Сравнительная перкуссия

Исследуемый находится в вертикальном положении стоя, сидя перкутируются ослабленные больные или пациенты очень высокого роста. Тяжелые больные, если позволяет состояние, перкутируются сидя с поддержкой медперсонала или лежа. При перкуссии грудной клетки спереди и с боков врач находится справа или перед пациентом. Пациент держит голову прямо или из гигиенических соображений поворачивает в противоположную от врача сторону. Мышцы плечевого пояса пациента должны быть расслаблены, дыхание спокойное, ровное.

Сравнительная перкуссия проводится по передней, боковым и по задней поверхностям грудной клетки (рис. 284). При перкуссии спереди руки пациента должны быть опущены, по боковым поверхностям - руки заложены за голову, при перкуссии сзади - специальное положение (см. далее). Последовательность перкуссии каждой поверхности одинаковая - «сверху вниз». Во время исследования врач по возможности должен находиться на одном месте, спиной к свету, перед перкуссией сзади просит пациента повернуться к нему спиной. Положение врача всегда должно быть удобным, его руки не напряжены, движения свободные, четкие, не суетливые. Если пациент малого роста, врач перкутирует сидя на стуле.

Сравнительная перкуссия - это перкуссия строго симметричных участков грудной клетки. По качеству перкуторного звука слева и справа судят о норме или патологии. Сравнительная перкуссия проводится с обязательным соблюдением следующих правил:

• палец-плессиметр устанавливается на строго симметричных участках грудной клетки и обязательно в межреберьях;

• прижатие пальца к грудной стенке должно быть умеренным и одинаковым слева и справа;

• сила удара пальца-молоточка должна быть одинаковой с обеих сторон;

• перкуссию всегда надо начинать с правой стороны пациента, а если известна локализация патологического процесса - то обязательно со здоровой стороны.

Рис. 284. Сравнительная перкуссия грудной клетки спереди, сзади и по боковой поверхностям. Обратите внимание на места установки пальцаплессиметра относительно вертикальных опознавательных линий и анатомо-топографических областей, а также на его направление. При перкуссии спереди - врач стоит справа от пациента, при перкуссии сзади - перед пациентом, при перкуссии боковых поверхностей - перед пациентом спереди.

Только при соблюдении этих правил ухо приучится к мелодии перкуторного звука и научится улавливать разность звуков. При проведении сравнительной перкуссии палец-плессиметр во всех позициях конечной фалангой может быть направлен в одну (лучше в левую) сторону, либо в разные: справа - в правую сторону, слева - в левую сторону. Последний вариант получил название «перкуссия елочкой».

Перед выполнением сравнительной перкуссии по общепринятой методике предпочтительнее провести ориентировочную сравнительную перкуссию по Ауэнбруггеру, которая позволяет сориентироваться в характере перкуторного звука и вероятной локализации патологического процесса.

Это непосредственная перкуссия 3-4 плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами симметричных участков грудной клетки: по ключицам, под ключицами, над лопатками, между и под лопатками (рис. 285). Сила удара средняя, а при необходимости может быть значительной или слабой. Перкуссией по Ауэнбруггеру можно выявить только достаточно обширные патологические процессы - экссудативный плеврит, крупную легочную инфильтрацию, обширный ателектаз, пневмоторакс.

Рис. 285. Сравнительная непосредственная перкуссия по Ауэнбруггеру - по ключицам, под ключицами, над лопатками, между и под лопатками.

В классическом виде сравнительная перкуссия проводится в двух вариантах: вначале тихая, затем громкая.

Тихая перкуссия позволяет оценить состояние поверхностных слоев легочной ткани, громкая - глубоких слоев.

Спереди вначале перкутируются верхушки легких над ключицами, далее подключичные пространства до III межреберья. При перкуссии верхушек палец-плессиметр устанавливается в надключичных ямках над срединой ключицы и параллельно ей. Далее подобные перкуторные удары пальцем-молоточком наносятся по ключицам, выполняющих роль плессиметра, а потом обычной пальце-пальцевой перкуссией исследуются II, III

межреберья по срединно-ключичным линиям и ямки Моренгейма. В ямках Моренгейма палец-плессиметр устанавливается параллельно края дельтовидной мышцы, конечной фалангой упираясь в ключицу. Сила удара в этих местах должна быть больше, учитывая толщину мышечного слоя грудных мышц.

Сравнительная перкуссия спереди ниже III межреберья не проводится из-за наличия слева сердца - безвоздушного органа. Однако всегда надо иметь представление о состоянии воздушности средней доли, расположенной клинообразно между IV и VI ребрами справа. Над средней долей перкутируют по срединно-ключичной линии в IV - V межреберьях. При оценке полученного звука сравнительным эталоном служит звук над выше расположенным III межреберьем. В норме они очень близки, лишь в V межреберье можно отметить некоторое укорочение звука из-за близости печени.

