Отделяемое из верхних дыхательных путей

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и пневмония без мокроты. Диагностика инфекционных заболеваний: дифтерии, коклюша, менингококковых назофарингитов, пневмококковой инфекции, риносклеромы, озены, сапа, скарлатины. Диагностика бактерионосительства при менингококковой, дифтерийной и стафилококковой инфекциях.

Взятие исследуемого материала: Материал из носовых ходов забирают с помощью сухого стерильного тампона, а из зева - с помощью увлажненного стерильного ватного тампона. Мазки из носа и глотки берут разными тампонами. Материал из глотки и с миндалин следует забирать натощак или не ранее чем через 3-4 часа после еды. При взятии мазков с задней стенки глотки и миндалин нельзя касаться тампоном языка, слизистой щек, язычка, зубов.

При подозрении на дифтерию исследуют материал из ротоглотки и носа. Для его взятия используют сухие стерильные ватные тампоны, вмонтированные в ватные или корковые пробки пробирок. Тампон должен иметь форму "капли", а не "веретена" и находясь в пробирке не касаться ее дна и стенок [32]. Материал с миндалин и из носа берут отдельными тампонами, при этом мазки из двух носовых ходов забирают одним тампоном. Если есть налеты, материал забирают с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном. При антибиотикотерапии исследование проводят не ранее чем через 3 дня после отмены препарата.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 3 часов, либо сразу после взятия засеян на плотные и транспортные питательные среды. При транспортировке на дальние расстояния допускается использование тампонов, пропитанных 5% раствором глицерина в дистиллированной воде и простерилизованных автоклавированием. В холодное время года при транспортировке его следует оберегать от охлаждения.

Для диагностики менингококковой инфекции забирают слизь с задней стенки глотки. Закрепленный на изогнутой проволоке тампон заводят за мягкое нёбо и 2-3 раза проводят по задней стенке носоглотки. Материал сразу же засевают среды. Допускается смачивание тампона специальной питательной средой (питательный бульон с 20% сыворотки и 20 ЕД/мл ристомицина). Для этого непосредственно перед использованием тампон окунают в пробирку со средой. На 10-12 тампонов нужно иметь 1 пробирку с 5 мл транспортной среды. Ручки тампонов должны быть вмонтированы в ватные пробки пробирок. После взятия материала тампоны помещают в пробирки так, чтобы они не касались стенок и доставляют в лабораторию не позже чем через 3 часа после взятия. Исследуемый материал и посевы следует беречь от охлаждения и транспортировать в переносных термостатах или сумках с грелками [42].

При диагностике коклюша мазки с задней стенки глотки берут с помощью изогнутых под прямым углом ватных тампонов. Одновременно рекомендуется использовать два тампона: сухой и увлажненный. Сначала материал забирают сухим тампоном, а затем - смоченным забуференным физиологическим раствором. Материал, взятый с помощью сухого тампона, необходимо сразу засеять на питательные среды, а посев влажного тампона можно произвести уже в лаборатории.

Для диагностики коклюша, кроме исследования мазков из носоглотки, можно использовать метод кашлевых пластинок. При этом открытые чашки Петри с питательной средой удерживают в вертикальном положении на расстоянии 5-10 см ото рта на протяжении 5-6 кашлевых толчков. [21].

В случае инфильтрационной формы риносклеромы материал берут с помощью бактериологической петли и носового или носоглоточного зеркала прямо с инфильтрированной слизистой, слегка повреждая ее. У больных озеной или атрофической формой риносклеромы взятие материала проводят петлей либо стерильным тампоном, причем последнее предпочтительнее. При всех видах и формах клебсиеллезной инфекции одновременно следует осуществлять забор материала из обеих половин носа и глотки, а при локализации процесса в гортани, трахее и бронхах - еще и методом кашлевых пластинок.

Для обследования на стафилококковое бактерионосительство материал забирают из двух носовых ходов сухим ватным тампоном и сразу же засевают на питательные среды.

Методы исследования. Стандартная схема исследования отделяемого из верхних дыхательных путей предусматривает посев материала из глотки, носа и ротовой полости только на 5% кровяной агар. При этом обнаружение таких видов микроорганизмов, как менингококки, дифтерийная палочка, гемофильные бактерии, маловероятно. Для выявления указанных микроорганизмов необходимо целенаправленное исследование, о необходимости которого врач должен проинформировать лабораторию. В этом случае для посева будут использованы специальные питательные среды (табл. 6).

В большинстве случаев посев на плотную питательную среду проводится с помощью тампона, которым проводилось взятие материала. Сначала материал втирают, поворачивая тампон вокруг оси в питательную среду на участке 2х1 см. Затем частыми непрерывающимися штрихами засевают оставшуюся поверхность, отведенную для посева.

