Объективное обследование

Клинические методы обследования делятся на физические, инструментальные и лабораторные. К физическим методам относятся осмотр, пальпация; к инструментальным — перкуссия, электрометрия, термометрия, рентгенография (в том числе томография, пантомография, телерентгенография), краниометрия, ри-но-пневмометрия и др.; к лабораторным — функциональная жевательная проба, мастикациография и др.

Осмотр. При внешнем осмотре определяют наличие или отсутствие асимметрии лица (губ, щек, углов рта, носа, соотношение верхней и нижней губ, линию их смыкания, размер нижней трети лица, угла нижней челюсти) (рис. 54), других деформаций, изменение цвета лица, мимические нарушения. Сглаженность носогубных складок, парезы, опухоли, воспалительные состояния, рубцы, дефекты, возникшие после травмы или других патологических процессов. Следует отметить, что на выражение лица, характер губ и ротовой щели может оказывать влияние настроение человека, то есть чувство радости, страха, спокойствия, испуга. Например, при радостном, оптимистическом состоянии углы рта приподняты, в то время как при озабоченности и депрессии углы рта скошены и резко опущены (рис. 55).

Развитие мозгового черепа, дыхательного и жевательного аппаратов, костно-мышечной системы формирует лицо, и соответственно этому различают четыре типа лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный (рис. 56).

Церебральный тип характеризуется сильным развитием мозгового черепа. Вследствие высокого и широкого лба лицо приобретает пирамидальную (коническую) форму, основанием кверху. Мимика концентрируется в лобном отделе и вокруг глаз. Респираторному типу свойственно развитие дыхательного аппарата и средней части лица; лицо имеет ромбовидную форму, скулы несколько выступают. При дигестивном (пищеварительном типе) верхняя и нижняя челюсти мощные, сильно развиты жевательные мышцы. Из-за резкого развития нижней части лица, узкого и низкого лба лицо имеет форму трапеции (обратноконическое). Мимика концентрируется в нижней части лица. Верхняя и нижняя части лица мышечного типа почти равны, лицо квадратной формы (рис. 56,4).

Исследования, проведенные различными авторами, показали, что нет чистых типов лица, а в большинстве случаев встречаются сочетания нескольких. Различия устанавливаются лишь на основании преобладания того или другого признака. Чаще всего лицо человека определяется как квадратное, коническое и обратноконическое в зависимости от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками трагусов, то есть козелков уха. Gysi и Williams различают три типа лица: квадратное, треугольное и овальное. Эти типы лица имеют ряд подтипов. В антропологии различают мозговой и лицевой череп. Высоту лицевого черепа определяют от середины основания носа — nasion и до точки gnathion, расположенной на нижнем крае нижней челюсти по срединно-сагиттальной плоскости. Точка nasospinale, расположенная у нижнего края apertura piriformis и находящаяся у основания spina nasalis anterior, делит лицевой череп на верхний и нижний (рис. 57 а).

В ортопедической клинике принято деление лица в соответствии с его строением на три части: верхняя часть начинается от границы волос на лбу до середины линии надбровных дуг, средняя — от середины линии надбровных дуг до основания крыльев носа и нижняя — до нижней части подбородка. Только средняя часть относительно стабильна, нижняя зависит от высоты прикуса (межальвеолярная высота), верхняя — от сохранности волос на голове.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного с физиологическими вариантами строения этого органа (рис. 58).

Обследование проводят в следующей последовательности: оценка зубов и зубных дуг, дефектов в них; определение состояния окклюзии и движений нижней челюсти; оценка слизистой оболочки полости рта и челюстных костей.

При осмотре слизистой оболочки преддверия полости рта определяют цвет и состояние десен (атрофия, гипертрофия, отек, стоматит, свищи, рубцы, тяжи). На слизистой оболочке губ, щек и углов рта может быть обнаружен кератоз в виде отдельных бляшек или их конгломератов, иногда с трещинами. Большинство авторов расценивают последние изменения как прекарциноматозный процесс. Иногда на слизистой оболочке щек отмечаются отпечатки боковых зубов на уровне их смыкания. Такая слизистая оболочка часто подвергается прикусыванию и травмируется. При пользовании неполноценными, чаще съемными протезами на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и слизистой оболочки губ иногда появляется фиброзная гиперплазия, возникающая вследствие постоянного травмирования протезом. Подобные фиброзные разрастания некоторыми авторами рассматриваются как прекарциноматозы и подлежат иссечению. При осмотре слизистой оболочки полости рта, неба и зева отмечают воспалительные и дистрофические изменения: отеки, изъязвления, кератоз, лейкоплакию, гиперплазию миндалин, налеты на языке, гипертрофию его сосочков. Далее определяют глубину небного свода, наличие торуса и его границы, степень атрофии альвеолярных отростков и альвеолярных бугров, форму альвеолярного отростка (острый, шиловидный, шишковидный, полуовальный), наличие экзостозов и устанавливают необходимость хирургического вмешательства (альвеолотомия и др.).

При исследовании удобно пользоваться электросветовым шпателем из пластмассы. С его помощью удается хорошо осветить глубинные места ротовой полости и глотки, дистальные поверхности моляров и всю слизистую оболочку полости рта. Для обследования зубных рядов пользуются острым зондом.

