Глава 6: Размер сетки и частота рецидивов: каков оптимальный размер?

Thue Bisgaard, Jacob Rosenberg

Копенгаген, Дания

Поисковые термины: «размер сетки»; «рецидив»; «паховая грыжа»

Использование сетки большего размера предотвращает рецидив после лапароскопической пластики паховой грыжи?

Заявления

Уровень 2A	Сетка недостаточного размера может быть фактором риска развития рецидивов после лапароскопической пластики паховой грыжи.
Уровень 5	Недостаточное препарирование предбрюшинного пространства затрудняет правильное размещение большой сетки без складок и морщин. Фиксация не компенсирует недостаточность размера сетки

Рекомендации

Градация A	Рекомендуется использовать сетку размером не менее, чем 10 x 15 см.
Градация D	Используйте сетку большего размера (т.е., 12 х 17 см или больше) в случае больших грыж (прямая >3-4 см, косая >4-5 см).

Был проведен систематический поиск литературы в PubMed за период с 1966 по январь 2009 года. Рецензировались статьи на английском, немецком и французском языках. В анализ включались только исследования людей. Поиск проводился по терминам: размер сетки, рецидив, паховая грыжа.

Размер сетки может иметь большее влияние на частоту рецидивов, чем хирургическая техника [1, 2]. Было показано, что сетка недостаточного размера является независимым фактором риска развития рецидива по сравнению с сеткой большого размера независимо от ее типа, т.е., легкой или тяжелой [3].

Мы не нашли рандомизированных исследований, в частности по сравнению размеров сетки, но в нескольких исследованиях хирургических методов использовались сетки различного размера. Данные недавнего метаанализа на тему сравнения открытой и лапароскопической герниопластики позволяют обсудить данный вопрос [4]. Отмечена достоверная тенденция к снижению частоты рецидивов при увеличении размера сетки («большая» сетка чаще всего составляла размер 10 х 15 см²). Напротив, использование небольшой сетки почти в два раза увеличивало вероятность рецидива [4]. В большой ретроспективной серии, включавшей 3017 пациентов с пластикой паховой грыжи по методу ТАРР, частота рецидивов 5% наблюдалась после 325 пластик с размером сетки 11 x 6 см² и 0,16% после 3205 пластик с размером сетки 15 x 10 см² [5].

В Швеции были проведены два крупных рандомизированных исследования. В одном сравнивалась ТАРР с методом Шоулдайс путем наблюдения 920 пациентов на протяжении 5 лет. Частота рецидивов в этом исследовании была 6,6% после использования сетки размером 7 х 12 см [6]. В другом исселедовани ТЕР сравнивалась с операцией по Лихтенштейну у 1370 пациентов на протяжении 5-летнего клинического наблюдения. В нем после использовании сетки размером 12 х 15 см² частота рецидивов составляла 3-5% [7]. Данные, полученные на животных, показали, что перекрытие сеткой минимум на 3 см необходимо для предотвращения ее протрузии в грыжевые ворота, что приводит к развитию рецидивов [8].

Таким образом, литературные данные говорят в пользу применения сетки большого размера для лапароскопической пластики паховой грыжи, хотя и с низким уровнем доказательности, что делает невозможным рекомендовать оптимальный размер. Однако кажется разумным предположить, что сетка должна перекрывать грыжевой дефект не менее чем на 3 см во всех направлениях. Следует подчеркнуть, что выделенное предбрюшинное пространство должно быть достаточным для размера сетки, что подразумевает ее плоское расположение на брюшной стенке [9-11].

Дата добавления: 2015-11-14