Карбункулы и Фурункулы лица

Давайте сравним течение некоторых заболеваний, их лечение и исход в двух практически разных эпохах.

Карбункулы и Фурункулы лица

Случай 1

Кахор Берды Р., 32 лет, болен 4-й день. Вся нижняя губа занята карбункулом. Подбородок сильно возвышается в виде полушария, и, очевидно, в нем тоже имеется карбункул, хотя кожа здесь имеет нормальный вид. От левого угла рта инфильтрат распространяется до края челюсти; здесь ясно прощупывается тромбированная и, по-видимому, уже нагноившаяся передняя лицевая вена. Вся подчелюстная область очень отечна. Операция под эфирным наркозом

произведена в тот же день, как поступил больной, и начата с перевязки внутренней яремной вены; рана зашита с марлевым выпускником. Губа на всем протяжении распластана глубоким разрезом, который был продолжен к краю челюсти и вдоль нагноившейся передней лицевой вены; и здесь, и в губе найдены многочисленные мелкие гнойники. На подбородке сделан крестообразный разрез; здесь также оказались мелкие свежие гнойнички карбункула. Все раны затампонированы марлей, смоченной перекисью водорода.

На следующий день у больного обнаружены многочисленные влажные хрипы в обоих легких. Состояние тяжелое, пульс 132. Ночью бредит, мечется, срывает повязку. Еще через день обнаружен инфильтрат в левой щеке и сделана вторая операция. На щеке произведены два параллельных разреза, и, кроме того, плоскостным разрезом туннелирована кожа между первым из этих разрезов и разрезом от угла рта, сделанным при первой операции. В щеке обнаружено продолжение карбункула. И эта операция не помогла. Инфильтрат продолжал распространяться и занял угол рта. Сознание было затемнено, в легких множество хрипов, пульс 132. Смерть на 6-й день после первой операции. При вскрытии установлен двусторонний гнойный плеврит с очень большим

экссудатом, двусторонняя пневмония типа крупозной, занимающая все доли обоих легких, двусторонний гнойный пиелит.(слайд5)

Трудно понять, почему многие хирурги считают необходимым полный консерватизм при карбункулах и фурункулах лица. Есть даже такие крайние сторонники этой доктрины, для которых всякий абсцесс на лице — noli me tangere. Я уже говорил, что радикальные операции при карбункулах, не особенно злокачественных, давали у меня часто отличные результаты. В главе о глубоких флегмонах лица будет указано, как необходимы операции при флегмонах щеки, а здесь я приведу случай фурункула лица, в котором необходимость операции представляется мне бесспорной.

Случай 2

У Василия П., 18 лет, 10 дней тому назад близ правого угла рта появился воспалительный инфильтрат величиной с горошину; он с каждым днем увеличивался и наконец, приобрел вид абсцесса величиной с лесной орех; в его окружности, в толще щеки и подбородка, прощупывается очень большой воспалительный инфильтрат (около 6 см в поперечнике). На щеке, губах и в подчелюстной области небольшой отек. Пульс 144 при температуре 37,8°.

Дома бывали познабливания. Немедленная операция под местной анестезией.

Сделана перевязка (конечно, с перерезкой) передней лицевой вены, тромба в

ней не было, и рана была зашита наглухо. Крестообразным разрезом вскрыт абсцессу угла рта, содержавший около чайной ложки гноя. На другой день частота пульса понизилась до 94, а температура на третий день стала нормальной. Самочувствие больного после операции было отличным; воспалительный отек исчез, рана быстро очищалась; разрез на шее зажил per

primam. На щеке остался небольшой крестообразный рубец, нисколько не обезобразивший больного.(слайд 6)

При оценке результатов оперативного и различных консервативных методов лечения карбункулов лица необходимо принимать во внимание степень злокачественности их, которая бывает очень различна.Еще несколько слов о лечении обычных незлокачественных фурунку-

лов в разных местах тела. В ранней стадии лучше всего глубоко прижечь середину фурункула тонким термокаутером: воспаление быстро стихнет, и фурункул не разовьется. В более позднем периоде надо сделать крестообразный глубокий разрез, и часто вы будете поражены большим количествомгноя, которое при этом вытекает. Для анестезии при маленьких фурункулах достаточно замораживания хлорэтилом, а при больших — следует впрыснуть 0,5-1 мл новокаина с адреналином в подкожную клетчатку по концам крестообразного разреза.

