестрами в территориях, где мы работали, то и позволил себе сделать некие выводы о происходящем в России. Кстати, дискуссии в региональных диспансерах и районах порой давали больше пищи для размышлений и практических действий, чем в НИИ и офисе ВОЗ.
Думаю, что ни у кого нет и не было злого умысла при противопоставлении российских и ВОЗовских позиций. Это объективный, психологически и политически обусловленный процесс. Цель у сторон сохранялась всегда одна – уменьшить бремя туберкулёза в России, соответственно в Европе, ну и на земном шаре. ВОЗ объявила туберкулёз глобальной проблемой ещё в 1993-м году.
Психологические причины.
Очень тяжело переносить, когда тебе показывают вещи неизвестные, но быстро понимаемые и очевидные. Например, полное отсутствие инфекционного контроля в диспансере, особенно в баклаборатории. И персонал же постоянно заболевал. Это мой личный опыт главного врача при начале международной программы. Можно было списать на то, что наверху в России об этом ничего не знают и приказов соответственных нет. А как перенести это тем, кто был тогда наверху? Сколько неожиданных деталей вылезали при работе с финскими специалистами, вы представить себе не можете. И стыдно, и нервный смех, и злость на кураторов из НИИ, которые за 30 лет кураторских визитов писали в справках одно и тоже.
Я гордился и думал, что у нас самая правильная и мощная противотуберкулёзная медицинская система, а виновата социально-политическая ситуация в России, но не медицина. Особенно гордился её сложностью, как интеллектуальным достижением. Естественно, что первой реакцией было отторжение предлагаемой «примитивной» системы ДОТС. Только через год очень практической работы с Рауни Руохонен из Финляндии, причём очень деликатной и интеллигентной, осознал, что это гениальная простота, а не примитив. Это были 1998-99-й годы. А, ведь, впервые с ДОТС я познакомился в Германии в 1994-м году, но, оказывается так ничего и не понял. Примерно такая же ситуация была в Архангельске при работе с норвежцами, а ранее в Томске с американцами.
Дорогие главные врачи (региональные главные фтизиатры), коллеги фтизиатры, кто выдержит, когда тебя конфузят? Естественно, что была реакция выгнать всех международных «врагов» из России, чтобы на мозоли не наступали. Тем более страшно, когда у подчинённых открываются глаза и разрушаются отечественные авторитеты. Вообще о психологии знакомства с чем-то новым, необходимостью выбора изменять или не изменять что-либо, какие реакции бывают при этом, можно прочитать лекцию с конкретными примерами из нашей фтизиатрической практики. Страх, что соприкосновение с чем-то другим (как ДОТС, например) может заставить пересматривать свою профессиональную жизнь и не всегда в положительном ключе – главная причина отторжения другого или нового. Теперь, мне кажется, вам более понятны реакции бывших главных фтизиатров России?
Политические причины.
Изолированность СССР от мира, как империи, живущей по собственным правилам. Мы не могли общаться с зарубежными коллегами. Даже ВОЗовская литература и успешный опыт других стран в борьбе с туберкулёзом до нас не доходили. Изолированность новой России из-за полного незнания английского языка, соответственно трудности знакомства с научными статьями, материалами международных конференций, тем более активного участия в них. Фтизиатрическое руководство, выезжая за рубеж, видимо, не могло осознать, что есть ещё какие-то другие системы борьбы с туберкулёзом. А на сегодня практически выгнали из страны все международные организации, которые пытались как-то решать общечеловеческие противотуберкулёзные проблемы. Михаил Израйлевич в своей статье был очень искренен, когда писал о «враждебности» иностранных специалистов. Это и психология, и советский политический опыт.
Ближе к фтизиатрии и ДОТС, как стратегии.
Статей и книг по истории отечественной и зарубежной фтизиатрии очень много. Цитировать не буду. Предлагаю некоторые соображения.
Стратегии мира, Европы, царской Российской империи и СССР были примерно одинаковыми до того момента, пока не появился чёткий набор лекарств, позволяющий вылечить человека от туберкулёза. Конечно, последним препаратом, которого долго ждали, был рифампицин. Это свершилось совсем недавно. Я даже помню наш восторг в диспансере от эффективности лечения, сопоставимый с рассказами наших старших коллег про эффективность стрептомицина.
