Идеальные отношения терапевт-пациент

Если основная задача терапевта – глубокие и полные отношения с пациентом, означает ли это, что терапевт формирует отношения Я-Ты с каждым пациентом? "Любит" ли (в том смысле, какой придавали этому слову Маслоу и Фромм) терапевт пациента? Есть ли разница между терапевтом и близким другом?

Едва ли терапевт может читать (или писать) такие вопросы без некоторого дискомфорта. Без какой-то неловкости именно это слово здесь напрашивается. В мире терапевта присутствует неизбежный диссонанс: "дружба", "любовь", "Я-Ты" – с одной стороны; "пятидесятиминутная сессия", "шестьдесят пять долларов в час", "обсуждения случаев", "оплата третьей стороной" – с другой. Никакой лакировкой и смазкой не подогнать одно к другому так, чтобы получилось гладко. Это несоответствие встроено в "ситуации" как терапевта, так и пациента, его нельзя отрицать или игнорировать.

Один важный аспект составляет особенность "любовной дружбы", или Я-Ты отношений между терапевтом и пациентом аспект паритетности. Пациент приходит к терапевту за помощью. Терапевт не приходит к пациенту. Терапевт должен иметь мотивацию, склонность и способность со всей возможной полнотой воспринимать пациента как личность. Пациент по определению обладает ослабленной способностью воспринимать другого человека во всей полноте, более того, он имеет совершенно иной мотив – избавление от страданий. Таким образом, терапевт обладает тем, что Бубер называет "объективным присутствием": терапевт способен быть одновременно в двух местах – на своей стороне и на стороне пациента. "Терапевт способен быть там, где он есть, и там, где находится пациент; пациент может быть только там, где он есть".

Терапевта интересует "ты" пациента, не только нынешнее "ты", но и его потенциальное, спящее "ты". Терапевт, руководствуясь своим интуитивным ощущением открытости пациенту и близости с ним, постоянно стремится углублять отношения. Пациент же в начале терапии не имеет ресурсов для паритетных отношений с терапевтом. Он может задавать или обдумывать вопросы, касающиеся терапевта, но эти вопросы обычно не вызваны стремлением "узнать" терапевта или актуализировать его полный потенциал, они скорее отражают интерес к регалиям терапевта или к тому, намерен ли он удовлетворять потребности пациента. Иногда вопросы пациента – это часть борьбы за контроль в отношениях пациент. может чувствовать себя менее уязвимым в самораскрытии, если терапевт также готов открываться.

Карлос Секуин (Carlos Sequin) в "Любви и психотерапии" описывает отношения терапевт-пациент как особую форму любви, "психотерапевтический эрос". Она имеет несколько отличительных признаков. Она, как я уже указывал, не паритетна. Но должен заметить, что это не является обязательным признаком по ходу терапии пациент, состояние которого улучшается, обнаруживает все больше понимания и заботы (понуждающейся заботы) по отношению к личности терапевта. Психотерапевтический эрос неразрушим, или, по словам Карлоса Секуина, "безусловен". Другие виды любви уязвимы. Влюбленный в конце концов перестает любить, если его любовь остается без ответа. Друзья расстанутся, если между ними станет мало общего. Существует много обстоятельств, которые могут привести к отчуждению между родителями и ребенком, учителем и учеником, поклоняющимся и объектом поклонения. Но зрелый терапевт будет заботиться о своем пациенте, несмотря на непослушание, нарциссизм, депрессию, враждебность и лживость. Более того, можно сказать, что эти черты побуждают терапевта к заботе, обнаруживая силу потребности пациента в том, чтобы о нем заботились.

