Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение

ОКУД бойынша формасы

Қазақстан Республикасы Деснсаулық сақтау агенттігі	Дәрігерлік құжаттамалар №027/у форма №437 1993 ж.20.10 бекітілді
Мекеменің аты

Амбулаторлық, стационарлық науқастың дәрігерлік картасынан (астын сызсын)

КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА

Из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (нужное подчеркнуть)

ННЦМД

Көшірме жолдаған мекеменің атауы және мекенжайы-

Наименование и адрес учреждения, куда направляется выписка

1. Науқастың тегі, аты-жөні Эркинулы Нурсултан

2. Туған жылы/ год рождения 08.01.2014

ИНН 140108501771

3. Мекенжайы/ домашний адрес г. Астана, ул. Мирзояна, 3/1, кв 15

Место работы и должность

Жұмыс орны және қызметі

Даты: заболевания

Поступл в ГДБ №2 15.03.2014

Направления в стационар 1.04.14

5. Негізгі аурудың толық дерт анықтамасы, ілеспелі асқынулар

Полный диагноз, основное заболевание, сопутствующее осложнение

Сахарный диабет неонатальный, впервые выявленный.

Е 10.0

Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в басейне среднемозговой артерии справа с формирванием внутримозговой гематомы. Отек, ишемия вещества головного мозгаи первентрикулярной области слева. САК. ВЖК

Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение

Ребенок переведен из ДГБ №1, где отмечалась гипергликемия до 30 ммоль/л, кетонурия, сниженный уровень С-пептида

Жалобы при поступлении в ДГБ №1: на кашель приступообразный, затрудненное дыхание, отказ от груди, повышение температуры до 38, 0 ммоль/л.

Анамнез заболевания:

Указанные симптомы в течение 5 день, лечилась дома. Без эффекта. Педиатром направлена в ДГБ №1, по тяжести госпитализирован в реанимацинное отделение. При обследовании выявлена гипергликемия, кетонурия, гипокалиемия, гипернатриемия. Начато почасовое введение инсулина, о динамике гликемии данных нет. В динамике – субарохноидальное кровоизлияние, ВЖК. По тяжести состояние переведен в ДГБ №2

Анамнез жизни: от 2 беременности, на фоне токсикоза, угрозы прерыания, 2-х родов роды в сроке 39-40 нед, физиологичные, вес при рождении 3120, рост 51 см. Грудное вскармливание.

Объективный статус:

Состояние при поступлении крайне тяжелое за счет интоксикационного синдрома, неврологической симптоматики, респираторных нарушений, обменных нарушенией. Сознание угнетено. На омотр реакиця снижена, клоническое подергивание конечностей. Гипотония. РВА быстро истощаются. Костная система без патологии, БР 1*1 см, кожа с мраморностью. Трофические изменения кожи области уха, околоушной области, в области теменной области справа. Тургор тканей сохранен. ПЖК развита удовлетворительно. Подается кислород. Дыхание в легких жесткое, ослаблено с обеих сторон, хрипы по всем полям. Тоны сердца приглушены, склонность к брадикардии. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень + 2 см от края реберной дуги. Перистальтика не прослушивается. Моча светло-желтая. Стул оформленный

Гликемия на фоне почасовой инсулинотерапии 17.03.14 на уровне 9,8 – 12 ммоль/л, переведен на подкожное введение хумулин регуляр по 0,5 ед перед кормлением. На фоне данной терапии отмечалась отсроченная гипогликемия, в связи с чем переведен на новорапид 0,5 ед на кормление.

Обследование:

ОАК от 31.03.14 – Нв 116 г/л, Л – 24,4, Тром – 331, п/6, с/78, м/6, л/10, СОЭ 10 мм/час

Гл. дно 15.03.14: отек сетчатки, ангиопатия сетчатки, в динамике 23.03.14 ОИ умеренная ангиопатия стечатки.

