Методика лимфопростатосцинтиграфии

Использовался коллоидный раствор готового препарата 99m-Tc – корен отечественного производства. Препарат готовили путем добавления во флакон, содержащий 1 мл стерильного апирогенного раствора рениевого сульфида, желатина, воды для инъекции, содержимого другого флакона, содержащего стерильный и апирогенный лиофилизат пирофосфата соды. После этого в полученную суспензию вводили 0,5 мл

- 10 -

99мТс-пертехнетата. 99мТс-корен представляет собой желто-коричневую, опалесцирующую, изотоническую, стерильную суспензию. Удельная активность – 2-5 мКи/мл (первый слив – не менее 0,15 мКи/мл).

Радиохимическая чистота – не менее 99,0%, содержание молибдена – не более 0,02% (менее 5 мкг/мл), другие гамма-излучатели (в сумме) – не более 0,002%.

Тип распада – гамма-излучение с энергией фотонов 140 КэВ.

Процедура исследования: исследование проводили на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе APEX SP-6 Elscint (Израиль) и E. CAM фирмы SIEMENS (Германия) с использованием коллиматоров высоких энергий. Выполнение методики осуществлялось следующим образом. Пациента укладывали в положении лежа на спине, с согнутыми в коленях и тазобедренных суставах и разведенными в стороны ногами. Предварительно вымытая с мылом перианальная область очищалась 70% раствором спирта и смазывалась 5%-ной йодной настойкой, а затем высушивалась. После этого в ампулу прямой кишки вводился 0,5% раствор бетадина на 1,5 минуты. Радиофармпрепарат вводился трансректально под контролем пальца, путем глубокой инъекции в две симметричные точки, соответственно на 3 и 9 часов, под капсулу предстательной железы в дозе 37 МБк с каждой стороны, объем не превышал 0,5 см3. До инъекции радиопрепарата к шприцу прикладывалось отрицательное давление с целью исключить попадание в кровеносный сосуд. Игла располагалась параллельно поверхности стола и вводилась на различную (до 1,5 см) глубину, определяющуюся глубиной расположения предстательной железы, для подкапсульного введения радиофармпрепарата.

Спустя 1 час после введения препарата проводилась сцинтиграфия лимфатического коллектора малого таза и брюшной полости на двухдетекторной компьютерной гамма-камере E. CAM (SIEMENS) с параллельным коллиматором для низких энергий; окно дискриминатора устанавливалось на значении энергетического пика 99мТс – 140кэВ с шириной 25 – 30% и набором 1000. Сцинтиграммы выполнялись в передне-задней, боковой и проекции со стороны промежности.

Запись изображения велась на матрицу 128 х 128. Набор импульсов на матрицу дисплея с каждой проекции составлял 200 - 250 тысяч. Время регистрации изображения в одной проекции при этом было 5 -10 минут.

- 15 -

Однако трудность визуализации микрометастазов в неувеличенных лимфоузлах при использовании МРТ приводит к ошибкам.

Традиционно используемым методом исследования состояния лимфатического коллектора малого таза является нижняя непрямая радионуклидная лимфосцинтиграфия (ННЛсцГ). В исследуемой нами выборке пациентов она обладала 12,5%-ным показателем диагностической чувствительности, что, несмотря на достаточно высокие показатели специфичности (89.5%) и точности (90%), делает данный метод для диагностики метастазирования РПЖ в регионарные лимфоузлы малоинформативным. Прогностическая ценность положительного результата в нашем исследовании составила 33,3%. По нашему мнению возможности ННЛсцГ ограничены для исследования состояния лимфоузлов при РПЖ, так как лимфопассаж оценивается только по наружным коллекторам малого таза, которые включают группу паховых лимфоузлов, наружные подвздошные, общие подвздошные и парааортальные лимфоузлы.

Полученные данные были проанализированы с помощью методов медицинской статистики.

Поскольку традиционно используемый метод Стьюдента применим только в выборках, имеющих нормальное распределение и большой объем, были применены более корректные методы дисперсионного и корреляционного статистического анализа, соответствующие характеристическим свойствам наших данных, которые определялись при предварительном анализе [Леонов В.П., Реброва О.Ю. и др., 1999].

Были составлены таблицы сопряженности, включающие наблюдаемые количества случаев, соответствующие всем возможным сочетаниям для каждой из пар дискретных показателей “ожидаемые количества”, которых наблюдались бы в случае статистической независимости этих показателей, вычислены значения статистик хи-квадрат и точного критерия Фишера.

