Субъект РФ

АНКЕТА спортсмена

    Фото 40х60    

«ЕДИНАЯ БАЗА ДАННЫХ ВСЕРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМБО»

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

5. Дата рождения: (число, месяц, год)

Вид спорта ___САМБО__

Дисциплина (спортивное, боевое)

Субъект РФ

Наименование субъекта РФ

9. Принадлежность к спортивной организации:

Наименование спортивной организации	Основание (сведения о заключенных договорах и контрактах)	Образоват. учреждение
		c
		c
		c

10. Этап подготовки:

гнп утг гсс гвсм

11. Тренер (Ф.И.О.):

первый:

второй:

личный:

12. Присвоенные разряды, звания:

Дата	Разряд/звание	Основание

13. Медицинское страхование:

Тип страховки	Полис/договор	Наименование организации	Действителен до:
Обязательное страхование
Добровольное страхование

14. Паспортные данные/свидетельство о рождении:

Серия: Номер:

Выдан:

Дата выдачи (число, месяц, год):

Код подразделения (паспорт):

15. Адрес: ( индекс; населенный пункт; улица; дом; корп.; квартира)

16*. Контактный телефон:

17. Домашний телефон:

18*. Е-mail:

* да / нет - прошу информировать меня о происходящих изменениях в «Единой базе данных Всероссийской федерации самбо»

19. Сведения о родителях (для несовершеннолетних):

Ф.И.О. матери:

Ф.И.О. отца:

20. Оплата взноса: за год

Дата оплаты	Сумма	№ платежного поручения, отделение банка

21. Дата заполнения: (число, месяц, год)

Наименование и адрес Оператора: ОФ-СОО «Всероссийская федерация самбо», 119871, г.Москва, Лужнецкая наб., д.8, стр.1

Цель обработки персональных данных: учет членов, допуск их к соревнованиям, учет результатов соревнований

Даю согласие на обработку всех персональных данных, содержащихся в настоящей анкете, включая фотографию,- действия (операции) со всеми персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие,- 15 лет с момента заполнения анкеты.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления Оператору письменного отзыва.

Согласен, что Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в течение 10(десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Согласен, что решение о допуске к соревнованиям может быть принято на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных.

Подпись спортсмена

_____________________/_______________________/

(подпись) (расшифровка)

*Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет дают согласие на обработку персональных данных с письменного согласия своих законных представителей - родителей, усыновителей или попечителя.

За несовершеннолетних, не достигших четырнадцати лет, согласие на обработку персональных данных дают их законные представители - родители, усыновители или опекуны.

Подпись законного представителя спортсмена

_____________________/_______________________/

(подпись) (расшифровка)

Подпись руководителя первичной спортивной организации

___________________/________________________/

(подпись) (расшифровка)

Для служебных отметок:

Дата добавления: 2015-10-13