Еще один аспект психотерапевтического эроса состоит в том, что он подразумевает подлинную заботу о личности пациента. По словам Секуина, "это не "гуманная" любовь, которую врач должен испытывать к больному человеку, потому что он болен. Терапевт скорее должен испытывать подлинное чувство любви к определенному индивиду, находящемуся перед ним, который является этим человеком, а не другим, который является не "больным человеком", а просто человеком". Фромм, Маслоу и Бубер подчеркивали, что истинно заботиться о другом означает заботиться о росте другого и вызывать нечто к жизни в другом. У терапевта должна быть именно такая установка по отношению к пациенту. Raison d'etre терапевта – "акушерская помощь" при рождении еще не прожитой жизни пациента.

Задача "вызывать нечто к жизни" в другом играет важную роль в определении стратегии терапевта. Бубер выделяет два основных пути воздействия на жизненные установки другого. Можно пытаться навязать другому собственную позицию и взгляды (причем таким образом, чтобы другой считал их собственным мнением), либо пытаться помочь другому раскрыть свои собственные тенденции, испытать собственные "актуализирующие силы". Первый путь Бубер называет "навязыванием", и это путь пропагандиста. Второй путь "раскрытие", это путь просветителя и терапевта. Раскрытие подразумевает проявление в человеке того, что в нем исходно было. Само понятие "раскрытия" имеет богатые оттенки смысла и находится в резком контрасте с другими понятиями, описывающими терапевтический процесс, – "воссоздание", "разобусловливание", "поведенческое формирование", "восстановление в родительстве".

Человек помогает другому раскрыться не наставлением, а "встречей", "экзистенциальной коммуникацией". Терапевт – не руководитель, не формирующий агент, а "дающий возможность". Аналогичным образом Хайдеггер говорит о двух разных путях заботы, или "попечения".* Мы можем "заместить" другого вариант отношений, подобный навязыванию, – и таким образом освободить его от тревоги экзистенциальной встречи (и тем самым низвести другого к неподлинному существованию). Либо мы можем "забежать вперед" (не вполне удовлетворительный термин) и "освободить" другого, конфронтировав его с его экзистенциальной ситуацией.

* Хайдеггер различает заботу о вещах ("беспокойство") и заботу о других daseins, то есть конституирующих бытиях ("попечение").

Резюмируя, можно сказать, что терапевт относится к пациенту по-настоящему заботливо и стремится достигать моментов подлинной встречи. В этом стремлении терапевту следует быть незаинтересованным в самости, то есть заботиться о росте пациента, а не об удовлетворении его личностных нужд. Забота терапевта должна быть неразрушимой и независимой от ответной заботы пациента. Терапевт должен быть способен находиться одновременно с самим собой и с пациентом, и следовательно уметь, заботясь, войти в мир пациента и воспринять его так, как воспринимает сам пациент. Поэтому он должен подходить к пациенту без предубеждений, настроенный на соприкосновение с миром опыта пациента, не пытаясь судить его или подгонять под стандарт.

Многие из этих аспектов терапевтических отношений были описаны Роджерсом и его коллегами в их триаде терапевтических характеристик – эмпатия, искренность и позитивный непредвзятый взгляд. Во многих исследованиях подтверждается, что данные характеристики способствуют позитивному терапевтическому результату. Моя неудовлетворенность этими характеристиками поведения терапевта связана главным образом с тем, что нередко несмотря на упор самого Роджерса на то, что терапевтические отношения должны быть искренними и глубоко личностными* другими авторами они рассматриваются как метод, как то, что терапевт делает в терапии. Соответственно, существуют технические руководства, призванные научить будущих терапевтов методам проявления эмпатии, искренности и позитивного взгляда Когда "техника" выходит на первый план, ни о какой экзистенциальной терапии уже нет речи сама суть подлинных отношений состоит в том, что человек не манипулирует, а обращается к другому всем своим существом

* Роджерс недвусмысленно высказался на эту тему в примечательном разговоре с Бубером из которого ясно что эти два самостоятельных мыслителя сходятся в вопросе о наилучшем роде отношений терапевт-пациент.

