Наблюдение и уход за больными в предоперационном периоде

В настоящее время значительно расширился диапазон хирур­гических вмешательств. Стремление хирурга свести к миниму­му число летальных исходов и осложнений показало важность изучения не только анатомических особенностей и техники операции, но и необходимость изучения физиологического состояния пациента до и после операции.

Хирург должен стремиться к тому, чтобы пациент пришел к моменту операции в состоянии, близком к физиологическо­му равновесию: спокойным, с нормальными резервами пита­ния и деятельностью желудочно-кишечного тракта, санирован­ными дыхательными путями и полостью рта.

Желательно, чтобы часть этих задач была выполнена еще на догоспитальном этапе: лечение кариозных зубов, хронических тонзиллитов и синуситов, ограничение или прекращение ку­рения, применение отхаркивающих средств, уменьшающих риск развития легочных осложнений, и т.д.

Предоперационный период начинается с момента поступ­ления больного в хирургическое отделение и длится до начала операции. Его продолжительность зависит от характера забо­левания, состояния больного, срочности операции. Условно его разделяют на два этапа: диагностический и период подготов­ки к операции. Задачами диагностического этапа являются: 1) установление диагноза основного заболевания и его ослож­нений; 2) выявление сопутствующих заболеваний и степени их тяжести; 3) определение показаний и противопоказаний к

операции, ее срочности и объема; 4) выбор метода обезболи­вания и оценка операционно-анестезиологического риска (ре­шается совместно с анестезиологом).

Основная цель предоперационной подготовки — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Это достига­ется проведением мероприятий, направленных на пере­вод основного заболевания в более благоприятную фазу, снижение степени тяжести сопутствующих заболеваний, подготовку всех органов и систем организма к операции с целью повышения его резервных возможностей.

Объем и длительность предоперационной подготовки зави­сят от сроков выполнения операции. По срочности выполне­ния операции делятся на экстренные, срочные и плановые.

Экстренные операции производятся немедленно или в ближайшие 2—4 ч после поступления в хирургическое отделе­ние.

Срочные операции выполняются в ближайшие 7—10 дней после поступления.

Сроки выполнения плановых операций строго не огра­ничены во времени, поскольку заболевания (например, не-ущемлениая грыжа, варикозное расширение вен и др.) в та­ких случаях не представляют непосредственной угрозы жизни больного.

Перед операцией больной должен быть информирован о возможном переливании крови, необычном завершении опе­ративного вмешательства, например создании противоесте­ственного заднего прохода. В этих случаях должно быть получе­но письменное согласие пациента. Необходимо иметь запас до­статочного количества крови, совместимой с группой крови больного.

Врач обязан выяснить наличие или отсутствие непереноси­мости (идиосинкразии) лекарственных веществ, особенно ан­тибиотиков.

С каждым больным проводит беседу анестезиолог. В слож­ных ситуациях хирург, анестезиолог и врачи соответствующих специальностей обсуждают перед операцией вопросы, касаю­щиеся лечения, созывая консилиум.

Кроме общеклинических методов обследования, применя­ются специальные.

Исследование сердечно-сосудистой системы подкрепляется

данными электрокардиографии, многократным измерением артериального давления, а в неясных случаях ультразвуковы­ми и ангиографическими методами. При выявлении каких-либо отклонений больной должен быть проконсультирован кардио­логом.

Функция почек перед операцией определяется показателя­ми анализа мочи и крови. Перед травматичной операцией до­полнительно производится анализ крови на мочевину, креа-тинин, сахар.

Плановая операция не может быть выполнена без исследо­вания крови на резус-фактор и групповую принадлежность, ВИЧ-инфекцию, Hbs-антиген, реакцию Вассермана, факторы свертываемости.

При кашле с мокротой плановая операция откладывается, если нет абсолютных показаний к ней (назначают отхаркива­ющие и бронхолитические средства, рентгеновское исследова­ние легких).

Подготовка и уход в предоперационном периоде являются важным этапом в лечении хирургического больного. Их объем и характер зависят от вида заболевания, срочности хирурги­ческого вмешательства, состояния и возраста больного.

Успех лечения во многом зависит от степени коррекции нарушений функций организма, вызванных основным и сопут­ствующими заболеваниями, и начинаются еще в поликлинике или приемном отделении.

Приемное отделение. Больные, госпитализированные для плановой операции, как правило, полностью или почти полностью обследуются в поликлинике. После осмотра хирур­гом на больного оформляется история болезни, проводится электрокардиография, измеряется температура тела.

После санитарной обработки, проверки на педикулез ме­дицинская сестра с оформленной историей болезни сопровож­дает больного в отделение. В зависимости от состояния он мо­жет быть доставлен в отделение на кресле-каталке или приве­ден пешком.

