Клінічна комп'ютерна томографія

У сучасній медицині намітилася тенденція до технізації процесу обстеження хворого, коли пресинг інформації, здобутої інструментальним шляхом, ставить під сумнів висновки лікаря, зроблені їм на підставі особистого досвіду та діагностки, які базуються на традиційних методах. Ось під цією точкою зору, не перебільшуючи і не зменшуючи переваг методу, хотілося б поспілкуватися на тему, що таке комп'ютерна томографія (КТ), обговорити її роль в сучасному діагностичному процесі і можливості її застосування. Батьками-засновниками КТ є математик Кормак, що теоретично обгрунтував можливість отримання інформації і побудови КТ-зображення, і інженер-практик Хаунсфілд, що реалізував цю ідею на практиці. У березні 1973 року вперше була отримана картина внутрішньої структури речовини головного мозку з вказівкою локалізації зони ураження. Це зараз звучить буденно, але 25 років тому вперше в світі людство отримало можливість зазирнути всередину живого мозку і судити про порушення в ньому не за непрямих ознаками — зміні структури кісток черепа і ангиоархитектоники судин мозку, а вивчати морфологічні зміни самого субстрата, диференціювати сіру і білу речовину! Ідея і її матеріальне втілення підкорили світ. І ось вже на споживачів посипалися комп'ютерні томографи I, II, III, IV поколінь. Останні два покоління відрізняються один від одного характером взаємовідношення детекторів, що приймають рентгенівське випромінювання, яке пройшло через поперечну площину людського тіла, і рентгенівської трубки, осі пацієнта, що обертається навколо. Більшість сучасних установок — це апарати третього покоління. І якщо на апаратах першого покоління процес зняття інформації і отримання “зображення” займав хвилини, на апаратах другого — десятки секунд, то на томографах використовуваних з 80-х років, рахунок йде на секунди. Причому останні вісім років, коли до застосування увійшли спіральні комп'ютерні томографи і електронно-променеві КТ, мова йде про секунди та їх долі. Отже, діагности дістали можливість подивитися на об'єкт дослідження в новій, поперечній проекції, раніше доступної для вивчення тільки анатомам. У історичному плані існує добре відомий аналог комп'ютерної томографії — “пироговські зрізи” замороженого трупа, малюнки якого ідентичні якісним КТ-зображенням. Запити неврології і нейрохірургії успішно вирішувалися за допомогою цього нового, нетрадиційного методу діагностики. Нейрорадіологія (за західною термінологією) внесла величезний внесок до вивчення і розуміння перебігу багатьох захворювань ЦНС. Слід відмітити, що спочатку навіть існували спеціальні апарати — комп'ютерні томографи для дослідження голови. Інформація, яка отримується за допомогою КТ, абсолютно об'єктивна і вимірюється в одиницях комп'ютерної томографії (од. Хаунсфілда) Технічний прогрес привів до вдосконалення апаратури: з'явилися потужніші, швидкісні апарати, пристосовані для дослідження всього тіла пацієнта. Діагностика захворювань легенів, органів черевної порожнини стала іншою, найбільш поширеною областю використання КТ. При дослідженні органів грудної клітки стало можливим диференціювати структури середостіння і коренів легенів, вивчати якнайтонші відхилення в структурі “повітряної” тканини легені (виявляти булли, ніжні тіні фіброзу і ін.). І якщо в класичній рентгенології семіотика захворювань легенів вивчена і апробована на мільйонах досліджень впродовж десятиліть, і КТ доповнила і збагатила класичну рентгеносеміотику захворювань, то при захворюваннях черевної порожнини внутрішня структура паренхіматозних органів, таких як печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки і ін., стала “одкровенням” при прижиттєвому їх дослідженні у пацієнта, що не піддається діагностичним лапаротоміям. Зараз лікарі сперечаються про те, що краще — ультразвукові методи дослідження, КТ чи магнітно-резонансна томографія. Але всього лише два десятки років назад, коли в результаті дослідження комп'ютерної томографії стало можливим отримання цілісного уявлення про структуру і взаємовідношення органів, це був дійсно революційний крок в неінвазивній діагностиці захворювань внутрішніх органів. На чому заснована КТ? На здатності різних органів і тканин (як здорових, так і патологічно змінених) поглинати рентгенівське випромінювання. У свою чергу, ослаблення рентгенівського випромінювання фіксується спеціальними датчиками, сигнал від яких надходить для аналізу в комп'ютер. В