Диагностика расслаивающих

аневризм аорты. При подозрении на
расслаивающую аневризму аорты
ангиографическое исследование
помогает уточнить протяженность
ложного просвета аорты, обнару-
жить фенестрации аневризматиче-
ского мешка и оценить состояние
устьев брахиоцефальных и висцера-
льных ветвей аорты. Ангиографиче-
скому исследованию должны пред-
шествовать менее инвазивные ме-
тоды диагностики — УЗИ, КТ,
МРТ.

Риск ангиографического иссле-
дования при расслаивающей анев-
ризме аорты повышен из-за опас-
ности введения контрастного веще-
ства в ложный просвет аорты и до-
полнительных повреждений стенок
аневризматического мешка. Поэто-
му независимо от доступа в артери-
альное русло, который может быть
как бедренным, так и подмышеч-
ным, плечевым, локтевым, манипу-
ляции катетером в просвете аорты
следует выполнять с особой осто-
рожностью. Перед аортографией
следует убедиться в правильном по-
ложении катетера — в истинном
просвете аорты. Для этого при бед-

Рис. 2.40. Аневризма грудной аорты.

ренном доступе следует провести
конец катетера Pig tail до корня
аорты и в полость левого желудоч-
ка, а затем установить его в требуе-
мом сегменте аорты. При брахиаль-
ном доступе следует провести кате-
тер Pig tail через грудную аорту в
область наружных подвздошных ар-
терий, а затем вернуть его в иссле-
дуемый сегмент аорты.

Аортографию обязательно про-
водят в двух проекциях. При тора-
коабдоминальных аневризмах про-
изводят панаортографию — иссле-
дование всех отделов аорты. При
анализе ангиограмм следует обра-
щать внимание на главный при-
знак расслаивающей аневризмы —
двойной контур аорты. При этом
истинный просвет аорты чаще все-
го уже ложного и расположен ме-
диально (рис. 2.41). Ложный про-
свет аорты неравномерно расши-
рен, извит, может быть неравно-
мерно контрастирован. При пора-
жении абдоминального отдела аор-
ты часто выявляются отрывы по-

чечных артерий от истинного про-
света аорты с заполнением контра-
стом из ложного просвета. Около
4 % расслаивающих аневризм тора-
коабдоминальной локализации мо-
жет распространяться на под-
вздошные артерии. Это требует бо-
лее распространенного ангиогра-
фического обследования, включа-
ющего артерии таза.

Диагностика окклюзионных забо-
леваний брюшной аорты. Ангиогра-
фическая семиотика окклюзионно-
стенотических поражений брюш-
ной аорты определяется морфоло-
гией и локализацией процесса в ее
стенке. Наиболее частыми приоб-
ретенными заболеваниями этой ло-
кализации являются атеросклероз и
неспецифический аортоартериит;
врожденными — гипоплазия и фиб-
розно-мышечная дисплазия.

Для атеросклеротического пора-
жения брюшной аорты типична ло-
кализация дистальнее почечных
артерий. Атеросклеротические из-
менения в аортоподвздошном сег-

Рис. 2.42. Атеросклеротическое пора-
жение абдоминального отдела аорты
(верхняя стрелка) и подвздошных арте-
рий (нижние стрелка).

Рис. 2.41. Расслаивающая аневризма
грудной аорты. Стрелкой указана про-
ксимальная фенестрация.

менте обычно имеют типичную
картину: бляшки чаще всего распо-
лагаются по задней стенке аорты и
подвздошных артерий. Наиболее
часто повреждается бифуркация
брюшной аорты. Подвздошные ар-
терии страдают чаще в месте от-
хождения внутренней подвздошной
артерии. Это обязательно надо
иметь в виду при планировании
объема и протяженности ангиогра-
фического исследования — от ин-
терренального отдела брюшной
аорты до подколенных артерий —
и при интерпретации ангиогра-
фической картины. Для развития
атеросклеротического поражения
стенки аорты и ее ветвей характер-
но несколько стадий. Наиболее
ранними признаками являются уд-
линение и изогнутость брюшной
аорты и подвздошных артерий, не-

редко с S-образным искривлением
последних. Другими ранними при-
знаками атеросклероза являются
уменьшение степени контрастиро-
вания по краю сосудов и появле-
ние мелких краевых «дефектов на-
полнения» (рис. 2.42).