Оценка состояния зубов. Осмотр и исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, начиная с зубов правой стороны верхней челюсти, последовательно доходят до зубов левой стороны, а затем переходят на верхнюю челюсть и далее проводят осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из определения формы коронки, состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область, состояния пульпы зуба. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон, с помощью пинцета определяют подвижность зуба, зонд служит для установления целости поверхностей коронки зуба, чувствительности обследуемого участка зуба, глубины зубодесневой бороздки или периодонтального кармана. Врач, сопоставляя свои знания об анатомической форме зубов, отмечает изменения формы каждого исследуемого зуба, одновременно оценивает цвет зуба, отмечая изменение цвета всей коронки или ее отдельных участков. Цвет зуба изменяется при кариесе в зависимости от степени выраженности процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. При применении для лечения кариеса амальгам цвет зуба может измениться на темно-синий, а при использовании пластмассовых материалов — на темно-коричневый. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато-желтоватый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, рабочих кислотных цехов. При ряде заболеваний (флюороз, дисплазия) также изменяется цвет зуба и нарушается его форма. Необходимо тщательно осмотреть области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес.

Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей и, наконец, записывают в зубной формуле истории болезни отсутствующие зубы.Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость проведения ортопедических вмешательств. Данные о состоянии коронковой части зуба заносят в одонтопародонтограмму.

При осмотре коронковой части зубов можно установить наличие (обычно в возрасте старше 25 лет) фасеток окклюзионной стертости, характеризующих контактные (окклю-зионные) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса. Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнести к физиологическим процессам.

Подвижность зубов является одним из признаков пародонтита или пародонтоза. К другим признакам относятся серозно-гнойные выделения из пародонтальных карманов при надавливании на десну от верхушки корня к дсснсвому краю. Выделение гноя из пародонтальных карманов при надавливании на десну является одним из признаков пародон-тита, а инфильтрат в периапикальной области наблюдается при периодонтите. Окрашивание десны в коричневый цвет после смазывания ее раствором йода и йодида калия указывает на хроническое воспаление.

С помощью пинцета можно определить степень подвижности зубов при заболевании пародонта и других патологических состояниях. Различают три степени подвижности зубов. При I степени отмечается подвижность зубов в губно-язычном или щечно-язычном направлениях. При II степени к этому присоединяется подвижность зубов в мезио-дис-тальном направлении. При III степени зубы становятся подвижными и в вертикальном направлении вследствие резорбции стенок их альвеол до верхушки корня.

Зубные ряды могут быть сужены или расширены. Встречаются и другие деформации зубных рядов, возникающие в связи с потерей отдельных зубов (феномен Попова-Годо-на). Они выражаются в смещении зубов-антагонистов в вертикальном направлении и смещении зубов, ограничивающих дефект, в горизонтальном направлении. Различают две формы вертикального смещения зубов: первая сопровождается гипертрофией альвеолярного отростка в вертикальном направлении, чаще проявляется удетей и подростков; вторая характеризуется вертикальным смещением зуба с обнажением его шейки и корня и наблюдается у людей старшего возраста. В.А.Пономарева выделяет, кроме этих двух форм, третью — смешанную, при которой сочетаются признаки первой и второй форм.

Деформации зубных дуг могут быть вызваны также травмой, воспалительными процессами, Рубцовыми спайками и др. Дефекты зубных рядов отличаются по протяженности, топографии и по наличию рядом с ними естественных зубов. Так, дефекты, ограниченные зубами мезиально и дистально, называют включенными. Для их замещения чаще применяют несъемные конструкции протезов. Дефекты, ограниченные зубами только мезиально, называются концевыми. При таких дефектах показаны съемные конструкции протезов. По топографии дефекты могут быть в области фронтальных или боковых зубов или тех и других. Все эти данные имеют важное практическое значение, что послужило поводом для создания специальных классификаций.

Определяют также вид прикуса и наличие зубочелюстных аномалий. Разновидности прикуса в значительной степени зависят от формы челюстей, их величины и положения, а также от расположения зубов — отвесного или наклонного. Виды прикуса определяются по взаимоотношению зубных рядов в привычной или центральной окклюзии. Прикусы делят на физиологические и нефизиологические, или аномалийные. Между этими двумя группами иногда трудно провести резкую границу, учитывая множество анатомических вариантов.

Метод пальпации имеет большое значение при обследовании полости рта перед съемным протезированием. Пальпируя беззубые альвеолярные отростки, выявляют наличие острых костных выступов и экзостозов, подлежащих удалению хирургическим путем или изоляции, определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в различных зонах твердого неба, форму скатов альвеолярного отростка. Путем пальпации твердого неба устанавливают наличие и границы торуса. Изучение податливости слизистой оболочки имеет важное значение для выбора метода получения оттиска, особенно при отсутствии всех зубов. С целью определения податливости слизистой оболочки можно пользоваться обратной стороной зонда или пинцета. Однако для получения объективных данных предложены специальные приборы (А.Т. Бусыгин, Т.Д. Еганова, В.И. Кулаженко, М.А. Соломонов и др.). При помощи этих приборов можно определить податливость слизистой оболочки с точностью до 0,01 мм. Метод падьпаторного обследования особенно ценен для диагностики повреждений челюстно-лицевой области: болевая точка около альвеолы одного зуба или группы зубов говорит о повреждении зуба или альвеолы; наличие болевой точки на крае нижней челюсти указывает на травму и возможность перелома ее тела. Болезненная точка в области переходной складки верхнего свода преддверия полости рта, нижнего края орбиты, крючка крыловидного отростка или скуловых дуг позволяет судить о той или иной локализации перелома верхней челюсти.

Дата добавления: 2015-09-06