Расстройства моторики

О необходимости изучения выразительных движений психиче-ски больных писал еще Ч. Дарвин, по мнению которого, филогене-тически выразительные движения развивались по-разному. Одни из движений были первоначально полезны для организма, но име-ли иной смысл; другие движения сохранялись по принципу анти-тезы (например, готовность собаки к нападению при виде чужого и приниженность туловища, когда она узнавала в чужом человеке хозяина); третьи зависят от конституции нервной системы (напри-мер, дрожь при испуге). По мнению В.М. Бехтерева, наибольший филогенетический смысл имеет первый принцип - полезности движений.

Моторная система ребенка, особенно до 3-летнего возраста, является четким показателем степени его психической зрелости, что имеет особенно важное значение для детей с психической па-тологией. Нарушения моторики (психомоторики - М.О. Гуревич, Н.И. Озерецкий) занимают значительное место среди нарушений в детском возрасте, особенно у дошкольников. По мнению В.В. Ковалева, это связано с наиболее интенсивным созреванием в этом возрастном периоде элементов и структур двигательного анализатора.

Расстройства моторики можно условно разделить на три груп-пы: замедление движений и обездвиженность, повышенная двига-тельная активность и различные проявления двигательного недо-развития. Рассмотрим отдельные нарушения моторики.

Замедление движений и обездвиженность

Двигательная вялость - обнаруживается в мимике, позе, жес-тах, которые отличаются однообразием, бедностью движений, слабой реакцией на стимулы. Дети крайне медленно жуют во время еды, медленно одеваются, делая большие паузы, медленно, отрывисто говорят, стремятся лежать, подолгу остаются в бездей-ствии. Это расстройство следует отличать от двигательной за-торможенности (брадикинезии) - резкого замедления произ-вольных движений в сочетании с обеднением психической дея-тельности. При брадикинезии дети сонливы, малоподвижны.

Акинезия - обездвиженность вследствие прекращения произ-вольных движений, но при побуждении извне движения возможны (в этом ее отличие, например, от парезов и параличей).

Выраженные замедленные движения вплоть до обездвиженно-сти имеют место при субступоре и ступоре.

Субступор ~ кратковременная двигательная заторможенность, обездвиженность, скованность в психомоторике. В ответ на пси-хическую травму обычно возникает психогенный субступор; при выраженном изменении аффективного состояния (страхи, тревоги, тоскливость) - депрессивный субступор. Возможны кратковремен-ные застывания в той или иной позе, ребенок во время еды зами-рает с поднесенной ко рту ложкой, некоторое время удерживает поднятую для обувания ногу, застывает в приданной позе (ката-лепсия). В психомоторике отмечается пассивная подчиняемость, мышечное напряжение, повышение функции мышц сгибателей; характерны смены обездвиженности двигательным беспокойст-вом. Ребенок то застывает в приданной позе, то начинает бесцель-но бегать, совершая манерные, стереотипные движения. Субсту-пор характерен для шизофрении раннего возраста.

Ступор - периоды более или менее длительной двигательной заторможенности с двигательным оцепенением и полным мутиз-мом. Различают психогенный, депрессивный и кататонический ступор.

Психогенный ступор возникает в связи с острой психичес-кой травмой и выражается в неглубокой двигательной затор-моженности при полном мутизме. Характерно наличие страха, тревоги.

Депрессивный ступор включает аффективные депрессивные расстройства, падение жизненного (витального) тонуса.

Кататонический ступор у детей младшего возраста проявля-ется в рудиментарной форме - кратковременные застывания в той или иной позе. У детей старшего возраста картина кататоническо-го ступора начинает приближаться к типичной - периоды дли-тельной двигательной заторможенности с застывшим взглядом и маскообразным лицом. В этом возрасте становится возможным выделение двух разновидностей кататонического ступора: люцид-ного и онейроидного. При люцидном ступоре сознание больного не помрачено, двигательное оцепенение и другие ступорозные симптомы выражены отчетливо. При онейроидном ступоре отме-чается помрачение сознания с отрешенностью от реальности и уходом в мир ярких грезоподобных фантастических переживаний; полной обездвиженности обычно не отмечается.

При кататоническом ступоре в качестве часто встречающихся симптомов следует отметить следующие:

- эхопраксия - повторение движений окружающих;

- эхомимия - повторение мимических реакций окружающих (нахмуривание лба, зажмуривание, раскрытие глаз и т. п.);

- каталепсия - преходящее застывание в той или иной позе (например, ребенок удерживает поднятую руку, сохраняет приданную позу), встречается в начальной стадии кататонического ступора (ступор с «восковой гибкостью»);

- повышение мышечного тонуса с мышечным оцепенением, наблюдается, главным образом, в сгибателях рук, ног, с непосто-янным повышением мышечного тонуса в мышцах шеи и верхних конечностей;

- симптом «воздушной подушки» - сохранение позы головы, которая не касается подушки, и сопротивление при попытке изме-нить неудобное положение;