Дальнейшее прогрессирование
атеросклеротического процесса

приводит к появлению крупных
краевых и центральных «дефектов
наполнения»; контуры аорты и под-
вздошных сосудов становятся не-
ровными, изломанными, фестонча-
тыми.

При далеко зашедшем атероскле-
розе выявляется перерыв тени сосу-
да — окклюзия, которая может
быть ограниченной (сегментарная)
и распространенной. Для окклюзии
характерно наличие культи пора-
женного сосуда, форма которой мо-
жет быть весьма разнообразной.
Для окклюзии брюшной аорты ха-
рактерны цилиндрическая и кони-
ческая культя; для окклюзии общей
подвздошной артерии — кониче-

:

Рис. 2.43. Высокая ок-
клюзия абдоминального
отдела аорты.

1 — окклюзия левой почеч-
ной артерии; 2 — критиче-
ский стеноз правой почеч-
ной артерии; 3 — верхняя
брыжеечная артерия.

ская культя и культя в форме косо-
го среза; при окклюзии наружной
подвздошной артерии встречается
только коническая культя.

Важным признаком того, что
данный перерыв тени контрастиро-
ванного сосуда является истинной
культей, служит наличие расширен-
ных коллатеральных сосудов, отхо-
дящих от участков артериального
ствола, расположенных выше обла-
сти перерыва. Изолированные ок-
клюзии артериальных сосудов —
явление довольно редкое. Чаще
имеются сочетанные поражения
аорты, подвздошных и бедренных
артерий и их ветвей (рис. 2.43).

Важным косвенным признаком
атеросклеротического поражения
аорты и ее ветвей является кальци-
ноз стенок сосудов. Однако нет
прямого параллелизма между степе-
нью и распространенностью каль-
цинирования сосудистых стенок и
сужением или окклюзией их про-
света.

При анализе ангиограмм следует
различать стенотические пораже-
ния брюшной аорты и односторон-
нее стенозирование или окклюзию
подвздошных артерий и поражение
бифуркации брюшной аорты и обе-
их подвздошных артерий — синд-
ром Лериша. При этом очень важна

оценка путей коллатерального кро-
вообращения.

При высоких окклюзиях брюш-
ной аорты (выше уровня нижней
брыжеечной артерии) артерии таза
контрастируются путем окольного
кровоснабжения через систему вис-
церальных коллатералей: верхней
брыжеечной артерии и ее связи с
ветвями нижней брыжеечной арте-
рии (межартериальная дуга Риола-
на), которые в свою очередь связа-
ны с a.hypogastrica. Ветви послед-
ней анастомозируют с ветвями бед-
ренной артерии и глубокой артерии
бедра (рис. 2.44).

При низкой окклюзии аорты
(ниже нижней брыжеечной артерии)
в окольном кровоснабжении участ-
вуют как висцеральные, так и пари-
етальные коллатерали. Основными
путями являются ветви нижней
брыжеечной артерии и их связи с
артериальным сплетением вокруг
прямой кишки, а также поясничные
артерии и их связи с a.hypogastrica.

В описании окклюзионно-стено-
тических поражений артерий таза
следует обязательно указывать сте-
пень поражения общих подвздош-
ных артерий, отдельно степень по-
ражения внутренних подвздошных
артерий и состояние дистального
сосудистого русла (наружная под-

Рис. 2.44. Низкая окклю-
зия абдоминального отде-
ла аорты.

Рис. 2.45. Пути коллате-
рального кровоснабжения
нижних конечностей при
окклюзии общей под-
вздошной артерии.

Рис. 2.46. Пути коллате-
рального кровоснабжения
нижних конечностей при
окклюзии наружной под-
вздошной артерии.

вздошная, бедренная, подколенная
артерия и сосуды голени).

При окклюзии общей подвздош-
ной артерии коллатерали близки к
тем, которые формируются при за-
купорке брюшной аорты. Однако
здесь большее значение имеют па-
риетальные пути кровоснабже-
ния — поясничные артерии и их
анастомозы; в меньшей степени —
система нижней брыжеечной арте-
рии (рис. 2.45).

При закупорке наружной под-
вздошной артерии основной колла-
теральной магистралью является
a.hypogastrica, ветви которой ана-
стомозируют с ветвями бедренной
артерии и глубокой артерии бедра
(рис. 2.46).

