ОПРОСНИК. Отметьте подходящий для Вас вариант ответа или впишите свой вариант ответа там

Анкета

Отметьте подходящий для Вас вариант ответа или впишите свой вариант ответа там, где это требуется.

Ф.И.:

E-mail (укажите, если хотите получить результаты исследования):

1. Ваш возраст:

2. Ваше образование:

а) начальное и ниже

б) неполное среднее

в) среднее общее

г) среднее специальное

д) незаконченное высшее

е) высшее

ж) другое____________________________

3. К какой социальной группе Вы относитесь:

а) работающая, профессия _________________________________

б) учащаяся, студентка

в) безработная

г) предприниматель, сфера_________________________________

д) другое__________________________________

4. Вы проживаете:

а) одна

б) с родителями

в) с мужем

г) с друзьями

д) другое______________________________________

5. Уровень Вашего дохода:

а) ниже среднего

б) средний

в) выше среднего

6. Ваше семейное положение:

а) замужем (в зарегистрированном браке)

б) совместное проживание (незарегистрированный брак)

в) никогда не была замужем

г) вдова

д) разведена

е) разошлась (отдельное проживание с мужем, но развод официально не оформлен)

ж) другое______________________________________

7. Оцените степень Вашей удовлетворенности своим семейным положением по шкале от 0 до 7, где 0 - совершенно не удовлетворена, а 7 - полностью удовлетворена

0 1 2 3 4 5 6 7

7. Ваша сексуальная ориентация:

а) гетеросексуальная

б) гомосексуальная

в) бисексуальная

8. Если Вы не состоите в браке, хотите ли Вы в него вступить в будущем:

а) да

б) нет

в) уже замужем

9. Желание создать собственную семью возникло у Вас впервые в возрасте ___________ лет.

10. Есть ли у Вас дети:

а) да

б) нет

11. Хотите ли Вы иметь детей в будущем и если хотите, то в каком возрасте:

а) да, в возрасте ______ лет

б) нет

12. Место проживания (название населенного пункта):

2. Опросник “Ваше самочувствие”

Как заполнить опросник:

1. Внимательно, прочтите вопрос. Ознакомьтесь с предложенным набором возможных ответов.

2. Выберите из предложенного перечня ответов тот, который соответствует Вашему мнению.

Отметьте номер этого ответа.

ОПРОСНИК

1. Как бы вы оценили состояние своего здоровья?

1 — очень плохое

2 — плохое

3 — удовлетворительное

4 — хорошее

5 — очень хорошее

2. Оцените, пожалуйста, насколько Вы согласны с каждым из перечисленных ниже утверждений:

Утверждения	Согласен	Скорее согласен	Скорее не согласен	Не согласен
1) Пожалуй, я человек нервный
2) Я очень беспокоюсь о своей работе
3) Я часто ощущаю нервное напряжение
4) Моя повседневная деятельность вызывает большое напряжение
5) Общаясь с людьми, я часто ощущаю нервное напряжение
6) К концу дня я совершенно истощен физически и психически
7) В моей семье часто возникают напряженные отношения

3. Как Вы чувствуете себя в последнее время:

Утверждения	Согласен	Скорее согласен	Скорее не согласен	Не согласен
1) Я доволен тем, как прошел последний год моей жизни
2) Мое душевное состояние, настроение стало хуже
3) В целом моя жизнь складывается удачно
4) Мое благополучие расстроилось
5) Я чувствую себя счастливым человеком
6) В моей жизни произошли перемены к худшему
7) В моей жизни есть источник радости и поддержки
8) У меня есть проблемы, которые сильно портят мне настроение
9) Моя жизнь стала лучше
10) Многое не удается

4. Ниже перечислены условия, которые могут влиять на Ваше самочувствие. Оцените, пожалуйста, условия своей жизни по 5-балльной системе:

1 — очень плохие

2 — плохие

3 — удовлетворительные

4 — хорошие

5 — очень хорошие

Условия жизни	Оценка в баллах
1) Ваши жилищные условия
2) Бытовые условия в районе проживания (магазины, услуги, транспорт и т. п.)
3) Экологические условия в районе проживания (чистота воздуха, воды, почвы и т. п.)
4) Условия Вашего труда
5) Деньги, доход
6) Возможности использования денег
7) Медицинское обслуживание
8) Возможности получения информации (радио, телевидение, печать и т. п.)
9) Досуг, спорт, развлечения
10) Возможности общения с искусством (кино, музеи, книги и т. п.)
11) Политическая ситуация в регионе проживания
12) Социальная и правовая защищенность (чувство безопасности)
13) Свобода вероисповедания, политической активности

5. Ниже перечислены сферы жизни, от которых может зависеть самочувствие людей. Оцените, пожалуйста, насколько Вы удовлетворены различными сторонами своей жизни. Используйте 5-балльную систему:

1 — совершенно не удовлетворен

2 — не удовлетворен

3 — в какой-то мере удовлетворен

4 — пожалуй, удовлетворен

5 — полностью удовлетворен

Дата добавления: 2015-07-20