результаті складних математичних розрахунків просторове взаємовідношення крапок з різною здібністю до поглинання рентгенівського випромінювання можна представити у вигляді математичних таблиць, графіків, а ще наочніше — у вигляді графічного “зображення”. Чим з більшої кількості детекторів використовується інформація, тим вище її якість. Таке зображення відрізняється від отриманого при проходженні через тканини ультразвукового сигналу тим, що не несе на собі відбиток суб'єктивізму, властивого УЗД, при якому зображення одного і того ж органу виглядатиме по-різному навіть протягом однієї діагностичної процедури, залежно від розташування датчика. Отримувана в результаті КТ картина абсолютно об'єктивна, її можна оцінювати і вивчати на моніторі приладу, фіксувати на папері або рентгенівській плівці, проводити порівняння і зіставлення протягом певного періоду часу, якщо ми маємо справу зі складними діагностичними випадками; нарешті, ця інформація об'єктивна ще і унаслідок того, що привнесло в неї якогось фізичного сенсу — здатність тканин поглинати рентгенівське випромінювання оцінюється в одиницях комп'ютерної томографії (найбільш широко відомих як одиниці Хаунсфілда). Це основоположна властивість, яка поріднює КТ більше з фізикою, яка оперує точними уявленнями про явище, ніж з рентгенологією, в основі якої полягає здатність лікаря (дослідника) при трактуванні явища за допомогою своїх відчуттів, емоційного настрою передати інформацію про сутність виявленої патології. Адже ні для кого не секрет, що одне і те ж зображення кожен з нас сприймає суб'єктивно, з урахуванням глибини розуміння і власного сприйняття процесу, — от чому рентгенологічному опису довіряють лише тоді, коли добре знають лікаря, а в решті випадків вважають за краще підкріпити інформацію з опису рентгенологічного дослідження власним трактуванням зображення області патології і вимагають від хворого рентгенівські знімки. КТ об'єктивна в цій частині діагностичного процесу — за заданою схемою можна виконати набір вимірювань і отримати об'єктивну інформацію, вона не залежить від органів відчуття дослідника, але існує сама по собі і обумовлена особливостями процесу, який вивчається. Кожне досягнення в діагностиці породжує свого роду ейфорію, від його використання чекають небувалого ефекту. На практиці складний діагностичний процес супроводжується обмеженнями самого методу. Так, дуже скоро лікарі зіткнулися з проблемою диференціації органів і тканин, що мають рівну або дуже близьку щільність за шкалою Хаунсфілда. Особливо актуальне це при діагностиці метастазів в печінку, а також при розмежуванні пухлини і неураженої паренхіми, наприклад в підшлунковій залозі. Проблему намагалися вирішити шляхом діагностичних біопсій, що виконуються під контролем КТ черезшкірним доступом тонкими голками біопсії. Проте пунктирувати утворення малих розмірів практично усліпу, лише за орієнтирами, отриманими на томограмі, проблематично, тому методика пункційних втручань при КТ не набула широкого поширення. Багато в чому це обумовлено ще і тим, що в арсеналі діагностів з'явилися датчики пункцій ультразвукових апаратів, які дозволяють практично в режимі реального часу контролювати хід кінчика голки пункції. Слід, справедливо, зазначити, що методика діагностичних і лікувальних черезшкірних втручань останніми роками переживає друге народження; особливо ефективна вона при використанні спеціальних приставок, що дозволяють спрямовувати під заданим кутом голку пункції на задану відстань, а на деяких моделях комп'ютерних томографів її хід можна контролювати і ультразвуковим датчиком або портативним рентгенівським апаратом (Picker). Можливості інвазивних втручань під контролем КТ ще до кінця не вивчені, особливу цінність методика має при втручаннях на органах і кістках тазу, хребті і так далі Під контролем КТ зараз проводять волоконно-оптичні прилади і мікрохірургічні інструменти в пошкоджені ділянки дисків хребців і виконують якнайтонші операції. Таких прикладів використання КТ, як метод контролю за виконанням хірургічних втручань, можна привести багато. Один з них — застосування мобільних комп'ютерних томографів (Tomoscan M, Philips) в операційних під час хірургічних втручань, коли, наприклад, топографія структур головного мозку після розтину черепної коробки і втручання на патологічному осередку різко міняється і під час операції потрібна постійна корекція в оцінці взаємовідношення анатомічних структур. Кожне