Наблюдения проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого поучительны, но они относятся к тому периоду, когда не было антибиотиков. Автору ≪Очерков гнойной хирургии≫, работавшему в лечебных учреждениях далекой периферии, пришлось лечить больных с крайне запущенными заболеваниями. Естественно, что в те времена хирурги возлагали большие надежды на оперативное лечение фурункулов и карбункулов, стремясь предотвратить сепсис, уносивший в могилу многих больных. Этим обстоятельством можно объяснить большой радикализм В. Ф. Войно-Ясенецкого в лечении карбункулов и фурункулов любых участков тела, не исключая и лица. В настоящее время редко встречаются больные со столь запущенными заболеваниями, как это описано в ≪Очерках≫. Культурный уровень населения возрос, а хирургическая помощь стала настолько доступной, что больные обращаются к хирургам в более ранние сроки, чем в былые времена. С другой стороны, применение антибиотиков оказывает настолько хорошее лечебное действие, что при гнойных заболеваниях оказываются часто ненужными те крайне радикальные вмешательства, о которых пишет проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий.

Прижигание центра фурункула термокаутером утратило свое значение, так как использование антибиотиков дает возможность наилучшим образом содействовать прекращению воспалительного процесса, не повреждая тканей и не нарушая их естественных защитных свойств. Радикальное оперативное лечение фурункулов и карбункулов лица не снижает угрозу осложнений, что с очевидностью подтверждают наблюдения самого проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. При тяжелом течении карбункулов или фурункулов лица В. Ф. Войно-Ясенецкий применяет перевязку или иссечение угловой вены носа (v. angularis nasi) и передней лицевой вены (v. facialis anterior); иногда перевязывает общую лицевую вену (v. facialis communis). Далее, воспаленные ткани на лице рассекаются или иссекаются, не считаясь с разрушением формирующегося грануляционного вала. Однако клинические примеры, приведенные в книге, говорят не в пользу столь радикального хирургического лечения карбункулов и фурункулов лица. Самым радикальным иссечением воспалительного инфильтрата и перевязкой лицевых вен обычно не удается предотвратить тромбоз сосудов, менингит и общую гнойную инфекцию.

Лечение фурункулов и карбункулов лица путем опрыскивания воспали-

тельного очага кровью больного (способ Левена) теперь оставлено. Такова

же судьба некоторых других способов, упоминаемых в книге.(слайд 7)

Современная клиническая практика дает полное основание придерживаться преимущественно консервативного лечения карбункулов и фурункулов лица. Результаты лечения самых тяжелых фурункулов и карбункулов лица при консервативном лечении лучше, чем при оперативном. Раннее применение антибиотиков в больших дозах дает возможность предотвратить развитие сепсиса, являющегося самым грозным осложнением при фурункулах и карбункулах лица.

Помимо местного лечения фурункулёза, необходимы общие ме­роприятия, направленные на улучшение общего состояния орга­низма. Назначают диету, богатую белками и витаминами, дрож­жи, производят аутогемотерапию, ультрафиолетовое облучение.

Лечение комплексное. Проводят общую антибиотикотерапию: пенициллин по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки и стрептомицин по 250 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно. Хороший эффект оказывает последовательное введение антибиоти­ков по Муратову с целью пролонгированного действия. Для этого в подкожную клетчатку плеча или бедра вводят 10 мл 2% раствора новокаина. Иглу прикрывают стериль­ным шариком в виде капюшона. Через 10 мин через эту же иглу вводят по 500 000 ЕД пенициллина и стрептомицина, разведенных в 5 мл 0,25—-0,5% раствора новокаина. Антибиотики вводят один раз в сутки.. Данная методика может быть применена при лечении и других воспалительных процессов. Назначают витамины, диету и местное лечение. При местном лечении применяют короткие или последовательные новокаиновые блокады. В случае безуспешно­сти указанных мероприятий производят оперативное лечение — крестообразное рассечение воспалительного инфильтрата и пол­ное иссечение некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Образующуюся полость заполняют тампонами с мазью Вишневского, синтомициновой или стрептомицийовой эмульсией. Хороший эффект очищения дают протеолитические ферменты и гипертонические растворы. Особенностями лечения фурункулов и карбункулов в области лица являются массивная антибак­териальная терапия и местная новокаиновая блокада. Категори­чески запрещается выдавливание гнойника

