Исследование геморрагическою синдрома

Кровь в организме человека находится в жидком состоянии вследствие физиологического динамического равновесия свертывающей и нротивосверты-вающей систем. В случае уменьшения активности или отсутствия какого-либо из прокоагулянтов или увеличения активности антикоагулянтов возникает склонность к кровоточивости (геморрагический диатез), при обратном их со­отношении — склонность к повышенной свертываемости крови и тромбообра-зованию. Кровоточивость при геморрагических диатезах связана с кровотече­ниями из мельчайших, преимущественно капиллярных сосудов, остановка же кровотечений (гсмостаз) осуществляется рядом последовательно вступающих в действие механизмов, защищающих организм от больших потерь крови.

Из сказанного видно, что юмостач представляет собой очень сложный процесс и найти звено, виновное в его нарушении, не всегда легко. Суще­ствует значительное количество проб, помогающих выявить готовность орга­низма к кровотечению или тромбообразованию и найти их причины. Разли­чают к.ик. (.'пческиг кои^у.гп/иоппые пробы, выявляющие общую коагуляцнон-ную направленность крови и проводимые всем больным геморра! ическими диатезами, и дифференциальные пробы, позволяющие выявить тот или иной недостающий фактор. К классическим коагуляционным пробам относится определение. 1) времени свертывания крови; 2) числа тромбоцитов; 3) про­должи гелыюсти кровотечения; 4) ретракции кровяного сгустка; 5) проницае­мое in (устойчивости) капилляров.

Время с в с р 1ы в а и и я крови характсризуе т свертываемое! ь крови и целом и не отражает отдельных фаз свертывания. Оно удлиняегся при по­вышении антикоа!улянтиой активное!и крови или снижении копненiрации прокоагуляитов, укорачивается при наклонности к тромбообразованию. На­ибольшее замедление свертывания (до нескольких часов) наблюдается при ге­мофилии Л. При некоюрых i еморра! ических диатезах оно не мепяегся. Для определения сверт ывапия взятую из вены кровь помещаю! и пробирку на во­дяную бачю при гемнературс 37 "С и каждые 30 с, наклоняя пробирку, смо-|рят, смещается ли уровень жидкости. Прекращение смещения, т. с. свертыва­ние крови, происходи! в норме через 5—10 с (способ Ли и Уайта).

Продолжительность кровотечения (уколочная проба по Дю-кс). Кончик пальца или мочку уха прокалывают скарификатором на глубину 3 мм. Самопроизвольно выступающую кровь снимают каждые 30 с прикосно-i вением бумаги. Нормальная продолжительность кровотечения 2-4 мин. По­скольку прекращение кровотечения связано с образованием белого (пласти­ночного) тромба, результаты пробы зависят от числа тромбоцитов и способности сосудистой стенки к сокращению, чему благоприятствует выде­ление тромбоцитами вазоконстриктора — серотонина. При тромбоцитопении' продолжительность кровотечения значительно удлиняется, число снятых ка­пель возрастает во много раз. При нарушении тонуса капилляр-ров размер капель становится больше.

Ре т рак ii и я кровяного сгустка также отражает число и актив-ность тромбоцитов, поскольку она происходит под влиянием выделяемого кровяными пластинками ретрактозима. Для ее определения наливают 3—5 мл, венозной крови в градуированную центрифужную пробирку и помещают в термостат при температуре 37 "С. Через сутки отделившуюся от сгустка сы-воротку сливают. Разделив объем сыворотки на объем взятой крови, узнают индекс ретракции, равный в норме 0,3—0,5.

Проницаемость (устойчивость) капилляров. Симптом жгута (Кончаловского — Румпеля — Лееде). После наложения жгута на пред­плечье на коже дистальнее жгута через 3 мин появляются петехии. Появление их ранее 3 мин считается положительным симптомом. Так же расценивается появление более 1 петехии на 1 см² кожи после наложения манжеты от мано­метра при давлении 13,3 кПа (100 мм рг. ст.).

Баночная проба. При помощи соединенной с манометром присасывающей банки на коже создают на 2 мин отрицательное давление, равное 27,0 кПа (200 мм рт. ст.). При положи тельной пробе на этом участке появляются петехии, по числу которых судят о степени изменения сосудистой стенки.

Симптом щипка. На месте щипка возникает геморрагическое пятно, кото-рое постепенно увеличивается и становится более интенсивным.

Молоточковыи симптом. На коже после поколачивания перкуссионным молоточком появляются синяки.

Определение активности I фазы свертывания крови. Наиболее простой пробой является определение времени рекальцификации плазмы. При ней отмечается время, в течение которого свертывается оксалат-ная плазма после прибавления к ней оптимального количества хлорида каль­ция. Проба характеризует свертываемость крови в целом. Результаты ее не­сколько отличаются от таковых пробы свертывания цельной крови, в которой участвуют и факторы форменных элементов. Нормальное время рекальцифи-кации около 60—70 с.

