Бушки, дедушки, братья, сестры, другие родственники

____________________________________________________________________.

4. Данные о родителях:

Воз-

Раст

Семей-

Ное по-

Ложение

Состо-

Яние здо-

Ровья

Употребл.

Алкоголя,

Нарк. в-в

Обра-

Зование

Место

Работы,

Должн.

Привлеч

Ение к уго-

Ловной от-

Ветств.

Лишение

Родитель-

Ских прав

Отец

Мать

5. Другие дети:

Возраст Состояние здоровья Посещение дошкольных или школь-

Ных учреждений

Лист 7

6. Другие родственники: родственные связи по отношению к данному ребенку, характер-

Ные особенности ________________________________________________________________.

________________________________________________________________________________

7. Жилищные условия: живут в отдельном доме, квартире (отдельной, коммунальной),

Сколько человек водной комнате. Комната, где находятся дети. Санитарные условия и сани-

Тарное состояние жилища ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Материальные условия семьи: примерный ежемесячный бюджет семьи, получают ли по-

Собия на детей __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Моральная и психологическая обстановка в семье: наличие частых гулянок, драк, запоев

Одного или обоих родителей _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Отношение к данному ребенку проявление любви, заботы, пренебрежения, невнимания;

Наказания (физические и другие); физическое и сексуальное насилие. ____________________

________________________________________________________________________________

Отношение к другим детям - есть ли различия между отношением к другим детям и ре-

Бенку, находящемуся в приюте _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Социальная помощь данной семье - имеются ли дополнительные социального пособия,

Льготы и в связи с чем ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Данные о ребенке, находящемся в центре.

Воз-

Раст

Какое дошкольное

(школьно е) учреж-

Дение посещает

Состоит ли

На учете в

Милиции

Взаимоотно-

Шение с чле-

Нами семьи

Взаимоотно-

Шения со свер-

Стниками

Поведе-

Ние

Здоровье

Лист 8

________________________________________________________

(наименование учреждения)

Запрос

Семьи

Сведения о

Проделанной

Работе

Дата ________________________

Категория семьи

Район __________________________

СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ №

ФИО:

АДРЕС:

ТЕЛЕФОН:

Дата снятия с патронажа/учета: Дата оформления

________________________________

Лист 9

СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ

Ф.И.О. чле-

Нов семьи

Дата ро-

Ждения

(полная)

Место рабо-

Ты (учебы),

Должность

Размер

Доходов

(зарплата,

Пособие,

Жилищ-

Ные усло-

Вия

Диагноз

(при нали-

Чии заболе-

Вания)

Лист 10

АКТ

Обследования материально-бытовых условий

№ социального паспорта ______________________________________________

Фамилия _________________________ Имя ______________________________

Отчество _________________________ Год рождения ______________________

Адрес проживания (почтовый индекс) ___________________________________

__________________________________ Телефон ____________________

Место работы ______________________ Должность _______________________

Категория семьи __________________________________________________

Среднедушевой доход _________________________________________________

Размер пенсии (пособия) ___________________________________________ руб.

Семейное положение: женат (замужем), холост, вдова (вдовец), другое _______

_____________________________________________________________________

Дети:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Условия проживания (подчеркнуть): квартира государственная,

Кооперативная, коммунальная, (этаж _______________, частный дом, другое

Количество комнат _______, общая __________, жилая площадь ______ кв. м.

Наличие коммунальных удобств _______________________________________

Заключение социальных работников:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Подписи составивших акт:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Лист 11

Реабилитационная карта

На семью _________________________________________________ социальный паспорт №

_________________________

Специалист по социальной работе

__________________________________________________________________________

Дата начала реабилитации _________________________________ Дата окончания реабили-

Дата добавления: 2015-08-18