Острый гематогенный остеомиелит

Случай 1(слайд8)

Петр Т., 10 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/V 1914 г. Три дня тому назад у мальчика, очень здорового и хорошо упитанного, появился периостит на щечной стороне нижней челюсти, в области коренных зубов. Заболевание сперва не внушало никаких опасений, но накануне поступления в больницу был приглашен врач, так как температура у мальчика поднялась до 39" и самочувствие его резко ухудшилось. Больной поступил в

очень тяжелом состоянии; в амбулатории с ним был обморок и повторная рвота; голову он держал несколько откинув назад, сгибание позвоночника было болезненно; температура 40°, пульс 120, довольно слабый. Над правой половиной нижней челюсти довольно большая отечная припухлость; все нижние коренные зубы с правой стороны сильно разрыхлены, и из-под десны течет гной. Надо заметить, что при обыкновенном альвеолярном периостите вы найдете только один шатающийся зуб; расшатанность же многих соседних зубов свидетельствует о

глубоком поражении альвеолярного отростка и чаще всего об остеомиелите челюсти. Был распознан остеомиелит нижней челюсти и немедленно сделана операция под эфирным наркозом. Предварительно, однако, сделан спинномозговой прокол, так как ригидность затылка и спины давала основание предполагать, что остеомиелит челюсти уже осложнился менингитом. Однако была получена совершенно прозрачная жидкость и под микроскопом в ней найдено очень небольшое количество клеточных элементов. Челюсть обнажена широким разрезом слизистой оболочки преддверия рта и наружным разрезом по краю челюсти. Обнаружен поверхностный некроз кости и долотом снесен кортикальный слой ее; в губчатом веществе оказалось немного гноя. Рана выполнена марлей, все

коренные зубы удалены. На другой день состояние больного несколько улучшилось. Влито в вену 5 мл 2% раствора колларгола; 12/V вливание колларгола повторено в той же дозе. По удалении тампона на второй день найдено обширное омертвение челюсти. Больной снова усыплен эфиром, и сделана резекция челюсти, которая оказалась омертвевшей на протяжении двух третей. Челюсть перепилена в области второго моляра левой стороны и легко удалена, так как все прикрепления к ней мышц и связок были уже отделены гноем. От челюсти осталась

лишь левая восходящая ветвь и небольшой кусок левой горизонтальной части. Язык потерял свое важнейшее прикрепление к spina mentalis, и западение его могло бы вызвать асфиксию; поэтому подбородочно-язычные мышцы пришлось пришить к коже шеи, а язык прошить длинной нитью, за которую его в любой момент можно было бы вытянуть. Большая рана выполнена марлей, и ни одного шва на нее не наложено. Кормили больного два раза в день через зонд. Состояние его не улучшалось, по ночам он был в очень возбужденном состоянии, и его

трудно было удержать в постели температура все время держалась около 39°. В ночь на 15/V начались боли в правой руке и в правой ноге, при исследовании установлена сильная болезненность при давлении на верхние концы диафизов плеча и бедра. Ясно было, что начался остеомиелит этих костей. Днем был потрясающий озноб и температура поднялась до 41,3°: пульс был очень част и слаб. Больной впал в бессознательное состояние и в 1 час

ночи умер.(слайд 9)

Не всегда, однако, разлитое гнойное воспаление всей нижней челюсти оканчивается смертью, даже если не была сделана операция. Так, однажды мне пришлось оперировать больного, 42 лет, у которого протекавший без лечения остеомиелит окончился полным некрозом челюсти. Через разрез вдоль края челюсти с добавочными разрезами вдоль задних краев восходящих ветвей до уровня лицевого нерва я удалил из слабой секвестральной капсулы всю челюсть, целиком омертвевшую. Такие обширные и тяжкие остеомиелиты челюсти наблюдаются, конечно, не часто, но воспаление кости и надкостницы, ограничивающееся частью челюсти и заканчивающееся более или менее обширной секвестрацией,— явление весьма обычное. В остром периоде я находил, например, приоперации, что вся восходящая ветвь окружена гноем, отделившим от нее крыловидные мышцы; в поздней стадии удалял восходящую ветвь с частью тела или только куски тела челюсти, особенно же часто секвестрированный альвеолярный отросток.