При окклюзии бедренной арте-
рии в ее верхней и средней третях
очень важна оценка проходимости
глубокой артерии бедра как основ-
ной коллатерали. Принято считать,
что если, по ангиографическим
данным, глубокая артерия проходи-
ма до второй перфорантной ветви,
она пригодна для аортобедренной
реконструкции (рис. 2.47).

При сегментарной окклюзии бед-
ренной артерии в области гунтерова

канала основную роль коллатералеи
играют мышечные ветви, отходя-
щие от артерии выше места окклю-
зии. При закупорке подколенной
артерии важное значение имеют
анастомозы между верхними и
нижними артериями коленного су-
става (рис. 2.48).

В целом следует подчеркнуть, что
даже на сегодняшний день, несмот-
ря на успешное развитие новейших
диагностических методик оценки
динамики кровоснабжения по ма-
гистральным артериям конечно-
стей, только ангиография дает воз-
можность наиболее точной и все-
сторонней оценки коллатерального
русла, развивающегося при окклю-
зивных поражениях артерий таза и
нижних конечностей.

При неспецифическом аортоар-
териите в обязательном поряд-
ке производят двухпроекционное
ангиографическое исследование
брюшной аорты. Оно позволяет об-
наружить основные отличия макро-
морфологических поражений аорты
и ее ветвей от атеросклеротических
поражений. Для атеросклероза ха-
рактерны более частое поражение
брюшной аорты и наличие локаль-

Рис. 2.47. Окклюзия поверхностной бедренной артерии в верхней трети. Стрелка-
ми указаны пути коллатерального кровотока.

ных дефектов контрастирования на
месте атеросклеротических бляшек.
При аортоартериите сужение про-
света аорты имеет большую протя-
женность, а локализация пораже-
ния отличается от таковой при ате-
росклерозе. «Излюбленные» места
поражения при аортоартериите -

торакоабдоминальный отдел аорты,
сонные артерии и дистальные сег-
менты подключичных артерий. При
поражении аортоартериитом брюш-
ной аорты обычно вовлечены в
процесс устья чревной и верхней
брыжечной артерий. Ни при каком
другом окклюзионном процессе

Рис. 2.48. Окклюзия нижней трети поверхностной бедренной артерии и подколен-
ной артерии (пути коллатерального кровоснабжения конечности).

коллатерали (дуга Риолана) не бы-
вают так развиты, как при аортоар-
териите (рис. 2.49).

При стенозе чревной артерии от-
мечается превышение диаметра об-
щей печеночной артерии над селе-
зеночной за счет перераспределе-
ния кровотока (в норме, наоборот,
диаметр селезеночной артерии бо-
льше). При полной окклюзии чрев-
ной артерии нет прямого контра-
стирования. Контраст заполняет ее
после ветвей верхней брыжеечной
артерии через поджелудочно-две-
надцатиперстные и желудочно-две-
надцатиперстные артерии. Выявить
это можно при селективной мезен-
терикографии.

Стеноз верхней брыжеечной ар-
терии выявляется только в боковой
проекции, так как обычно сужение
располагается на протяжении пер-
вых двух сантиметров от устья. Для
поражения верхней брыжечной ар-
терии характерны расширение ниж-
ней брыжеечной артерии и дуги Ри-
олана. При этом последовательная
оценка всех кадров серии ангио-
грамм позволяет заметить, что кро-
воток по дуге Риолана идет в кра-
ниальном направлении, и сначала
контрастируется нижняя, затем
верхняя брыжеечная артерия. Ре-
же выявляется чревно-брыжеечный
анастомоз, по которому контраст
движется в каудальном направле-
нии. Выявить это можно при селек-
тивной целиакографии.

При окклюзии нижней брыжееч-
ной артерии ее контрастирование
происходит за счет дуги Риолана,
которая функционирует в данном
случае в каудальном направлении.
Кроме того, может выявляться рек-
тально-брыжеечный анастомоз.

При сочетанном поражении
чревной и верхней брыжеечной ар-
терий весь кровоток идет в краниа-
льном направлении через нижнюю
брыжеечную артерию и дугу Риола-
на.

Для атеросклероза типична узкая
длинная дуга Риолана. Для аортоар-

Рис. 2.49. Аортография при аортоарте-
риите. Абдоминальный отдел аорты и
подвздошные артерии, выраженная
дуга Риолана.

териита, наоборот, характерна ши-
рокая и короткая дуга Риолана. По
особенностям строения дуги Риола-
на часто можно судить об этиоло-
гии поражения.

Дата добавления: 2015-10-21