Лапароскопическая пластика паховой грыжи в условиях перитонита и некроза кишечника

Заявления

Уровень 5

Предполагается высокая частота инфекций сетки

Рекомендации

Градация D

Лапароскопическую пластику ущемленных паховых грыж не следует проводить в условиях перитонита, и если обнаружена инфекция брюшной стенки или брюшной полости во время лапароскопической ревизии.

Лапароскопическую (ТАРР или ТЕР) пластику невправимой грыжи не следует проводить в случае явного перитонита или если обнаружена инфекция брюшной стенки в сочетании с некрозом кишечника во время лапароскопической ревизии. Стандартные хирургические принципы по-прежнему остаются в силе – риск инфекции сетки и связанных с ней осложнений (рецидивов, дренирующегося абсцесса и кишечно-кожного свища) слишком велик, поэтому нужно выполнять миофасциальную пластику [7, 9, 12].

Использование TAPP и TEP для лечения рецидива паховой грыжи

Рецидив паховой грыжи является распространенной проблемой, представляя собой значимый вопрос для всех общих хирургов. По информации из большой базы данных исследований Дании и Швеции частота повторной операции после первой пластики колеблется от 3,1 до 17% [20-23]. Частота повторного рецидива после повторной пластики паховой грыжи даже еще выше. По данным некоторых отчетов частота повторных рецидивов составляет 33% [24]. Повышение частоты повторных рецидивов паховой грыжи после первого рецидива объясняется нарушением нормальной анатомии и замещением прочной фасции более слабой рубцовой тканью.

Уменьшение частоты повторных рецидивов грыжи после лапароскопической герниопластики возможно за счет использования сетки, которая как показал Lichtenstein, уменьшает напряжение тканей в области пластики, таким образом, снижая частоту рецидивов [25, 26]. Важным является то, что задний подход при лапароскопической пластике паховой грыжи не только обеспечивает механическое преимущество расположения сетки за брюшной стенкой, но также позволяет работать с интактными тканями, если первая пластика проводилась через передний доступ.

Использование TAPP для лечения рецидива паховой грыжи

Заявления

Уровень IB

ТАРР имеет преимущество с точки зрения анатомической ориентации и обеспечения повышенной механической прочности. Частота повторных рецидивов меньше или равна по сравнению с открытыми методиками. Частота осложнений через 1 неделю после операции меньше, а продолжительность нетрудоспособности короче по сравнению с пластикой Лихтенштейна. Выраженность острой и хронической боли меньше по сравнению с открытой пластикой с использованием сетки.

Уровень III

Эффективность пластики ТАРР в случае рецидива грыжи одинакова по сравнению с первичной пластикой грыжи с помощью ТАРР.

Рекомендации

Градация A	TAPP является лучшей альтернативой для лечения рецидивирующих паховых грыж пластике тканями и методике Лихтенштейна после предшествующей пластики через передний доступ.
Градация B	TAPP для лечения рецидива грыжи должна применяться только хирургами с большим опытом работы с методикой ТАРР.

Результаты обзора литературы с 1996 года по настоящее время на тему использования TAPP для лечения рецидивирующей грыжи показывают, что в целом показатели ТАРР равны или значительно лучше по сравнению с методом Лихтенштейна и другими методами открытой пластики повторного рецидива. Это особенно относится к использованию ТАРР после предыдущей передней (открытой) пластики. Эти данные включают менее крупные проспективные рандомизированные исследования, исследования небольших и больших проспективных нерандомизированных когорт, и обзоры крупных, проспективных национальных баз данных грыж. В нескольких меньших одноцентровых исследованиях (Sandbilcher, Felix, Memon) показана низкая частота повторных рецидивов после TAPP (0,5, 0,6 и 3%, соответственно). В большом обзоре Ramshaw одного учреждения частота повторных рецидивов после TAPP составляла 2%. Частота повторных рецидивов у Bittner (1,1%) в исследовании большой серии случаев не отличалась от частоты рецидивов после первичной пластики односторонних или двусторонних грыж. То же самое относилось ко времени операции, частоте осложнений и периоду нетрудоспособности. В большом проспективном исследовании Bisgaard Датской национальной базы данных грыж частота повторных рецидивов после пластики ТАРР рецидивирующих паховых грыж составляла 1,3%, а после операции по Лихтенштейну 11,3%. Dedemadi и Eklund продемонстрировали улучшение и эквивалентные показатели повторных рецидивов после ТАРР по сравнению с методом Лихтенштейна. Кроме того, Mahon, Dedemadi и Eklund наблюдали значительно лучшие показатели боли в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, Mahon сообщает о значительно меньшей хронической боли по сравнению с открытой пластикой с хирургической сеткой. Эти и многие другие исследования (из которых наиболее значимым является Neumayer) согласованы в том, что ТАРР характеризуется значимой кривой обучения и лечение рецидивидирующей грыжи с помощью TAPP должно проводиться только хирургами, которые хорошо освоили данный метод [3, 20-22, 27-40].

Дата добавления: 2015-11-14