В наше время лечение гематогенного остеомиелита состоит в общем влиянии на организм и местном воздействии на очаг инфекции. (слайд 10)

а) Общее лечение

Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отношении остеомиелита.

Комплексная терапия при остром остеомиелите включает в себя следующие элементы.

1. Антибиотикотерапия.

С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном мозге удается ликвидировать, а нарушенная гнойным процессом структура кости постепенно восстанавливается. Применение антибиотиков в ранних стадиях гематогенного остеомиелита в значительной степени изменило его течение и улучшило исходы лечения. Хорошо зарекомендовало себя эндолимфатическое введение антибиотиков.

2. Мощная дезинтоксикационная терапия.

Осуществляется с первых дней, проводится переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации.

3. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.

Проводятся по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.

б) Местное лечение

С самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты.

Благодаря эффективности лечения антибиотиками к операции приходится прибегать довольно редко. Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния. При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования.

При развитии межмышечной флегмоны ее вскрывают широким разрезом, выполнять который нужно с учетом расположения флегмоны, топографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование.

Остеоперфорация у детей производится под общим обезболиванием. После обнажения пораженного участка кости через ее кортикальный слой проникают в костномозговой канал с помощью электродрели или трехгранного шила; в образованные отверстия вставляют катетеры для дренирования и промывания костномозгового канала. Для этих же целей можно использовать две иглы Кассирского или Дюфо на определенном расстоянии.

После введения в костномозговой канал 0,25% раствора новокаина через проточный дренаж в полость вводится около 1 литра физ. раствора с антибиотиками. В последующие 5-7 дней внутрикостные промывания повторяют 2 раза в день тем же количеством раствора, но проводят его капельно (90 капель в минуту).

Внутрикостные промывания способствуют быстрому и полному удалению гноя и других продуктов распада из кости, предотвращая интоксикацию, обеспечивают постоянную высокую концентрацию антибиотиков в кости, снимают патологическую импульсацию из очага поражения и создают условия для ускорения восстановительных процессов.

Расширять объем хирургического вмешательства до широкой трепанации костномозгового канала нельзя т. к. это может привести к диссеминированию гнойного процесса и летальному исходу.

В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса.

Флегмоны шеи

Случай 1.слайды по каждому случаю, с картинкой из учебника

Больной П. (рис. 31). Флегмона после ангины, трехнедельной давности. Температура доходила до 40°. Плотная и болезненная опухоль обозначена на рисунке штриховкой. Пульс 98, температура 37,9-38,2°. Операция под местной анестезией. Все ткани на месте разреза вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы были отечны и спаяны, так что трудно было отличить эту мышцу. Вскрыт хорошо отграниченный со всех сторон гнойник,

помещавшийся над сосудисто-нервным пучком и содержавший около 1 Уг чайных ложек густого гноя. Выздоровление через 8 дней.

Случай 2.

Больная М. (рис. 32). Гриппозная флегмона трехнедельной давности. Температура до 40°. Опухание имеет тестоватую консистенцию и неясно флюктуирует. Гнойная полость, вскрытая разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, была велика и приблизительно соответствовала границам опухоли. Она имела ту особенность, что не была отграничена склерозированной клетчаткой, и густой гной проникал между мышцами, сосудами и нервами, точно распрепаровывая их. Полость достигала сосцевидного отростка височной кости. Выздоровление в 7 дней.

Случай 3.

Больной С. (рис. 33). Гриппозная флегмона, начавшаяся около 3 недель назад. Неровность границ плотной малоболезненной опухоли зависела от спаявшихся в пакеты лимфатических желез. Кожа над ней слегка покраснела. Не особенно большая гнойная полость помещалась под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и впереди нее в fossa carotica. Эта полость везде была отграничена увеличенными и

спаянными в пакеты лимфатическими железами. Через 4 дня больной выписан на амбулаторное лечение.

Случай 4.