Диагноз. Предубеждения и стереотипы мешают многим терапевтам быть подлинными в отношениях с пациентами. При подготовке терапевтов акцент делается на диагнозе и классификации: их учат объективировать пациента, устанавливать его диагностический код согласно диагностической классификации АПА (Американской психиатрической ассоциации), которым он "пришпиливается" к данным обследования при поступлении в стационар или к страховому полису Разумеется, ни один добросовестный терапевт не станет отрицать значимость диагностической оценки. Например, нужно выяснить, не влияет ли на психологическое состояние пациента органическое заболевание или интоксикация. Важно также определить, не страдает ли пациент тяжелым аффективным нарушением биохимической этиологии (например, эндогенной депрессией или маниакально-депрессивным диатезом), требующим фармакологического лечения.

Даже когда состояние пациента имеет главным образом функциональный характер, терапевту необходимы некоторые предварительные оценки. Может быть, состояние пациента является настолько тяжелым (например, серьезное социопатическое расстройство характера или параноидная шизофрения с хорошо систематизированным бредом), что вероятность пользы от психотерапии мала? Несомненно, деструктивные тенденции пациента (в отношении себя или других) должны быть оценены. Кроме того, терапевт должен составить представление о степени устойчивости пациента и его способности переносить близость, являющееся важным направляющим ориентиром в терапии.

Если эти относительно грубые оценки важны для предварительной классификации, то дальнейшие и более "тонкие" диагностические различения не только мало помогают терапевту, но часто мешают формированию отношений. Изощренные психоаналитические диагностические формулировки, описывающие специфическую психосексуальную динамическую организацию пациента, мало полезны в терапии, а в той степени, в какой они препятствуют подлинному слушанию, даже создают помеху. Например, хотя некоторые или даже большинство "истерических личностей" демонстрируют определенные специфические поведенческие стереотипы и страдают от определенных характерных для них динамических конфликтов, это касается не всех. Стандартная диагностическая формулировка ничего не говорит терапевту об уникальном человеке, с которым он имеет дело, более того, имеются существенные свидетельства, что диагностические ярлыки мешают слушанию или искажают его. Слишком часто диагностическая категоризация оказывается не более чем увлекательным интеллектуальным упражнением, единственная функция которого состоит в создании у терапевта ощущения порядка и контроля. Между тем фундаментальная задача профессионального роста терапевта – научиться переносить неопределенность. Для этого требуется значительно изменить взгляд, вместо того, чтобы пытаться упорядочить "материал" интервью в интеллектуально непротиворечивой структуре, терапевт должен стремиться к подлинному контакту.

Самораскрытие терапевта. Чтобы знать пациента, терапевт должен не только наблюдать и слушать, он также должен "переживать" пациента во всей полноте. Но полнота переживания требует, чтобы мы открыли себя другому, если мы вступаем в контакт с другим открыто и честно, мы переживаем другого в его реакции на этот контакт.

Нельзя не прийти к выводу, что терапевт, который намерен установить отношения с пациентом, должен раскрыть себя как человека. Эффективный терапевт не может оставаться отдаленным, пассивным и скрытым. Самораскрытие терапевта неотъемлемая часть терапевтического процесса. Но насколько, в чем терапевт раскрывает себя? Личные проблемы? Все чувства по поводу пациента? Скука? Усталость? Претенциозность? Умные терапевтические стратегии? Есть ли разница в самораскрытии между терапевтом и близким другом?

Немудрено почувствовать себя дискомфортно! Эта проблема в первые несколько десятилетий психотерапевтической практики вообще не рассматривалась, так как в аналитическом движении уже на ранней стадии было заявлено, что терапевту следует сохранять эмоциональную дистанцию и объективность, подобно хирургу, бесстрастно изучающему больной орган. Пациенты, предупреждал Фрейд, будут развивать сильные чувства к терапевтам, но терапевты должны быть начеку и подавлять нежные эмоции. Терапевты должны понимать, что сильные чувства пациента есть "неизбежное следствие медицинской ситуации, как обнажение тела пациента или сообщение жизненно важной тайны"

Почему терапевту так строго предписывалась бесстрастная роль? Во-первых, Фрейд предполагал, что терапевт, который перестанет быть "объективным", потеряет контроль над ситуацией и будет увлечен скорее тем, чего пациент хочет, чем тем, чего пациент требует.