новітнє відкриття у фізиці або техніці неминуче знаходить втілення в медицині; яскравим прикладом тому може служити відкриття Рентгена і блискуче його впровадження в лікарську практику. Комп'ютерну томографію (КТ) можна розглядати як новий виток в розвитку рентгенології, у свою чергу принципи математичної обробки при побудові зображення КТ лягли в основу безпроменевого методу дослідження — магнітно-резонансної томографії Діагностичний процес при КТ постійно ускладнювався з метою вдосконалення отримуваних результатів. Базисна особливість дослідження — розмежування структур, що відрізняються за щільністю, була успішно використана при так званому внутрішньовенному контрастному підсиленні під час КТ-дослідження. Дійсно, ті або інші органи, патологічні і незмінені структури мають приток крові різного ступеня вираженості, обумовлені відмінностями в типі кровопостачання та його швидкості. Знання особливостей контрастування здорових і уражених тканин дозволяє чітко диференціювати їх межі і тим самим встановлювати дійсну кількість патологічних утворень, а знання особливостей КТ-зображення патологічних утворень при контрастному посиленні дозволяє їх диференціювати, не вдаючись навіть до методів пункційної біопсії. Особливого розвитоку контрастне посилення набуло при використанні так званої методики динамічної КТ, коли на одному рівні роблять декілька сканувань через певні тимчасові проміжки від початку введення контрастної речовини. З появою спіральної КТ з інтервалом між сканами 1 секунда комп'ютерну томографію з болюсным контрастним посиленням можна розглядати як метод візуалізації судин, зокрема артеріальних. Це ріднить її з цифровою субтракційною ангиографией, але на відміну від останньої дозволяє оцінювати контрастовані судини в їх взаємовідношенні з органами або їх проходженням усередині здорового чи патологічно зміненого органу. Найбільш значущі діагностичні результати досягаються при порівнянні даних дослідження в так звану нативну фазу (до початку введення контрастної речовини) і двох фаз дослідження після введення контрастної речовини (артеріальна і венозна фази). Природно, що для отримання достатньо протяжного болюса (“згустка” концентрованої контрастної речовини в кровоносному руслі) необхідний великий об'єм рентгеноконтрастної речовини, яка б легко переносилася пацієнтом і не викликала алергічних реакцій. Такими властивостями володіють найефективніші сучасні неіонні рентгеноконтрастні засоби, наприклад Ультравіст-300 “Шерінг“, Омніпак-300 або Візіпак-270 “Нікомед-амершам”. Діагностична інформація з поперечних зрізів тіла пацієнта може бути представлена у вигляді багатоплощинних або об'ємних (тривимірних) реконструкцій, які дозволяють наочно оцінити всю складність анатомічних взаємовідношень. Особливо ефективні для виконання тривимірних реконструкцій програми робочих станцій, що дозволяють у напівавтоматичному режимі “шліфувати” поперечні зрізи, видаляючи структури, аналогічні за щільністю, але які заздалегідь не відносяться до досліджуваного об'єкту, наприклад робоча станція Easy Vision, Philips (мал. 1-5). Комп'ютерні технології зробили крок так далеко, що зараз предметом діагностичного процесу стає так звана “віртуальна” ендоскопія, при якій можна переміщатися усередині реконструйованого об'єкту з точною координатною прив'язкою на поперечних зрізах, що особливо важливе при дослідженні ділянок кишки, бронхів, проток, що знаходяться за патологічним звуженням, пройти яке реальному ендоскопу неможливо, а “віртуальному” під силу.   Напрями клінічного використання КТ постійно поширюються і зараз. Наприклад, багато вчених розглядають “низькодозну” КТ як альтернативу флюороскопии при діагностиці захворювань легенів і так далі. В цій статті ми лише торкнулися основних питань, пов'язаних з можливостями клінічного застосування КТ. У подальших роботах будуть розглянуті приватні питання КТ-діагностики самих різних захворювань. Стаття опублікована в журналі Лікар, що Лікує

Розмістив: xoanon | Дата: 24.06.2004

var begun_auto_colors = new Array(); var begun_auto_fonts_size = new Array(); begun_auto_pad = 44859916; begun_auto_limit = 3; begun_auto_width=640; begun_auto_colors[0]="#0000CC"; begun_auto_colors[1]="#000000"; begun_auto_colors[2]="#00CC00"; begun_auto_colors[3]="#FFFFFF"; begun_auto_fonts_size[0]="8pt"; begun_auto_fonts_size[1]="8pt"; begun_auto_fonts_size[2]="8pt"; begun_auto_fonts_size[3]="8pt";

Дата добавления: 2015-07-26