Максимальные корреляционные взаимосвязи были обнаружены между результатами ЛПСцГ и гистологическим исследованием (коэффициент Пирсона 1,000). Выраженные статистические связи определяются между результатами МРТ и ЛПСцГ (коэффициент Пирсона 0,805).

При вычислении таблиц сопряженности были обнаружены статистически сильные связи между ЛПСцГ и МРТ (c²= 0,00045, критерий Фишера = 0,00071), а также между ЛПСцГ и гистологическим исследованием (c² менее 0,00001, критерия Фишера - менее 0,00001).

- 14 -

проведения исследования у больных РПЖ, перенесших операцию Гартмана, нами был использован УЗ-контроль положения иглы у 12 больных. Осложнения наблюдались только у одного пациента (8,3%) в виде геморроидального кровотечения, остановившегося самопроизвольно. При применяемых модификациях метода статистически значимых различий в получаемых результатах не наблюдалось (p=0,6).

При обследовании больных РПЖ УЗИ в различных его модификациях используется наиболее широко. По результатам данного исследования было установлено, что УЗИ малого таза выявляет метастазы в лимфоузлах лишь в 33% случаев. Это связано с малым ультразвуковым контрастом между метастазами РПЖ в регионарные лимфоузлы и тканью неизмененных лимфатических узлов, что приводит к значительному (до 60%) количеству ложноотрицательных результатов. Доля правильных результатов исследования (точность диагностического теста) в общем количестве результатов составила 84,2%.

Проведенная нами оценка информативности показала, что компьютерная томография малого таза, выполненная в послойном режиме с размером шага 10 – 8 мм, оказалась малоэффективна при определении метастазов в регионарных лимфоузлах и по диагностическим показателям уступает УЗИ (чувствительность всего 22,2%). Такая низкая чувствительность КТ для диагностики метастазов рака предстательной железы в лимфоузлы малого таза может объясняться отсутствием патогномоничных признаков метастатического поражения, что приводит к большому количеству ложноотрицательных результатов (50 – 75%). Специфичность КТ, полученная нами, составила 96,3%, точность составляет 77,8%, прогностическая ценность положительного результата – 66,7%.

По результатам нашей работы, МРТ забрюшинных лимфоузлов является наиболее стабильной по своей результативности и информативности среди методов, оценивающих размеры лимфоузлов и таким образом дающих информацию о наличии метастазов в них. Диагностическая чувствительность составила 87,5%, специфичность МРТ - 83,3%, а точность диагностического теста для данной совокупности больных оказалась равна 85,7%. Вероятность наличия метастазов при положительном результате теста (ПЦПР) равнялась 87,5%.

МР-изображения по разнице в интенсивности сигнала позволяют достаточно уверенно отличить лимфоузлы от метастазов аденокарциномы предстательной железы, от окружающей жировой клетчатки и от кровеносных сосудов.

- 11 -

При анализе полученных сцинтиграмм оценивались группы визуализируемых лимфатических узлов и разрабатывалась схема лимфооттока в каждом конкретном случае.

К сожалению, пальцевое исследование не всегда дает объективную информацию о состоянии и положении предстательной железы. В ряде случаев оно не выполнимо, например у пациентов после радикальной операции по поводу рака прямой кишки (операция Гартмана с выведением anus preternaturalis).

Для снижения риска осложнений нами была модифицирована эта методика. Выполнялась инъекция РФП трансперинеально под контролем УЗ-исследования. Датчик УЗИ-аппарата устанавливался на переднюю брюшную стенку или на промежность. Последнее положение было наиболее информативным для выполнения процедуры создания тканевого депо РФП.

Методика процедуры была в целом похожа на вышеописанную. На вымытую с мылом, обработанную 70% медицинским спиртом, обработанную раствором йода и высушенную после этого перианальную область устанавливался плоскостной УЗ-датчик с частотой 3,6 МГц. Через костное окно малого таза визуализировались предстательная железа и мочевой пузырь. Под контролем УЗ-исследования через перинеальную область с двух сторон от анального кольца вводили иглы, присоединенные к шприцам с радиоколлоидом, который таким образом удавалось ввести непосредственно под капсулу предстательной железы без пальцевого контроля. Активность коллоида и его объем были такими, как при рутинном исследовании.

Дата добавления: 2015-08-21