Больные, поступающие в экстренном порядке, нередко находятся в тяжелом состоянии (шок, отсутствие сознания) и требуют тщательного обследования и помощи медперсонала. Хирург осматривает больного, направляет при необходимости в диагностические кабинеты (рентгеновский, эндоскопичес­кий) в сопровождении медицинской сестры. Для уточнения диагноза по указанию хирурга производят анализы крови, мочи, привлекаются врачи-консультанты.

При кровотечении из сосудов конечностей принимают меры по его остановке (давящая повязка, жгут Эсмарха) и на катал­ке транспортируют пациента в отделение или операционную.

Больным, находящимся в состоянии шока, налаживается внутривенное вливание соответствующих препаратов, и они без санитарной обработки транспортируются в сопровождении хирурга в отделение реанимации или непосредственно в опе­рационную (например, при ранении сердца)-

Уход и подготовка к операции в отделении за­висят от особенностей заболевания, экстренности хирургичес­кого вмешательства. В любом случае больной нуждается в пси­хологической подготовке: в доходчивой форме ему должна быть объяснена необходимость хирургического лечения, снято пси­хоэмоциональное напряжение (словами или с помощью ме­дикаментов).

При экстренной операции подготовка больного длится от нескольких минут до 2—4 ч. Производят сбривание волосяного покрова в зоне операции, очищение кожи с помощью моющих и дезинфицирующих средств. В присутствии врача медсестра проводит нремедикацию (1 мл 2 % раствора промедола и 0,5— 1,0 мл 0,1 % раствора атропина). При выявлении существенных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, выражен­ной интоксикации проводится кратковременная коррекция этих нарушений. Если операцию предполагается производить под наркозом, больному перед транспортировкой в операционную необходимо промыть желудок с помощью зонда.

Подготовка к плановой операции занимает от 1 до 10 дней. За это время больного тщательно обследуют, предоперацион­ная подготовка бывает более полноценной.

Перед операцией выявляют и санируют очаги скрытой («дремлющей») инфекции (кариозные зубы, хронический тон­зиллит, гнойничковые поражения кожи и т.д.).

При некоторых заболеваниях происходят нарушения пита­ния, отмечаются потеря в весе, обезвоживание, что приводит к снижению запасов гликогена в печени, уменьшению содер­жания белков, дефициту витаминов, нарушению баланса элек­тролитов. Для их коррекции назначают соответствующее пита­ние. При этом следует отдавать предпочтение энтеральному кормлению легкоусвояемой калорийной пищей с высоким со­держанием белка, витаминов (через рот или назоинтестииаль-иый постоянный зонд). При невозможности приема пищи че­рез рот проводится парентеральное питание через установлен­ный в одну из центральных вен (чаще подключичную) кате­тер. Необходимо учитывать, что для достижения положитель­ного баланса азота количество вводимого белка иногда долж­но превышать норму вдвое (норма — 1 г/кг массы тела здоро­вого человека). Белок вводится в виде альбумина, плазмы, аминокислот, белковых гидролизатов. Углеводный обмен обес­печивается вливаниями 5—10 % раствора глюкозы с инсули-

ном и витаминами, жировых эмульсий, при этом количество витамина С, необходимого для обеспечения хорошего зажив­ления ран, составляет 0,5—1 г. Ежедневно вводят витамины группы В (В,, В₂, В₆), при механической желтухе и низком уровне протромбина — аналог витамина К викасол.

О результатах подготовки к операции судят, взвешивая боль­ного каждые 2 дня и определяя уровень содержания сыворо­точного белка, особенно альбумина.

При потерях жидкости (рвота, понос) проводится коррек­ция водно-электролитного баланса с помощью ежедневных внутривенных вливаний солевых растворов.

Стабильная масса тела при отсутствии отеков свидетельствует о достаточном возмещении воды и калорий.

В случаях непроходимости желудка (стеноз) требуются еже­дневные промывания его, а толстая кишка должна опорожнять­ся с помощью клизм.

Для профилактики послеоперационных воспалительных ос­ложнений больным с высоким риском их развития за 1 ч до оперативного вмешательства назначают антибиотики. Предуп­редительная антибиотикотерапия показана в случаях, когда предстоят оперативные вмешательства, сопровождающиеся вскрытием полых органов (желудок, толстая кишка), при ос­лабленной противоинфекционной защите (сахарный диабет, анемия, терапия кортикостероидами, иммунодефицитные со­стояния, агранулоцитоз, нейтропения).

Накануне плановой операции должен быть ограничен при­ем пищи (вместо ужина больной может выпить стакан сладко­го чая). Вечером после очистительной клизмы больной прини­мает душ, тяжелобольных последовательно обмывают в посте­ли, им меняют нательное и постельное белье, па ночь назна­чают снотворные препараты.

