VI. Ключевые положения для дальнейших исследований

Необходимы рандомизированные контролируемые исследования по сравнению использования только механической профилактики с использованием ее совместно с фармакологической профилактикой ТГВ у пациентов с тяжелой ЧМТ. В таких исследованиях необходимо специально обозначить вопросы, когда безопасно начинать фармакологическую терапию, какой препарат предпочтителен и оптимальный режим дозирования у пациентов с травматическим внутричерепным кровоизлиянием.

Являются ли риски фармакологического вмешательства более высокими при определенных внутричерепных нарушениях (ушиб, субдуральные гематомы), чем при других (небольшие травматические субарахноидальные кровоизлияния), также нуждается в дальнейшем изучении. Кроме того, требуют исследования вопросы показаний, рисков и преимуществ установки кава-фильтров при ЧМТ.

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств I. Профилактика тромбоза глубоких вен

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Black et al., 1986 (2)	Проспективное, обсервационное исследование выполненное на 523 нейрохирургических пациентах, включая 89 пациентов с ЧМТ, которым проводилась наружная пневматическая компрессия голеней.	III	Общая частота выявления ТГВ составила 3,8% и 0% у пациентов с ЧМТ. Использование наружной пневматической компрессии голеней может быть ассоциировано с более низкой частотой развития ТГВ у пациентов с ЧМТ.
Gerlach et al., 2003 (5)	Проспективное обсервационное исследование на 2 823 пациентах, которым выполнялись интракраниальные хирургические вмешательства, включая 231 пациента с ЧМТ (81 с острыми субдуральными гематомами, 47 с эпидуральными гематомами, 42 с переломами черепа, 61 пациент, которым была выполнена декомпрессивная краниотомия), которым проводилась профилактика ТГВ с использованием компрессионных чулок и назначался надропарин 0,3 мл/сутки в течение 24 часов после операции.	III	Не отмечалось клинически значимой венозной тромбоэмболии у пациентов с субдуральными гематомами, эпидуральными гематомами, декомпрессивной краниотомией или с переломами костей черепа. Раннее начало использования надропарина после ЧМТ может быть ассоциировано с более низким уровнем ТГВ, по сравнению с историческим контролем; однако может отмечаться повышенный риск внутричерепного кровоизлияния. При различных типах нарушений при ЧМТ может наблюдаться различный риск послеоперационного кровотечения.
Kim et al., 2002 (7)	Ретроспективное исследование на 64 пациентах с тяжелой ЧМТ, поступивших в травматологический центр I уровня. Пациенты были разделены на тех, кто получал профилактически 5000 ЕД гепарина подкожно ранее или позже 72 часов после поступления.	III	Не отмечалось существенных различий между пациентами с ЧМТ, которым назначался профилактически гепарин в ранние или более поздние сроки после поступления. Риск ТГВ составил 4% у тех, кому профилактическое назначение гепарина назначалось ранее, чем 72 часа после поступления и 6% у тех, кому профилактическое назначение гепарина начиналось позже 72 часов. (Исследование было недостаточно показательным, чтобы сравнивать эффективность вмешательства или риск осложнений вмешательства).
Kleindienst с соавт., 2003 (10)	Ретроспективный анализ 940 нейрохирургических пациентов, включая 344 пациентов с ЧМТ, у которых использовались чулки с эластической компрессией и цертопарин 18 мг/сутки спустя 24 часов после поступления или операции, независимо от того выявлялось ли на КТ-исследовании прогрессирование внутричерепного кровоизлияния или нет.	III	Ни у одного пациента с ЧМТ не был диагностирован ТГВ. У девяти пациентов с ЧМТ отмечалось прогрессирование внутричерепной гематомы, у восьми из них было выполнено повторное оперативное вмешательство. Ранее назначение цертопарина после ЧМТ может быть связано с более низким уровнем ТГВ, по сравнению с историческим контролем, однако также может отмечаться повышенная частота внутричерепных кровоизлияний.
Norwood с соавт., 2003 (10)	Ретроспективное обсервационное исследование на 150 пациентах с ЧМТ, которые получали эноксапарин 30 мг дважды в сутки для профилактики ТГВ, спустя 24 часа после поступления в неотложное отделение. Наблюдаемая частота ТГВ составила 2%. (В протокол исследования были внесены изменения для того, чтобы в первую очередь начинать введение эноксапарина спустя 24 часа после любого оперативного вмешательства, нежели спустя 24 часа после поступления в неотложное отделение. Это было выполнено после того как у двух из 24 пациентов (8%) развилось повторное кровотечение и это потребовало повторной краниотомии.)	III	Частота прогрессирования гематомы по КТ после назначения эноксапарина составила 4%. Раннее начало эноксапарина после ЧМТ может быть ассоциировано с более низкой частотой ТГВ, по сравнению с историческим контролем; однако также может наблюдаться повышение частоты развития внутричерепного кровоизлияния.

VIII. ССЫЛКИ

1. Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P, et al. Enoxaparin plus compression stocking compared with compression stocking alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery. N Engl J Med 1998; 339:80-85.

2. Black PM, Backer MF, Snook CP. Experience with external pneumatic calf compression in neurosurgery. Neurosurgery 1986;18:440-444.

3. Buller HR, Agnelli, Hull RD et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antitrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004; 126:401S-428S.

4. Davidson JE, Williams DC, Hoffman. Effect of intermittent pneumatic leg compression in brain injured patients. Crit Care Med 1993;21:224-227.

5. Gerlach R, Scheuer T, Beck J et. al. Risk of postoperative hemorrhage intracranial surgery after early nadroparin administration: results of a prospective study. Neurosurgery 2003;53:1028-1034.

6. Kaufman HH, Satterwhite T, McConnell BJ, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in head-injured patients. Angiology 1983;34:627-638.

7. Kim J, Gearhart MM, Zurick A, et al. preliminary report on the safety of heparin for deep venous thrombosis prophylaxis after severe head injury. J Trauma 2002;53:38-42.

8. Kleindienst A, Harvey HB, Mater E, et al. Early antithrombotic prophylaxis after severe head injury. J Trauma 2002;53:38-42.

9. Knudson MM, Tkossi DG, Khaw L, et al. Thromboembolism after trauma: an analysis of 1602 episodes from the American College of Surgeons National Trauma Data Bank. Ann Surg 2004;240:490-496.

10. Norwood SH, McAuley CE, Berne JD, et al. Prospective evaluation of the safety of enoxaparin prophylaxis for venous thromboembolism in patients with intracranial injures. Arch Surg 2002;137:696-701.

11. Nurmohhamed MT, van Riel AM, Henkens CM, et al. Low-molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb Haemost 1996;75:233-238.

12. Page RB, Spott MA, Krishnamurthy S, et al. Head injury and pulmonary embolism: a prospective report based on the Peennsylvania Trauma Outcomes study. Neurosurgery 2004;54:143-148.

13. Skillman JJ, Collins RE, Coe NP, et al. Prevention of deep vein thrombosis in neurosurgical patients: a controlled, randomized trial of external pneumatic compression stockings alone or graduated compression stockings plus intermittent compression with control. Arch Intern Med 1989;149:679-681.

Дата добавления: 2015-11-14