Ребенок С. (рис. 34, а). Флегмона недельной давности после кори. В результате сильного насморка возникла экскориация кожи на верхней губе, которую усердно смазывали йодом вплоть до ожога. Температура 38,2°, пульс 112. Опухоль болезненна, обнаруживает глубокую флюктуацию. Под эфирным опьянением вскрыта глубокая, хорошо отграниченная гнойная полость под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. На дне ее ясно прощупывались поперечные отростки шейных позвонков. Выписан через 8 дней. 5. Ребенок П. (рис. 34, б). 20 дней тому назад заболел после кори и фурункула шеки. Припухлость тверда, не флюктуирует и в задней части дает ощущение бугристого пакета лимфатических желез. Разрез вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus глубиной в 1,5 см привел к плотной воспалительной опухоли, очевидно, состоявшей из конгломерата спаянных

лимфатических желез. Гноя вышло не больше двух капель, и в глубине пакета его, очевидно, не было, так как глубоко введенные в опухоль и там раскрытые куперовские ножницы гнойника не открыли. В глубину опухоли введен марлевый выпускник. На 11-й день ребенок выписанс резко уменьшившейся опухолью, чистой ранкой и нормальной температурой.

Как видите, картина болезни у обоих малышей была почти одинакова, а находки при операции совершенно различны. Кое-кто может сказать, что операция в случае 5 была не нужна. Я этого не думаю: где имелось две капли гноя, там его стало бы много, если бы не был сделан разрез. Но мне иногда случалось совсем не находить гноя в таких случаях, когда я с уверен-

ностью ожидал его1.

В современных условиях при восполительных инфильтратах, где еще не наступило гнойное расплавление тканей, нет необходимости в немедленной операции. В таких случаях введение пенициллина в восполительный инфильтрат и применение физиотерапевтического лечения (соллюкс, УВЧ) приводит иногда к исчезновению воспалительной припухлости и полному излечению больных. При неуспехе консервативного лечения нельзя надолго откладывать вскрытие назревающего гнойника.

С самого начала лечение больных с острыми воспалительными процессами в области шеи должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Прежде всего должен быть создан покой как общий, так и в области воспалительного очага, поэтому предписывается постельный режим.

С самого начала заболевания назначают инъекции антибиотиков, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. Местно может быть рекомендовано тепло в виде грелки, согревающего компресса, УВЧ-терапия.

Местное применение холода может быть рекомендовано только в самых ранних стадиях заболевания, до появления воспалительного инфильтрата. В ранних стадиях (стадия серозного отека) может быть применен диадинамофорез протеолитических ферментов.

Сочетание всех перечисленных мер может вызвать обратное развитие воспалительного процесса, о чем будет свидетельствовать падение температуры, исчезновение отека, болей, улучшение самочувствия. Наоборот, нарастание указанных явлений свидетельствует о прогрессировании процесса, о переходе его в стадию гнойного расплавления, а следовательно, и о необходимости оперативного вмешательства. При выполнении его надо строго руководствоваться топографо-анатомическими соотношениями органов и локализацией гнойника.

Важно учитывать, что аденофлегмоны шеи почти всегда располагаются под фасцией. Исключением являются те из них, которые возникают при поражении поверхностных лимфатических узлов области верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов. Разрез для вскрытия подбородочных флегмон проводят строго по средней линии от подбородка до уровня подъязычной кости.

Гнойник обнаруживают после рассечения кожи и фасции. Здесь нет опасности повреждения каких-либо образований. Гнойники, расположенные под краем нижней челюсти и исходящие только из подчелюстных лимфатических узлов, вскрывают из поперечного разреза под краем нижней челюсти, скопление гноя обнаруживают непосредственно после рассечения кожи и шейной фасции.

При осторожном рассечении тканей исключается возможность ранения расположенных на дне гнойника вен (vv. facialis communis, thyreoidea superior, lingualis) и сонной артерии с пересекающим ее подъязычным нервом.

Едва ли найдется в профессиональной медицинской среде другая книга, не у тратившая актуальности за 78 лет со дня опубликования. ≪Очерки гнойной хирургии≫ В. Ф. Войно-Ясенецкого – классика. Она является настольной книгой для многих поколений хирургов, и по сей день претендует на роль учебника для начинающих врачей, справочного пособия для профессионалов, источника для идей и материала для дискуссий среди специалистов самого высокого класса.

Дата добавления: 2015-10-16