Утром в день операции вновь ставят очистительную клиз­му, сбривают волосяной покров в зоне операции. За 30—40 мин до операции проводят медикаментозную премедикацию. Боль­ным с непроходимостью выходного отдела желудка промыва­ют желудок и транспортируют их в операционную с зондом (головой вперед). Перед транспортировкой больной должен помочиться; если это невозможно (например, отсутствует со­знание), производят катетеризацию мочевого пузыря. В случа­ях, когда имеются зубные протезы, их снимают.

Транспортировка должна проводиться только на каталке. Больной полностью раздевается, его укладывают на каталку, покрытую одеялом и простыней, и ими же укрывают. В пред­операционной больного перекладывают на каталку операцион­ного блока, сопровождающие надевают маски и бахилы и за­возят больного в операционную.

Каталку подкатывают вплотную к операционному столу. Перекладывание возможно с участием больного или с помо­щью медперсонала. В последнем случае один или два сотруд­ника располагаются с противоположной стороны стола, один подкладывает руки иод голову и лопатки, второй — под кре­стец и ноги, и они переносят больного на операционный стол. Каталку вывозят из операционной вместе с одеялом и просты­ней и оставляют в специально отведенном месте.

16.2. Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде

Послеоперационный период — время от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Выделяют ранний послеоперационный период — промежуток времени от завершения операции до выписки из стационара и поздний — время с момента выписки из стационара до полно­го выздоровления или перевода на инвалидность.

Основной целью в раннем послеоперационном периоде являются поддержание (восстановление) нарушенных функций организма, профилактика и лечение осложне­ний.

Уход начинается сразу же после окончания операции и пробуждения больного, если операция проводилась под нар­козом. В последнем случае разрешение на транспортировку дает врач-анестезиолог. При местном обезболивании больной пос­ле операции перемещается на каталку самостоятельно или с помощью персонала, после Чего его транспортируют в после­операционную палату.

Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отде­ление реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения. Перекладывание с операционного стола на функ­циональную кровать осуществляется под наблюдением анесте­зиолога. Находящегося без сознания больного осторожно под­нимают с операционного стола и переносят на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника (возмо­жен вывих позвонков) и свисания конечностей (возможны вывихи). Надо также следить за тем, чтобы не была сорвана повязка с послеоперационной раны и не удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и транс­портировки могут возникнуть признаки нарушения дыхания и

сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и сестры-анестезистки обязательно. Пока больной не придет в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачива­ют набок (профилактика аспирации желудочного содержимо­го в бронхи), укрывают теплым одеялом, к ногам приклады­вают грелку с теплой водой, обернутую пеленкой.

Для лучшего обеспечения организма кислородом через спе­циальное приспособление подается увлажненный кислород. На область раны кладут пузырь со льдом (на 2 ч) или груз. Дре­нажные трубки присоединяются к системе для сбора содержи­мого раны или полости.

В первые 2 ч больной находится в горизонтальном положе­нии на спине или со слегка опущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснаб­жение головного мозга.

При операциях под спинномозговой анестезией горизонталь­ное положение сохраняется в течение 4—6 ч из-за опасности развития ортостатической гипотензии.

После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бедра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилак­тика тромбозов).

Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оператив­ного вмешательства. Например, больных, перенесших опера­ции на органах брюшной полости, после того как к ним вер­нется сознание, укладывают в постели со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суста­вах ногами.

Необходимо свести к минимуму время пребывания больно­го в постели. Поэтому все факторы, лишающие его подвижно­сти (дренажи, длительные внутривенные вливания), должны быть устранены вовремя. Особенно это касается больных по­жилого и старческого возраста.

Четких критериев, определяющих сроки вставания больно­го с постели, нет. Большинству пациентов разрешается вста­вать в первый или второй день после операции. Раннее встава­ние увеличивает уверенность в благоприятном исходе опера­ции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных ослож­нений, в особенности респираторных и тромбозов глубоких вен.

Хирург еще до операции должен обучить больного и меди­цинский персонал правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами. Вначале больного поворачивают на бок, на

сторону раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помо­гают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встает на пол, сделав 10—12 шагов вокруг кровати, вновь ложится в постель. Если состояние не ухудшается, то больной должен активизи­роваться, сообразуясь с собственными ощущениями и указа­ниями врача.

Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опас­ности замедления венозного кровотока и возникновения тром­боза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою оче­редь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии. Для свое­временного выявления этого осложнения необходимо ежеднев­но измерять окружность конечности, пальпировать икронож­ные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен (отек, синюшность кожи, увеличение объема конечности) является показанием для про­ведения специальных методов диагностики (ультразвуковая допплерография, флебография). Особенно часто тромбозы глу­боких вен возникают после травматологических и ортопедичес­ких операций, а также у больных с ожирением, онкологичес­кими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восста­новление нарушенного водно-электролитного обмена, профи­лактическое применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и его производные), ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластическим бинтом перед операцией и в первые 10—12 дней после нее.

Дата добавления: 2015-07-11