Представленный вариант сравнительной перкуссии передней поверхности грудной клетки можно отнести к упрощенному, все перкуторные действия слева и справа выполняются по срединно-ключичной линии, что не полностью соответствует анатомо-топографическому положению легких. Врачи старших поколений применяли анатоми-

чески и клинически более обоснованную схему перкуссии, при которой средина пальца-плессиметра должна устанавливаться (рис. 286):

• над верхушками - по парастернальной линии;

• непосредственная перкуссия по ключицам - по парастернальной линии;

• в I межреберье - по парастернальной линии или чуть (1-1,5 см) латеральнее от нее;

• во II межреберье - между парастернальной и сосковой линиями;

• в III межреберье - по срединно-ключичной (сосковой) линии;

• в IV-V межреберьях справа (средняя доля) - по срединно-ключичной линии.

Сравнительная перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки проводится в положении пациента с руками за головой. Чаще всего перкутируют по средней аксиллярной линии, но при необходимости и по передней и задней аксиллярной. Врач находится перед пациентом (рис. 284).

При перкуссии вертикально расположенный палец-плессиметр глубоко погружается в подмышечную ямку настолько, чтобы средина перкутируемой фаланги оказалась на уровне III межреберья. В IV и V межреберьях палец устанавливается горизонтально. Ниже перкутировать нет смысла из-за несравнимости звуков, обусловленной влиянием печени справа, слева - селезенки, газового пузыря желудка и кишечника.

При сравнительной перкуссиизаднейповерхности грудной клетки

Рис. 286. Схема перкуссии по передней поверхности грудной клетки. Обратите внимание на место установки средины пальца-плессиметра относительно вертикальных линий и межреберий.

пациент принимает специальное положение: голова наклонена вперед, спина немного согнута, руки скрещены на груди, но можно каждую из них положить на противоположное плечо или противоположный локоть. Такое положение необходимо, чтобы отвести лопатки в стороны, увеличив этим межлопаточное пространство и уменьшив толщину грудной стенки, толщину костно-мышечного слоя. Сила перкуторного удара при перкуссии сзади должна быть большей, чем при перкуссии спереди и по боковым поверхностям.

Перкуторному исследованию подвергаются н адлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области. Можно перкутировать на самих лопатках, однако, это малоинформативно.

В надлопаточных областях палец-плессиметр можно устанавливать двояко - либо перпендикулярно скату плеча, либо горизонтально над остью лопатки, параллельно ей. В межлопаточных пространствах палец устанавливается вертикально между позвоночником и внутренним краем лопатки. Под лопатками перкуссия проводится сразу под углом лопатки (VII межреберье), а затем в VIII и IX межреберьях. Палец располагается горизонтально по ходу межреберий.

Характер перкуторного звука при исследовании грудной клетки зависит от:

• пола, возраста пациента;

• состояния грудной стенки;

• места исследования грудной клетки;

• состояния плевральной полости и самой плевры;

• проходимости бронхов;

• состояния легочной ткани.

У разных здоровых лиц легочный звук может существенно отличаться, что зависит от пола, возраста, питания, развитости легочной системы, развитости мускулатуры. У мужчин обычно получается легочный звук громкий, ясный, у женщин он несколько тише, короче. У полных людей он еще более приглушен, подобное отмечается при сильно развитой мускулатуре. У лиц пониженного питания легочный звук громкий, у пожилых он приобретает черты коробочного звука.

Условно принято считать, что на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии получается одинаковый легочный звук - громкий, ясный, продолжительный. На начальных этапах освоения перкуссии так и надо запомнить. Но с накоплением опыта надо научиться улавливать существующие различия качества звука справа и слева и у здорового человека. Они следующие:

• над правой верхушкой перкуторный звук тише и короче, чем над

левой из-за низкого стояния правой верхушки и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса;

• во II и III межреберьях слева легочный звук также тише и короче, чем справа из-за близости сердца;

• над нижними отделами правого легкого в V межреберье по средней подмышечной линии и в VIII-IX межреберьях по лопаточной линии перкуторный звук будет короче и тише из-за близости печени;

• слева при перкуссии по боковой поверхности в нижних отделах перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за соседства газового пузыря желудка;

• самый ясный легочный звук получается во II межреберьях спереди, под углами лопаток и при перкуссии по боковым поверхностям; выше как справа, так и слева перкуторный звук нарастающе становится короче и тише из-за уменьшения объема легкого и увеличения мышечной массы в зоне перкуссии.

• легочный звук над верхними долями легких по сравнению с нижними долями звучит тише и короче из-за разности объема легочной ткани.

В клинике причины, оказывающие влияние на характер перкуторного звука, подразделяют на

• легочные и

• внелегочные.

Как результат реализации этих причин вместо легочного звука может определяться

• тупой

или

• тимпанический звук.

Возможны различные комбинации звука:

• притупленный, имеющий черты легочного и тупого звука;

• легочный с тимпаническим оттенком;

• притупленно-тимпанический.

Изменение легочного звука может быть с двух сторон, с одной стороны или на ограниченном участке.

При выявлении с помощью сравнительной перкуссии какихлибо отклонений легочного звука, необходимо обозначить их координаты в соответствии с условными областями (например, надключичная область), анатомическими ориентирами (например, II межреберье справа) и условными топографическими линиями (на-

пример, по срединно-ключичной линии), а также в соответствии с топографией предположить заинтересованность определенной доли или даже сегмента легкого, или заинтересованность плевры или грудной стенки.

Дата добавления: 2015-11-14