Подпись врача____

КАРТА №__________ стационарного больного М/Ж

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения «_____»_______________________ 200___ г.

3. Постоянное местожительство: город, село (подчеркнуть) _____________________

__________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт, адрес

__________________________________________________________________________

родственников и номер телефона)

4. Место работы, профессия и должность______________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название

__________________________________________________________________________

детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)

5. Кем направлен больной___________________________________________________

(название лечебного учреждения)

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Название страховой организации__________________________________________

8. Вид медицинского страхования___________________________________________

(обязательное, добровольное)

9. Серия и номер страхового полиса_________________________________________

10. Побочное действие лекарств______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Диагноз направившего учреждения________________________________________

__________________________________________________________________________

12. Диагноз при поступлении________________________________________________

__________________________________________________________________________

13. Диагноз клинический____________________________________________________

_____________________________________________________ Даты установления

_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Патологоанатомическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз:

а) основной __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б)осложнение

основного __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) сопутствующий ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись врача____________________________________________

14. Диагноз заключительный клинический

а)

основной_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б)осложнение основного__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

В)

сопутствующий___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

15. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего__________________________________________раз.

16. Хирургические операции, методы обследования и послеоперационные осложнения:

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения	Оперировал

17. Другие виды лечения (указать)____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№_________ с _________ по _________ №_________ с __________ по __________

№_________ с ________ по _________ №_________ с __________ по __________

19. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, переведен в другое учреждение________________________________

__________________________________________________________________________

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла беременная после 28 недель беременности, роженица, родильница.

20. Для застрахованных: трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)_________________________________________________

__________________________________________________________________________

21. Для поступивших на экспертизу – заключение_______________________________

__________________________________________________________________________

22. Особые отметки_________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечащий врач ______________________ Зав. отделением _____________________

подпись подпись

___________________ _____________________________________________

№ карты фамилия, имя, отчество больного, № палаты

Дата добавления: 2015-09-03