Гликемический профиль от 21.03.14 – 20,3 – 12,7 – 12,9 – 16,3 – 2,2 – 7,6 – 24,4 – 7,9 ммоль/л

Гликемический профиль от 23.03.14 26,1 – 9,1 – 9,2 – 10,9 – 20,6 – 3,4 – 26,8 – 9,8 ммоль/л

Гликемический профиль от 25.03.14 24,9 – 27,0 – 5,4 – 23,9 – 31,7 – 21.1 – 24,5 – 22,3 – 11,7 ммоль/л

Гликемический профиль от 27.03.14 10,1 – 15.0 – 14.1 – 24.1 – 20,8 – 26,3 – 15.2 – 14,5 ммоль/л

Гликемический профиль от 29.03.14 23,7 - 28.4 – 11,3 – 24,1 – 4,6 – 14,4 – 11,8 – 15,4 ммоль/л

Эхо-КГ – ООО, ускорение кровотока нисходящей аорте. ДХЛЖ

Кал на п/ф № 3105 15.03.14 – отрицательный

Посев из трахей на грибы от 17.03.14 № 338, оти 19.03.14 № 355 – отр

Посев крови на чувствительность к АБ №1304, от 19.03.14 – энтеробактер 1* 10⁴,

Соскоб от № 54 17.03.14– отр

Кал на я/г №92 17.03.14 – отр.

Кровь на ВИЧ 17.03.14 № 1262920 - отр

ПЦР 18.03.14 вир гепатит В отр, вир гепатит С отр

Печеночные пробы – о. билирубин 11,0 мкмоль/л АЛТ / АСТ 0,19/0,29 мкмоль/л. мочевина 3,7 ммоль/л креатинин 57 мкмоль/л Натрий 134,0 калий 4,41 Кальций 1,03

Рентгенограмма – признаки бронхитических изменений

УЗИ – гепатомегалия, почки без патологии

Лечение: 1. Инфузионная терапия

2. Гемостатическая терапия

3. Почасовая инсулинотерапия, из расчтеа 0,1 ед/кг/час, с последующим п/к введением новорапид 0,5 ед перед кормлением п/к

4. АБ терапия цеф 4 320 мг * 2 раза в/в с 20.03.14, с 29.03.14 ванкомицин 65 мг * 4 раза в/в капельно

5. противогрибковая терапия флюканол 32 мг в/в

6. Гемотрансфузии –

15.03.14 Эр. Взвесь, 120,0 мл, № 1419510423261, донор 15200152130, Рахимжанов Ж.Ж.

15.03.14 СЗП, 60,0 мл, № 12156150369917, донор 1510002227, Орлова Н.В.

16.03.14 СЗП, 60 мл, №121561510397362, донор 1510051444, Сайдалинов Е.К.

26.03.14 Отмытые эритроциты, 60,0 мл, №141851510426574, донор 46071510169545, Кацендорф Ф.А.

26.03.14 СЗП, 75,0 мл, №121561510407754, донор1510063176, Баймуратов Т.Е.

Проведено НСГ головного мозга в динамике 29.03.14 – асимметричная вентрикуломегалия, эхопризнаки внутримозговых гематом в стадии лизиса. Выраженных ишемически-гипоксических изменений головного мозга

КТ головного мозга 31.03.2014 – КТ признаки ишемического участка в проекции базальных ядер слева, перивентрикулярной лейкомаляции, с тенденцией к развитию кистозной дегенерации вещества мозга, субарохноидального кровоизлияния височно-затылочной области справа с паренхиматозным пропитыванием правой височной доли в стадии резорбции, внутрижелудочкового кровоизлияния, вторичной внутренней гидроцефалии

Кс нейрохирурга совместно с зам. гл. врача по ККЛ Асылбековым У.Е. – в оперативном лечении не нуждается, продолжить дегидротационную терапию – диакарб по схеме +++--, с 1.04.14 первый день приема, НСГ в динамике,

Наблюдение невропатолога, кс нейрохирурга по месту жительства

С учетом сочетанной патологии, нестабилизацией гликемии, ребенку показано проведение мониторирование гликемии и ППИИ, для чего необходима госпитализация в соматическое отделение АО «ННЦМД»

Дата добавления: 2015-10-13