Тест потребления протромбина характеризует активность тех факторов плазмы, которые используют протромбин в процессе образования тромбина. Исследуют протромбиновое время плазмы (см. ниже) и сыворотки. Чем боль­ше нротромбина потребляется при свертывании плазмы, тем меньше его остается в сыворотке, тем дольше она будет свертываться и наоборот. Следо­вательно, укорочение времени в тесте потребления протромбина говорит о нарушении тромбопластинообразования.

Определение активности II фазы свертывания кро­ви. Активность II фазы свертывания крови—фазы образования тромбина— завпсш oi концентрации протромбина. Определение ее сложно, поэтому при­бегают к установлению суммарной активное) и протромбинового комплекса

(факторы II, V, VI, VII и X). Метод состоит в определении скорости сверты­вания оксалатной плазмы после прибавления к ней избытка тромбопластина и хлорида кальция (время Квика). Так как время свертывания в этом плане зависит oi ряда условий (препарат тромбопластина, температура и др.), обы­чно определяют npompoмбиновый индекс — выраженное в процентах отноше­ние протромбинового времени плазмы донора к протромбиновому времени плазмы больного (в норме равен 80—100%).

Ту же фазу свертывания характеризует толерантность плазмы к гепарину. Проба состоит в определении изменения (но сравнению с нормой) времени свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней гепарина с после­дующей рекальцификацисй. При увеличении активности коагулянтов (склон­ность к тромбообразованию) толерантность плазмы к гепарину увеличивает­ся, время свертывания плазмы укорачивается. Если преобладает активность антикоагулянтов (склонность к кровоточивости), время удлиняется.

Определение активности III фазы свертывания к р о -в и. Основной метод исследования — определение фибриногена. О последнем судят по эквивалентному ему содержанию фибрина.

Дополнительные методы исследования. Помимо перечис­ленных относительно простых методов, имеется значительное количество проб, определяющих активность тех или иных компонентов свертывающей и противосвертывающсй систем крови. Большинство из них сложно. Из более простых методов широкое применение нашли две пробы, характеризующие общую направленность процесса свертывания крови — наклонность к гипо-или гиперкоагуляпии. Это тромботест и тромбоэластография.

Тромботест. При помещении 0,1 мл оксалатной плазмы в 5 мл 0,5% рас­твора хлорида кальция в зависимости от способности крови к свертыванию после 30-минутной инкубации при темпера туре 37 "С происходит выпадение фибрина различного характера oi оналесценции или мельчайших крупинок фибрина до плотного волокнистого комка. Различают семь степеней тромбо-теста, из которых первые три соответствуют гипокоагуляции, IV—V—нор­мальной коагуляции, VI—VII — гиперкоагуляции.

Тромбоэластография. Этот метод позволяет графически отобразить весь процесс спонтанного свертывания неизменной (нативной) крови или плазмы. Взятую из вены через силиконированную иглу кровь помещают в небольшую кювету и опускают в нее стержень с диском. Электродвигатель сообщает кю­вете колебательные движения. Пока кровь жидкая, диск при движении кюветы не смещается. По мере сгущения кровь увлекает в движении диск и стержень с прикрепленным к нему зеркальцем, которое отражает падающий на него луч света. Колебательные движения луча фиксируются на медленно движу­щейся фотобумаге в виде зигзагообразной линии. Если обвести контуры зиг­загов, получается характерная фигура, называемая тромбоэластограммой. Измеряя некоторые ее отрезки, можно определить ряд показателей коагуля­ции, в частности «время реакции», соответствующее продолжительности I и II фаз свертывания, время образования сгустка (III фаза свертывания), его эла­стичность, прочность и другие дополнительные показатели, отражающие ги-пер- или гипокоагуляцию (см. «Приложение»).

Суммированные результаты перечисленных выше проб составляют коагу-лограмму, характеризующую состояние свертывающей системы крови.

2. Непрямой массаж. Техника работы с дефибриллятором: Проводится импульсным дефибриллятором, дающим импульс высокого напряжения до 7000 В, малая сила 0,1 А и короткая экспозиция 0,01 с. Сила тока и время действия постоянны, меняется только напряжение (в зав-ти от возраста пациента, выраженности п/кжировой клет-ки и виде дефибрилляции). Разл-т наружную и непосредственную Д. Для больного средного роста и при умеренной жир.клет.при нар-й дефибрилляции нач.напряжение 3500-4000 В, при непосредств.Д. – ½ от величины наружной Д. При наружной Д. Электроды расп-ся: один под правой ключицей, др. – у верхушки сердца, или один под левой лопаткой, а второй на передней пов-ти обл-ти сердца. А при непостредств.Д. один электрод приклад-ся непосред.к сердцу. Электроды обворач-ся салфеткой, смоченной изотоническим хлоридом натрия или спец.пастой. Электрод прижимают к коже с силой 10-15 кг. 2 этапа: подг-ка аппарата к работе, второй – команды: Набрать заряд! Заряд набран во..В! Все – от больного!!! При неудаче –напряжение при повторной Д.увелич-ся на 1000-1500В.

Дата добавления: 2015-07-11