То есть можно говорить о стратегии борьбы с туберкулёзом в доантибактериальную эру, когда возможности гарантированно вылечить больного просто не было. В чём она состояла?
1. Диагноз поставить могли клинически, по контакту, простой микроскопией мокроты, позже культурально и рентгенологически.
2. Использовали массовый рентгенологический скрининг (флюорографию) при высокой заболеваемости.
3. Изоляция больного и стимулирование его иммунной системы, уповая на самоизлечение.
4. Хирургия.
5. Коллапсы.
6. Санаторное лечение.
7. Диспансеризация.
8. Регистрация больных и их исход: излечение, хронизация, как отсроченная смерть, быстрая смерть.
9. Сформулировали требования к властям о социальной подоплёке заболевания, с точки зрения инфекционного контроля. И, действительно, от здорового нищего другой нищий туберкулёзом не заболеет.
Всё это было придумано до СССР и не в СССР. Но в СССР, с самого начала активно применялось всё передовое. Это было не только гуманитарной задачей, но и политической, имиджевой, как власти народа. Эх, если бы в СССР была ДОТС! Безработных не было. Кто не работал, тот сидел по статье за тунеядство. Алкаши сидели в ЛТП (лечебно-трудовые профилактории, кто не знает). Все были организованы, всё можно было организовать.
Но как только появилась гарантия излечения, в мире стратегию поменяли. В СССР и России вся доантибактериальная стратегия сохраняется до сих пор.
Первая стратегия. Туберкулёз – инфекционное заболевание.
1. Быстрое выявление инфекционных случаев.
2. Совершенствование диагностики. Превалирует бактериология.
3. Массовый рентгенологический скрининг изменили на скрининг в группах риска.
4. Адекватная, стандартная химиотерапия. «Хроники» исчезают.
5. Стойкое абациллирование, как излечение.
6. Практичная (квартальная когорта) система учёта и отчётности с мониторингом процесса лечения.
7. Международная классификация.
8. Вылечился – свободен.
9. Инфекционный контроль.
10. Пациент – партнёр процесса.
11. Подключение гражданского общества.
Вторая стратегия.
1. Туберкулёз – хроническое, волнообразное заболевание.
2. Совершенствование диагностики. Превалирует рентгенология.
3. Приоритет в выявлении изменений в лёгких, а не лиц с клиническим подозрением и бацилловыделением.
4. В мышлении преобладает рентгенологический вид тубпроцесса.
5. Индивидуальная химиотерапия по клинико-ренгенологическим формам. Накопление «хроников». Хоть и постулируется этиотропная химиотерапия.
6. Неэффективная система контроля за приёмом лекарств.
7. Сохраняется и «совершенствуется» диспансеризация.
8. Раширяется хирургия.
9. Сохраняются санатории.
10. Международная классификация усложняется без практической выгоды. + 4 знака для клинико-рентгенологической характеристики только для статистики.
11. Абациллирование + рентгенологические критерии излечения.
12. Непрактичная (годовая когорта) система учёта и отчётности без мониторинга процесса лечения.
13. Полное отсутствие инфекционного контроля.
14. Пациент – не партнёр, а просто субъект процесса. Постоянное желание принудить к лечению.
15. Нет активного подключения гражданского общества.
Не важно как формулировать эти две стратегии, какие пункты добавлять и как их трактовать. Не в этом моя цель. Важно, что после появления эффективной схемы лечения общая стратегия раздвоилась. Одна упростилась в сторону борьбы с инфекцией в популяции. Другая усложнилась в сторону минимизации патологоанатомических изменений у конкретного человека.