"Пациентка добилась бы своей цели, но врач никогда не добился бы своей. С врачом и пациентом могло произойти только то, что произошло в забавном анекдоте с пастором и страховым агентом. Неверующий страховой агент лежал при смерти, и родственники настояли на том, чтобы привести к нему слугу Господа, который обратил бы его перед смертью. Разговор длился так долго, что ждавшие снаружи начали надеяться. Наконец дверь комнаты больного открылась. Неверующий не обратился, но пастор вышел, приобретя страховку".

Итак, по мнению Фрейда, если терапевты откроются пациентам и включатся в нормальное человеческое взаимодействие, они принесут в жертву объективность и, следовательно, эффективность. Второй, более глубокий аргумент за "непрозрачность" терапевта основан на мнении, что перенос является ядром психотерапии. Фрейд считал, и огромное большинство сегодняшних психоаналитиков по-прежнему считают анализ переноса важнейшей задачей терапевта. Как я говорил раньше, для Фрейда перенос был непосредственной репрезентацией того, что пациент испытал в начале жизни, в годы слишком ранние, чтобы быть полностью доступными памяти. Следовательно, наблюдая, понимая и помогая пациенту "проработать" перенос (то есть пережить его, признать его несоответствие нынешней ситуации и обнаружить в детстве источники переносимого чувства), терапевт открывает глубочайшие пласты жизненного опыта индивида.

Из признания ключевой роли переноса следует, что терапевт должен содействовать его развитию. Чем меньше проявляется реальное "я" терапевта, тем с большей готовностью пациент переносит на него чувства, относящиеся к кому-то другому. Таково рациональное объяснение традиционно отводящейся терапевту роли "пустого экрана" и особенностей взаимного размещения участников психоаналитической сессии, где аналитик остается за кушеткой, вне поля зрения пациента. Этот запрет на самораскрытие терапевта дал нам два поколения психотерапевтов, находившихся под властью метода, не признававшего подлинной встречи между терапевтом и пациентом, согласно которому основной – и, собственно говоря, единственной – функцией терапевта является интерпретация.

Однако даже некоторые первые теоретики не соглашались с таким взглядом на роль терапевта. Шандор Ференци, один из первых и самых верных последователей Фрейда, настаивал на том, что отстраненная, всеведущая позиция терапевта снижает терапевтическую эффективность. Ференци, особенно в последние годы, открыто признавался пациентам в своих ошибках. Например, он без всякого дискомфорта в ответ на оправданную критику отвечал: "Возможно, вы коснулись области, в которой я не все знаю. Может быть, вы могли бы помочь мне увидеть, в чем я неправ".

Однако по большей части проблема реальных – "неперенесенных" – отношений не обсуждалась в литературе до 1950-х годов. (В обширном обзоре Ральфа Гринсона и Милтона Векслера названо только два исследования, выполненных до 1950 г.) В 1954 г. в неофициальном разговоре о переносе Анна Фрейд сказала:

"При должном уважении к необходимости самого аккуратного обращения с переносом и его интерпретацией я все же чувствую, что нам следует оставить какое-то место для признания того, что аналитик и пациент это также два реальных человека, обладающих равным взрослым статусом, находящихся в реальных личностных отношениях друг с другом. Я думаю, не является ли наше – временами полное пренебрежение этой стороной дела причиной некоторых враждебных реакций, которые мы получаем от своих пациентов и склонны объяснять исключительно "истинным переносом". Но эти мысли могут иметь подрывной эффект, и к ним надо относиться осторожно".

В 1969 г. Гринсон и Векслер подтвердили живучесть традиционного аналитического взгляда на эту проблему:

"Хотя в аналитических кругах уже не слышно споров о том, совершаешь ли ты смертный грех, предлагая бумажный носовой платок пациенту, плачущему о недавней смерти одного из родителей, все же любые действия, напоминающие проявление доброты к пациенту, воспринимаются с крайней подозрительностью".