- негативизм - немотивированное противодействие, стремле-ние все сделать наоборот. Активный негативизм - активное со-противление требованиям и действиям окружающих, стремление противодействовать в своих поступках пожеланиям старших. Дети младшего возраста сопротивляются одеванию, на прогулки выхо-дят с принуждением, немотивированно сопротивляются осмотру врачом, стискивают зубы при просьбе открыть рот. Пассивный не-гативизм - отсутствие реакции на просьбу выполнить то или иное действие;

- импульсивность - ничем не вызванные, необъяснимые и не-ожиданные для окружающих двигательные акты. Ребенок внезап-но взвизгивает, неожиданно вырывается и бежит, бесцельно хватает и бросает попавшие в поле зрения предметы, неожиданно куса-ет или ударяет кого-либо без повода и т. п.;

- «эмбриональная поза» - застывание в позе с приведенной к груди головой, с согнутыми в локтях руками, согнутыми в коленях ногами. Изредка встречается при кататоническом сту-поре с мышечным напряжением у детей старше 6-7 лет. Типичный кататонический ступор характерен для шизофрении.

Повышенная двигательная активность

Повышенная двигательная активность в своих психопатологи-ческих проявлениях многообразна и имеет широкий спектр сим-птомов: от двигательной возбудимости и расторможенности до кататонического возбуждения и раптуса.

Двигательная возбудимость - повышение двигательных реакций при действии незначительного раздражителя. Характерна для детей раннего возраста в виде усиления хватательных движе-ний, попыток «вылезти» из пеленок, кроватки, царапания окружа-ющих предметов, частого переворачивания.

Двигательная расторможенносмь - проявляется в психо-моторной гиперактивности. Характерна для детей младшего школьного возраста. Дети суетливы на уроках, неожиданно вста-ют, начинают бегать, не подчиняются правилам школьной жизни, требованиям учителя. Нарушена целенаправленная деятельность, продуктивность занятий низкая. Наблюдается при пограничных формах нервно-психической патологии (неврозы, патология лич-ности), при гипоманиакальных состояниях, при экзогенно-органи-ческой патологии головного мозга.

Двигательное беспокойство - суетливость с импульсивными поступками, возникающая без внешнего повода. Ребенок почти все время бесцельно бегает, вскакивает со стула и снова садит-ся, хватает со стола предметы, вертит их в руках, сосет палец, грызет ногти, щурит глаза, пристает к другим детям с просьба-ми, ссорится с ними, отвлекается на внешние раздражители. На-блюдается чаще всего при органическом поражении головного мозга.

Неусидчивость проявляется в суетливости на уроках у детей младшего школьного возраста; обычно существует в сочетании с нарушением активного внимания, расстройством целенаправлен-ной деятельности. При высоком интеллекте продуктивность детей в школьной работе может быть очень низкой. Характерна для астенических состояний при неврозах, шизофрении, резидуально-органической патологии.

Двигательное возбуждение - состояние психомоторного воз-буждения различной продолжительности. Ребенок мечется, со-вершает различные движения, бесцельно хватает и бросает попав-шие в поле зрения предметы, громко кричит, визжит, выкрикивает отдельные слова, не реагирует на попытки успокоить его. Развива-ется как реакция на психотравмирующую ситуацию, при этом со-четается с многократным повторением однотипных движений и с гиперкинезами; может возникать также при депрессии и мании.

Кататопическое возбуждение у детей раннего возраста рудиментарно; проявляется в виде бесцельной стереотипной ходь-бы от препятствия к препятствию, однообразного бега по кругу («манежный бег»), стереотипного подпрыгив148ания, хлопанья в ла-доши, проговаривания или выкрикиваний бессмысленных звуко-сочетаний, импульсивных поступков (неожиданное нападение). Однообразное моторное возбуждение может прерываться сту-пором или субступором. При включении гебефренных расстройств в картине возбуждения отмечается клоунада, дурашливость, уси-ление вычурных движений, повторение слов и действий окру-жающих (эхолалия, эхопраксия). У детей старшего возраста и подростков данный вид повышенной двигательной активности ближе к типичному кататоническому возбуждению взрослых, характеризуется большей интенсивностью и очерченностью ката-тоиических проявлений.

Раптус - неистовое двигательное беспокойство при усиле-нии депрессии. У детей раннего возраста проявляется в виде паро-ксизмов ажитации, тревоги с двигательным беспокойством, пла-чем. Дети более старшего возраста могут приходить в неистов-ство: рвут на себе волосы, одежду, разбрасывают вещи, бьются головой о стену. Возможны идеи самоуничижения, суицидальные попытки.

«Возбуждение в пределах постели» ограничивается предела-ми постели, носит однообразный, монотонный характер, сочетает-ся с гиперкинезами и различными автоматизированными движе-ниями, речевой бессвязностью.

Кроме вышеперечисленных примеров, существует еще целый ряд специфических нарушений, которые по своей структуре близ-ки к повышенной двигательной активности, хотя имеют свои ха-рактерные особенности.