Естественно, я специально усиливаю различия этих двух стратегий. Это, конечно, не чёрное и белое. Но борьба с туберкулёзом в популяции быстрее и экономичнее уменьшает количество больных, чем сосредоточение на ликвидации анатомических последствий у каждого пациента. Можно сформулировать и более грубо. Если выстроить систему быстрого выявления инфекционных больных, выстроить систему инфекционного контроля, начиная с первичного звена здравоохранения, вместо рентгенологического поиска изменений в лёгких до появления бацилловыделения, то можно добиться более высоких темпов снижения заболеваемости. Естественно при адекватной и контролируемой терапии. Периодичность флюорографических обследований, массовых или групп риска можно оптимизировать постоянно, но система выявления инфекционных больных, не дожидаясь сроков следующего флюорографического обследования, должна быть создана, как основа. Её нет, а создать можно.
В стране до сих пор бацилловыделители выявляются в основном флюорографически, проводя время в очередях в поликлиниках и флюорографических кабинетах, затем дообследуются и концентрируются на консультациях у фтизиатров, заражая на этом пути массу других пациентов.
ДОТС.
Стратегический каркас для самой экономичной модели борьбы с туберкулёзом. Представьте страну, где нет врачей, баклабораторий и рентгенкабинетов (а такие недавно были. Может ещё и есть). Что делать?
1. Обратить внимание на кашлюнов. Пригласить к обследованию.
2. Сделать микроскопию мокроты. Для этого обучить чуть грамотных людей простой технологии и научить видеть красненькое на синем фоне.
3. Кормить стандартным набором лекарств под контролем. Для этого достаточно работников или волонтёров без образования, но обученных, включая заполнение карты лечения, и ответственных.
4. Более грамотные заполнят журнал регистрации и отметят результаты лечения.
5. Всё!
В стране, где никогда не лечились, практически нет МЛУ. С туберкулёзом в этой популяции можно справиться таким образом, даже без бактериологии и рентгена.
ДОТС для этого и придумали.
Но почему эту стратегию взяли на вооружение развитые страны? Во первых микроскопия мокроты - главный индикатор инфекционности больного. Сразу можно включить инфекционный контроль. Стандартная схема лечения чувствительного туберкулёза принята с научно доказанной эффективностью и поэтому рекомендована ВОЗ. Далее уже вопрос возможностей и необходимости, т.е. бактериология при резистентности микобактерий и рентгенология.
ДОТС очень понятная стратегия. Именно по этому любой работник, любой международной или национальной иностранной организации, прибывший в Россию, считал себя грамотным специалистом. Рассуждать о российской системе он был не способен, да и у него не было такой задачи. А российские специалисты не понимали этого «примитива». Сказывалось наличие сформировавшихся изолированно друг от друга двух стратегий антибактериальной эпохи. Свою лепту внесли и российские «специалисты», которые легко «осваивали» принципы ДОТС и, устроившись работать в международную организацию, изображали из себя крутых специалистов.
Мне кажется, что именно А. Г. Хоменко пытался объяснить разницу стратегий ещё в 1994-м году, но, видимо, был излишне деликатен. К 1998-му году была литература не только на английском, испанском и французком языках, но и на русском. Уже ряд российских территорий задумались и стали пытаться использовать другую стратегию. Психологические и политические причины не позволили это осознать прежде всего главным фтизиатрам России. Это очень выпукло и красиво описал М.И. Перельман в диалоге с А.А. Приймаком и в комментарии к анонимному письму из Мурманска. «Военная» теминология и поиски «врагов», запрет на использование стандартной контролируемой терапии и принципов инфекционного контроля, путём требования работать только в пределах действующих приказов, тормозили прежде всего мысль. Было бы продуктивней всё же не спрашивать А.А. Приймака о ДОТС, а почитать уже имеющуюся литературу и прислушаться к мнению А. Г. Хоменко. И, конечно, активно и реально изучать процессы идущие в территороиях, которые стали пытаться работать по стратегии ВОЗ.
Ещё один важный момент должен был заставить задуматься. Все международные и иностранные организации в своей работе в России руководствовались только рекомендациями ВОЗ, а не собственными измышлениями. Т.е., по сути, «враг» был один - ВОЗ. Почему? Россия - полноправный член ООН и ВОЗ. Минздрав РФ подписался на то, что будет применять в своей противотуберкулёзной деятельности рекомендации ВОЗ, но из-за отсутствия специалистов не мог отследить, как выполняют наши обязательства главные фтизиатры России. Очень похожа ситуация в отношениях наших учёных мужей к Всемирной Торговой Организацией. Сами с трудом вступили, теперь же для части специалистов это «вражеская» организация.