Хотя Гринсон и Векслер выступали за более человечные отношения терапевт-пациент, на мой взгляд, они опирались в этом на неверные обоснования. В своем обсуждении отрицательных сторон чрезмерной отстраненности терапевта они утверждают:

"Может быть, нам следует больше отдавать себе отчет в том, что упорная анонимность и пролонгированный атеросклероз аффекта также могут быть соблазнительными, но, как правило, обычно они приводят к необратимым и не поддающимся интерпретации враждебному переносу и отчуждению".

Таким образом, эти аналитики выступали за большую включенность терапевта из технических соображений, уберечь перенос от превращения в нерабочий и способствовать его "анализируемости.*

* Между прочим, в предыдущей цитате содержится любопытное замечание, что "пролонгированный атеросклероз аффекта также может быть соблазнительным". Я понимаю ее так, что эмоциональная невключенность легче дается терапевтам и требует от них меньших затрат энергии. Возможно, это и так, но терапевты платят страшную цену, когда в конце концов действительно становятся нечувствительными. Другой профессиональный риск для терапевтов заключается в использовании встреч с пациентами для избегания конфронтирования и принятия собственной изоляции. Не осуществив такой интеграции, некоторые терапевты так и не развивают автономии, необходимой для формирования удовлетворяющих и длительных любовных отношений, напротив, их личная жизнь превращается в стаккато интенсивных, но мимолетных пяти-десятиминутных встреч.

Подводя итог, скажем: сосредоточенность единственно на переносе мешает терапии, потому что устраняет подлинность из отношений терапевт-пациент. Во-первых, она отрицает реальность отношений, рассматривая их исключительно как ключ к пониманию других, более важных отношении. Во-вторых, она предоставляет терапевту разумное обоснование для сокрытия себя – сокрытия, блокирующего способность искреннего отношения к пациенту. Означает ли это, что терапевты, которые хранят верность отстраненной, объективирующей, "только интерпретирующей" позиции по отношению к пациенту, неэффективны или даже деструктивны? Думаю, что, к счастью, такие терапевты и такая терапия чрезвычайно редки. На то и существуют терапевтические "вбрасывания": помимо собственной воли и часто сами того не зная, терапевты проявляют "внепротокольную" человечность.

Каковы другие возражения против самораскрытия терапевта? Некоторые терапевты боятся, что если они немножко приоткроют дверь в свое "я", пациент вынудит открыть ее шире и потребует большего саморазоблачения. Мой личный опыт говорит, что этот страх неоправдан. Я часто нахожу важным сообщить пациенту мои непосредственные чувства "здесь-и-сейчас". Мне редко кажется необходимым или особенно полезным сообщать множество подробностей о своей личной жизни в прошлом и настоящем. Я почти не встречал пациентов, настаивающих на подобном требовании. Желание пациента состоит не в том, чтобы терапевт обнажился, а в том, чтобы терапевт относился к нему как к человеку и целиком присутствовал в их встрече.

Насколько полно следует открываться? Какими ориентирами пользоваться? Важно помнить об основной цели – подлинных отношениях. Одна из важнейших характеристик "психотерапевтического эроса" – забота о становлении другого. Ролло Мэй предлагает употреблять для обозначения этого понятия греческое слово agape или латинское cantas, означающие любовь, преданную благу другого. Иными словами, важно, чтобы самораскрытие терапевта служило росту пациента. Самовыражение терапевта, или его полная честность, или спонтанность могут представлять ценность сами по себе, но они являются второстепенными по отношению к основному – наличию agape. Отсюда следует, что терапевт должен удерживать какую-то информацию при себе, не говоря ничего, что может оказаться деструктивным для пациента, уважая принцип своевременности и внимания к динамике терапии – к степени готовности пациента услышать то или иное.