Таблица 6

Питательные среды для посева отделяемого из верхних дыхательных путей и условия их инкубирования

Питательная среда	Выделяемые микроорганизмы	Условия инкубации
5% кровяной агар	большинство аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов	обычный термостат, 37 ^оС
Сывороточный агар с ристомицином (20 ЕД/мл) или линкомицином (5 мкг/ мл)	Neisseria meningitidis	в атмосфере СО2 (эксикатор со свечой), 24 ч
Полужидкий агар с сывороткой и ристомицином (20 ЕД/мл)	Neisseria meningitidis (транспортная и обогатительная среда)	обычный термостат, 37 ^оС
Желточно-солевой агар	Staphylococcus spp.	обычный термостат, 37 ^оС
Казеиново-угольный агар (КУА) или картофельно-глицери­новый агар (среда Борде-Жангу) или молочно-кровяной агар[5][4]	Bordetella spp.	обычный термостат, 37 ^оС, 3 суток. Для увлажнения воздуха в термостат помещают сосуд с водой.
Среда Клауберга II; кровяной теллуритовый агар (КТА)	Corynebacterium diphtheriae	обычный термостат, 37 ^оС
Полужидкий агар с сывороткой и теллуритом калия	Corynebacterium diphtheriae (транспортная и обогатительная среда)	обычный термостат, 37 ^оС

В зависимости от вида исследуемого материала и цели исследования посев проводится или на целую чашку или на 1/2 чашки. В последнем случае на чашку засевают два образца, взятые от одного больного: например, 1/2 чашки из носа, 1/2 - из ротоглотки. Использовать 1 чашку для посева материала от двух больных не рекомендуется.

Оценка диагностической значимости полученных результатов.

Оценка этиологической значимости отдельных видов микроорганизмов осложняется обилием нормальной микрофлоры и широким распространением бактерионосительства. Нормальная микрофлора полости рта и глотки характеризуется высокой степенью разнообразия и включает Streptococcus spp. (включая Streptococcus "viridans" и Streptococcus pneumoniae), Neisseria spp., Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Haemophilus spp., Lactobacillus spp., Candida spp., Mycobacterium spp., Treponema spp., и др. У лиц преклонного возраста и у людей с иммунодефицитами в ротоглотке возрастает количество грамотрицательных микроорганизмов, включая Escherichia coli, Klebsiella spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. и др. Широко распространено и бактерионосительство патогенных бактерий.

Значительная часть заболеваний верхних дыхательных путей обусловлена вирусами. Например, вирусную этиологию имеют до 80% всех фарингитов. Среди вирусов наиболее частыми этиологическими агентами при фарингитах являются риновирусы (около 20%), коронавирусы, аденовирусы, вирусы гриппа (А и В) и парагриппа. -гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) определяется в 15 - 30% случаев. Причиной рецидивирующих инфекций могут быть продуцирующие β-лактамазы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Bacteroides fragilis [46].

Вирусы являются и основными этиологическими агентами при острых ларингобронхитах. Прежде всего это вирус парагриппа (преимущественно I типа), реже респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа и другие вирусы. Возможной причиной острых ларингобронхитов является Mycoplasma pneumoniae.

Среди инфекций бактериальной этиологии лидирующее положение занимают ангины. В этиологии бактериальных ангин ведущая роль принадлежит стрептококкам группы А: почти в 80% случаев ангины бактериальной этиологии вызывают Streptococcus pyogenes, 17,8% - стафилококки (самостоятельно или в ассоциации со стрептококками) [35].

Диагностика некоторых специфических форм ангин осуществляется, прежде всего, с помощью бактериоскопического исследования. Микроскопия мазков необходима при диагностике ангины Людвига (тяжелая гнилостно-некротическая флегмона полости рта полимикробной этиологии) и ангины Симановского-Плаута-Венсана (некротическая ангина, вызываемая симбиозом Fusobacterium spp. и Treponema vincentii).

С особой осторожностью следует подходить к диагнозу "гонококковый фарингит". Он может быть поставлен только с помощью бактериологического метода при условии точной видовой идентификации Neisseria gonorrhoeae. Это обусловлено присутствием значительного числа спрофитических видов нейссерий в составе микрофлоры полости рта. Их дифференциация от N. gonorrhoeae с помощью микроскопического метода невозможна, а с помощью ПЦР и других современных методов - не всегда достоверна.

В этиологии эпиглоттитов у детей ведущая роль принадлежит Haemophilus influenzae, а у взрослых - Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae. Ларингиты в 90% случаев имеют вирусную этиологию, но могут быть также обусловлены Streptococcus pyogenes, а у взрослых еще и Moraxella catarrhalis [87].

Дата добавления: 2015-09-06