Мне кажется, что причина в психолого-политическом мышлении «совка». Именно «совка», а не советско-российского фтизиатра. Сколько прекрасных фтизиатров (практически все, с некоторыми нюансами), с которыми я имел радость общения и совместной работы, понимали, что основы советской фтизиатрии уже неадекватны при отсутствии советского политического устройства. Что явно нужно менять парадигму, а не пытаться постоянно улучшать систему доантибактериальной фтизиатрии.
Так или иначе, основы ДОТС вошли в практику с приказами 109 и 50. В этих приказах очень много «совковости», они не меняют парадигму. Но это продукт компромисса того времени. Напомню фразу из письма МЗРФ - Смертность от туберкулёза стабильно снижается в течение последних трёх лет, но это больше следствие проводимых Правительством РФ и Минздравсоцразвития Россиипротивотуберкулёзных мероприятий.
Дорогие коллеги, мне кажется, что это ваши коллективы проводили противотуберкулёзные мероприятия, а не правительство с минздравом. Но нужно отдать им должное, что, хоть и благодаря займу Всемирного Банка и Глобальному Фонду, при активном содействии ВОЗ, вышли эти два приказа, где главным было – стандартная, контролируемая химиотерапия и система квартального учёта и отчётности с мониторингом. И за время их действия страна получила результаты по чувствительному туберкулёзу. Это работает ДОТС! Приказов по МЛУТБ на основе рекомендаций ВОЗ до сих пор нет и число больных с МЛУТБ неуклонно растёт. Новый приказ вызвал бессмысленные требования к очередным дискуссиям по изменениям приказа, что говорит не о научной мысли, а скорее о клановой возне в сообществе.
А для участкового, районного фтизиатра, больного человека ничего не меняется. То есть в основном звене в противотуберкулёзной системе. Оргметоды заняты составлением массы ежемесячных, ежеквартальных, годовых, нерегламентированных федеральных, институтских и местных отчётов. Вся система не упрощается, а усложняется. 109-й и 50-й сильно усложнены в отличии от тех проектов, как они задумывались в возовской концепции. Вы помните, что обучали этим приказам сотрудники всех наших федеральных институтов за счёт денег Глобального Фонда. Вы должны помнить, что при этом обучении было больше критики этих приказов, чем обучению практическому применению. Постоянно присутствовали высказывания, что эти приказы скоро отменят. До сих пор эти приказы раздражают. Я это знаю по визитам в территории, где не было никаких международных программ. Дорогие коллеги, я не передёргиваю? Вспоминайте, даже на съездах об этом говорили. Проект приказа по учёту и отчётности МЛУТБ перегружен ещё более, чем 50-й. Надеюсь, что его до сих пор упрощают, а не усложняют. Если не принята основная парадигма, оформленная, очень понятная стратегия, т.е. философия и идеология борьбы с туберкулёзом, а не набор мероприятий, то какие бы приказы не были, они у нас всегда будут двойственны. Это как с партиями, о которых хорошо сказал Черномырдин. Чтобы не придумали – будет КПСС.
Сохраняется иллюзия, что если придумать умные приказы, то что-нибудь будет меняться в лучшую сторону. Без изменения парадигмы (философии и идеологии), а на её основе стратегии, то ничего не изменится. Мы в этом кошмаре уже больше 20-ти лет. Благодаря ДОТС уменьшаем чувствительный туберкулёз, это уже как-то работает, по крайней мере, за счёт интенсивной фазы лечения, т.е. преимущественно в стационарах. Системы контролируемого лечения после стационара на практике нет, до сих пор выдают препараты на руки. Практически все инфекционные больные выявляются через флюорографы. Продолжаем переводить больных и уже вылеченных из одной группы диспансерного учёта в другую и обратно. Держим в «хрониках» пациентов с чувствительным туберкулёзом, только из-за того, что ему прицепили такой странный диагноз, как фиброзно-кавернозный туберкулёз. Пора уже понимать, что это не естественный, привычный «хронический» туберкулёз, а наша неудача лечения и превращение чувствительного в МЛУ и ШЛУ ТБ. А теперь и в тотальную резистентность.