Временами нам необходимо ограничивать себя в самораскрытии в связи с еще одной проблемой, которая может сопутствовать отношениям пациента и терапевта как реальной личности, – проблемой потери терапевтической объективности, обусловленной различными эксцессами и безответственным поведением. Наверное, самый вопиющий эксцесс – вступление терапевта как "реальной личности" в половую связь с пациентом. Я видел много пациентов, раньше имевших половую связь с терапевтом. У меня создалось впечатление, что такой опыт всегда деструктивен для пациента и что в этих случаях терапевт неизменно нарушал принцип agape – любви к бытию (и становлению) другого. Такие терапевты заботились не о нуждах своих пациентов, а о своих собственных, предлагая при этом весьма прозрачные рационализации, такие как потребность пациента в сексуальном самоутверждении. Однако мне что-то не приходилось слышать о половых связях терапевтов с такими пациентами, которые, может быть, действительно нуждаются в сексуальном самоутверждении, непривлекательными, страдающими врожденными или приобретенными физическими уродствами.

Еще одна причина для терапевта оставаться скрытым – это страх, что самораскрытие приведет к столкновению с диссонансами терапевтической ситуации, о которых я говорил раньше, связанными с платой за услуги, пятидесятиминутной сессией, плотным рабочим графиком. Не спросит ли пациент. "Вы любите меня?"; "Вам действительно есть дело до меня значит, вы принимали бы меня, если бы у меня не было денег?", "Терапия – это ведь купленные отношения?" Действительно, эти вопросы опасно близки к сфере самого сокровенного секрета психотерапевта, состоящего в том, что встреча с пациентом играет относительно небольшую роль в жизни терапевта в целом. Как в пьесе Тома Стоппарда "Розенкранц и Гильденстерн мертвы", ключевая фигура одной драмы становится тенью в кулисах, в то время как терапевт немедленно выходит на подмостки другой драмы. Действительно, отрицание исключительности – одна из жестоких истин и плохо хранимых секретов терапии: у пациента один терапевт, у терапевта много пациентов. Терапевт намного важнее для пациента, чем пациент для терапевта. У меня есть только один ответ на подобные вопросы пациента: когда терапевт находится с пациентом, он полностью находится с ним; терапевт стремится дать другому все свое присутствие. Вот почему выше я подчеркивал важность непосредственного момента встречи. В то же время терапевту необходимо знать, что, хотя целью должна быть полная встреча, постоянный контакт на этом уровне невозможен. (Вспомните Бубера: "Мы не можем жить в чистом присутствии [то есть в Я-Ты], это уничтожило бы нас".) Однако в течение сессии он неоднократно должен возвращать себя к полной вовлеченности в настоящий момент.

Я слушаю пациентку. Она говорит и говорит. Она кажется непривлекательной в любом смысле слова – физически, интеллектуально, эмоционально. Она раздражает. Многие ее жесты отвратительны. Она говорит не со мной, она говорит передо мной. А как она может говорить со мной, если я не здесь? Мои мысли бродят. Голова у меня трещит. Который час? Сколько еще осталось? Внезапно я упрекаю себя. Я даю встряску своему уму. Когда я думаю о том, сколько времени еще осталось до конца сессии, я всякий раз знаю, что обманываю свою пациентку. Тогда я пытаюсь прикоснуться к ней своими мыслями. Я пытаюсь понять, почему уклоняюсь от нее. Каков ее мир в этот момент? Как она себя чувствует на сессии? Как она воспринимает меня? Я задаю ей эти самые вопросы. Я говорю ей, что последние несколько минут чувствовал себя далеким от нее. Чувствовала ли она то же самое? Мы говорим об этом и пытаемся понять, почему мы потеряли контакт друг с другом. Вдруг мы становимся очень близкими. Она перестает быть непривлекательной. Я очень сочувствую ее личности, тому, что она есть, тому, чем она еще может стать. Часы спешат; сессия кончается слишком быстро.

Дата добавления: 2015-07-26