Вычурность моторики - манерность, неадекватность, неесте-ственность движений, поз, мимики и т. п. У детей младшего возраста наблюдается особая подпрыгивающая походка, бег на цыпочках, прыжки на носках, причудливые гримасы и позы. Воз-никает при детской шизофрении, лейкоэнцефалитах.

Двигательные стереотипии - многократное повторение од-нотипных движений: перебирание пальцами рук, однообразные постукивания какой-либо игрушкой, каганпс одного и того же ва-гончика, однообразные подпрыгивания, хлопанье в ладоши и т. и.

Тремор - дрожание в различных мышечных группах: в мыш-цах языка, в пальцах рук, дрожание в ногах и т. п. Наблюдается при невротических реакциях, энцефалитах, при передозировке не-которых лекарств.

Блефароспазм - пароксизмальпос сокращение век наблюдает-ся при невротических реакциях, истерических состояниях.

Хореоформные гиперкинезы - разбросанные движения с до-вольно большой амплитудой, напоминающие хореические, возни-кают без связи с неврологическими поражениями центральной нервной системы. Преобладают у мальчиков младшего возраста и у детей с интеллектуальными нарушениями. Возможно психоген-ное происхождение этого симптома. Иногда могут быть расценены как истерическое расстройство.

Функциональные контрактуры - обездвиженность в одном или нескольких суставах при отсутствии нарушений иннерва-ции (пареза, паралича мышц, их атрофии, расстройств рефлексов и т. п.). Типична изменчивость симптомов, эффективность сугге-стивного лечения. Наблюдается при психогенных, истерических реакциях.

Функциональные параличи и парезы - состояние полной или частичной обездвиженности различной продолжительности, воз-никающее при отсутствии неврологического заболевания; типич-ны при истерии. Ослабление мышц конечностей может возникать при аффектном возбуждении; больной в течение некоторого времени не в состоянии оставаться на ногах и вынужден садиться.

Возможен припадок потери тонуса (катаплектический) с паде-нием и обездвиженностью. В отличие от эпилептического при-падка с потерей тонуса, больной ориентируется во Bcevi. что происходит вокруг.

Писчий спазм (графоспазм) - двигательное нарушение, появ-ляющееся при письме; при этом другие, более сложные движения сохраняются. Может наблюдаться у детей школьного возраста.

Астазия, абазия — невозможность стоять и ходить при полной функциональной сохранности опорно-двигательного аппарата. При положении лежа больные свободно двигают конечностями. По-ставленные посторонними на ноги, больные не падают, а старают-ся держаться за опору. Наблюдается при психогениях, истерии.

Истерические и другие функциональные припадки возника-ют под влиянием неприятного аффекта, чаще всего обиды, из-за невыполненного желания. Характеризуются большим количест-вом размашистых, иногда некоординированных движений, среди которых много выразительных; зрачковая реакция на свет со-хранена. В конце припадка отсутствует послеприпадочное оглу-шение, сон. Длительность истерического припадка больше, а глу-бина расстройства сознания меньше, чем при эпилептическом припадке.

Навязчивые действия в виде разнообразных произвольных движений: прикосновения к определенным предметам или частям тела, постукивание, потряхивание руками, многократное обведе-ние букв при письме и т. д.

Двигательное недоразвитие

Двигательная неловкость {незрелость психомоторики) -

недостаточная координация движений, затруднения дифференци-рованных тонких движений пальцев рук. Изолированные мими-ческие и артикуляторные движения у детей затруднены и со-провождаются синкинезиями в руках. Сочетается с задержкой психического развития, но может носить характер парциальной ретардации психомоторики вследствие органического поражения центральной нервной системы.

Недостаточность тонкой моторики - отставание от сверст-ников в ловкости и быстроте движений, моторная неловкость, трудности в овладении рисованием, лепкой. В дальнейшем такие дети особые трудности испытывают при письме, особенно при усложнении требований.

Задержка развития моторики -отставание в моторном развитии. Дети медлительны, тонкие дифференцированные дви-жения удаются им с трудом, переключаемость и последователь-ность движений нарушены.

Вопросы для обсуждения

Что общего между побуждениями, влечениями и моторикой?

Назовите отличия между инстинктами и влечениями.

Перечислите принципы группирования расстройств влечений.

В чем отличия природных влечений от влечений, не имеющих при-родного аналога?

Раскройте отличительные признаки между навязчивыми, импуль-сивными и компульсивными расстройствами влечений.

Охарактеризуйте различные ступорозные состояния.

Рекомендуемая литература

1. Гиляровский В.А. Руководство для врачей и студентов. М., 1954.

2. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболева-ний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.

3. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1979.

4. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психи-атрию, Н.Новгород, 1998.

5. Руководство по клинической детской и подростковой психиат-рии / Под ред. К. Робсона. М.: Медицина, 1999.

6. Руководство по психиатрии в 2 т. / Под ред. А.В. Снежнев-ского. М., 1983. Т. 1.

7. Справочник по психологии и психиатрии детского и подрост-кового возраста / Под ред. СЮ. Циркина. СПб.: Питер, 1999.

8. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М., 1973.

9. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. М., 1997.

Дата добавления: 2015-07-19