Предложения.
Очень не хочу, чтобы вы, дорогие коллеги, воспринимали мои слова, как злословие или оскорбительное восприятие нашей работы. Больно за дело.
Я бы хотел предложить механизм задумывания и возможных изменений.
Очевидно, что работа рабочих групп, сформированных то ли МЗРФ, то ли РОФ, то ли АФ должна быть максимально открытой. Т. е. нужно знать мнение каждого члена рабочей группы по обсуждаемым вопросам. Конечно, нужны свободные рабочие группы, сформированные и без государства. Обязательно нужен сайт рабочей группы высокого уровня, где все фтизиатры страны могли бы высказывать свои мнения и предложения. Не обсуждать в срочном порядке предложения минздрава, а предлагать минздраву сформированное мнение.
Что Российское общество фтизиатров (РОФ), что Ассоциация фтизиатров (АФ) – это гражданское общество, а не придаток государства. В минздраве нет отдельной специализированной структуры, а только ответственные за туберкулёз, и не только за него, сотрудники. РОФ и АФ вполне могут выбрать разные ниши деятельности, работая на одну цель. В конце концов и там, и там много одних и тех же лиц. Есть два чётких раздела: – медицинская профессиональная часть и – социальная часть, где нужно отстаивать свои профессиональные права и, обязательно, права пациентов, которых нужно принимать в своё сообщество (немало, к сожалению, больных и переболевших коллег, педагогов и юристов). Вполне возможно организовать совместный съезд и на нём распределить роли РОФ и АФ, коли есть две структуры. И из этого можно извлечь пользу при доброжелательной заинтересованности.
Главный фтизиатр России – должность внештатная и не понятно он больше от гражданского общества или от минздрава (государства). Не позавидуешь такой позиции. Дело РОФ и АФ сделать роль Главного фтизиатра очень значимой в принятии решений. Главный специалист должен быть ключевой фигурой по формированию стратегии и новой парадигмы, все нюансы которых должны детализироваться в рабочих группах. И крайне важно, чтобы новая российская стратегия была согласована в ключевых позициях с ВОЗ и международным профессиональным сообществом. Знаете же, что взгляд со стороны очень помогает. Все разногласия должны решаться в рамках доказательной медицины, но не по местным, а международным критериям. Вполне реально тогда, что наши учёные будут иметь хорошие гранты для научных исследований и тогда наши предложения будут распространяться по всему миру. И наши специалисты будут ездить по всему миру и помогать другим. Школа – то мощная. А пока мы формируем новую нормативную базу изолированно от мира, без внешней оценки и экспертизы. Абсолютно без пациентов, с ними не советуемся, их не слушаем. А трудимся ради них. Боимся создавать ассоциации больных. Не приняли официально международные стандарты и не воспринимаем Хартию больных туберкулёзом. Благодаря последним политическим решениям ликвидировали связи с международным противотуберкулёзным сообществом. Нам важен опыт стран, которые справились с этой проблемой, как массовой.
Как вы, уважаемые господа, думаете? Почему мировое сообщество активно предлагало свою помощь? Или «помощь», как считали прежние главные фтизиатры России?
Очень просто. Страх распространения туберкулёза при открытии границ. Причём для Скандинавии или Европы в целом, очень конкретный страх. Это нормально. Но главное, что совпадает и с советско-российским эпидемиологическом представлением, - это работа в очаге инфекции. Сегодня для Европы – этот очаг в России и бывших странах СССР. Люди протягивали руку помощи, а их посчитали врагами. Руку отринули, ждём очень умных приказов. Но, ведь, имеющимся приказам уже более 10 лет, а так и не научились их правильно выполнять. Пожалуй, из 109-го приказа правильно и массово использовался только 2Б режим лечения.
Главный фтизиатр готов объединить усилия с международным сообществом для помощи другим странам. Отрадно. Боюсь, что пока у нас своя оригинальная стратегия, то это невозможно. Если наши специалисты будут предлагать в других странах нечто отличное от рекомендаций сообщества, утверждённых в рекомендациях ВОЗ, то вряд ли нас пригласят, пока мы не докажем, что наша стратегия круче. Но, если мы это докажем, то, поверьте, это сразу же будет отражено в рекомендациях ВОЗ. Тогда мы будем едины с миром и добьёмся успехов не только в России!
В стране есть специалисты международного уровня, есть территории, которые добились определённых успехов, используя стратегию ВОЗ. Может быть, есть территории, которые добились успехов в борьбе с МЛУТБ на основе советско-российской системы. Давайте определим критерии оценки действий именно против МЛУТБ, включая диагностику, организацию лечения, учёта и отчётности. Выберем 2 лучших территории, где были международные программы и 2 самые лучшие территории, где не было международных программ. Пригласим внешних экспертов. Выберем самое лучшее из всех 4-х территорий и определим какой же стратегии придерживаться. Болото надоело, больных жалко, очень жалко фтизиатров, работающих непосредственно с больными, жалко руководящие команды головных диспансеров. Не хочу напоминать о «модернизации» и об «инновациях». По каждой своей сентенции, оценке, предложению, может быть и некоторой провокации, у меня есть более развёрнутое понимание. Вплоть до дорожной карты возможных преобразований. Иностранных доноров теперь нет. Может Минздрав РФ предложит грант для создания нескольких рабочих групп по стратегическому планированию, а не по улучшению старой советско-российской модели? В этом могут участвовать на конкурентной основе наши НИИ, группы от РОФ и АФ, группа иностранных специалистов, смешанные группы.
Дорогие друзья, я могу быть совсем не прав в своих представлениях. Я не хочу убеждать. Я прошу вас задуматься над тем, что происходит, как вам приходится вкалывать, нервничать, рисковать из-за низкого КПД труднейшей работы.
Крайне необходима очень экономичная и понятная для власти, для фтизиатров, для больных, для общества противотуберкулёзная стратегия (парадигма). Система мероприятий также должна быть очень простой, понятной и удобной для объяснения не только для фтизиатров. Сейчас она перегружена массой деталей, не ведущих к конечному результату и очень затратной.
Чтобы это сделать, нужно чётко сформулировать российскую стратегию так, как она понимается сегодня, нужно очень хорошо изучить стратегию ВОЗ и без предвзятости, что это «тупая» и «враждебная стратегия», неприменимая в России. Только тогда можно делать сравнение и осознанный выбор – интегрировать, принимать или принимать. На сегодня отношение к стратегии ВОЗ больше предвзятое, чем серьёзное профессиональное любопытство и изучение. Даже ДОТС противопоставляется стратегии «Остановить туберкулёз», хотя ДОТС там стоит первым пунктом. Давайте не будем упускать возможности.
Благодарность.
Полон благодарности всем моим коллегам в НИИ, главным врачам и коллективам диспансеров, с которыми мне посчастливилось работать, моим коллегам в ВОЗ и МфоККиКП, работникам Российского КК и его территориальных отделений за создание хорошей рабочей атмосферы, доброжелательности и постоянного желания улучшать нашу совместную работу.
Особая персональная благодарность Марьяндышеву Андрею Олеговичу, Афанасьеву Никите Юрьевичу и дорогой Тоичкиной Татьяне Владимировне за дружбу, профессиональную помощь, понимание, советы, человеческую поддержку в трудные моменты и радость общения за годы работы, да и после её окончания!
Дорогие коллеги и друзья!
Я профессиональную деятельность завершил и был бы удовлетворён, если бы смог привлечь вас к размышлению над тем, как сделать свою работу эффективной, понятной и благодарной.
Наша работа – это наша жизнь!
Дата добавления: 2015-07-16; просмотров: 76 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Elizabeth Arden "Pretty Hot" for women | | | мір шекарасы нашар сілтілік ортада! |