Абдоминальное кесарево сечение.

Показания:

Абсолютные - кесарево сечение производится по жизненным показаниям со стороны ма­тери, когда извлечь плод через естественные родовые пути другой операцией невозможно.

Относительные - патологические состояния, при которых не исключена воз­можность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском для матери и плода.

Абсолютные показания: 1) абсолютно узкий таз; 2)рубцовые сужения влагали­ща; 3)опухоли органов малого таза; 4) центральное предлежание плаценты; 5)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) при отсутствии условий для родоразрешения через естественнее родовые пути; 6)эклампсия при неподготовленных родовых путях; 7) несостоятельность рубца на матке; 8)угрожающий и начинающийся разрыв матки.

Относительные показания: 1) рубец на матке; 2) клинически узкий таз, неблагоприятные предлежания и аномальные вставления головки плода; 3) неполное предлежание плаценты; 4) частичная ПОНРП; 5) упорная слабость родовой деятельности; 6) предлежание или выпадение пуповины; 7) поперечное положение плода; 8) тяжелый ОПГ-гестоз; 9) дистресс плода, не поддающийся терапии; 10) тяжелые экстрагенитальные заболевания; 11) комплексированные показания – сочетание тазового предлежания с крупным плодом, узким тазом, сла­бостью родовой деятельности; осложнения родов у первородящих стар­ше 30 лет и др.

В последнее десятилетие отмечается тенденция и расширенно показаний к кесареву сечению в интересах плода. Частота этой операции колеблется от 2 до 10%. Это привело к появлению новой проблемы. Наличие рубца на матке после кесарева сечения осложняет течение последующих беременностей и родов, иногда приводит к тяжелому материнскому травматизму (разрыв матки по рубцу).

Условия:

хирургические: наличие специалиста, владеющего техникой операции; на­личие оборудованной операционной;

акушерские: отсутствие признаков инфекции, безводный период не более 12 часов, живой плод, согласие роженицы.

Эти условия соблюдаются, если операция выполняется по относительным показаниям. При абсолютных показаниях для спасения жизни матери опера­цию производят и при наличии мёртвого плода, при наличии инфекции, при необходимости расширяя её объем до ампутации или экстирпации мат­ки.

Подготовка к операции:

1) искупать роженицу;

2) поставить очистительную клизму;

3) сбрить волосы на лобке и передней брюшной стенке;

4) опорожнить мочевой пузырь, оставив постоянный катетер;

5) обработать наружные половые органы и влагалище антисептическим раствором;

6) вскрыть плодный пузырь.

Обезболивание:

Перидуральная анестезия

.

Виды операции:

1) классическое (корпоральное) кесарево сечение;

2) на нижнем маточном сегменте;

3) экстраперитонеальное.

Операцией выбора считается истмическое (ретровезикальное) кесарево сечения.

Техника операции. Передняя брюшная стенка обрабатывается два раза раствором Люголя и дважды 96° спиртом, закрывается стерильным бельем. Производится нижнесрединная лапаротомия или поперечной надлобковый разрез по Пфанненштилю. В боковые каналы вводятся марлевые салфетки для отграничения брюшной полости от околоплодных вод и крови. Концы салфеток закрепляются на белье. Матка выводится в срединное положение (определяется по круглым связкам, они должны находится на одинаковом расстоянии от средней линии).Поперечный разрез висцеральной брюшины производят в области пузырно-маточной складки, тупфером края брюшины отслаиваются вниз на 2-3 см и вверх на 1см, обнажая нижний сегмент матки. Проводят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента, который затем расширяют пальцами обеих рук или ножницами, придавая ему полу­лунную форму. Длина разреза 12 см. При поперечном положении плода удобнее делать продольной разрез нижнего сегмента. Хирург вводит руку в разрез под головку, ассистент надавливает на дно матки и в рану выводится головка плода, а затем за подмышечные впадины извлекает и весь плод. При тазовом предлежании, поперечном положении плод извлекается за ножку. Между двумя зажимами рас­секается пуповина и новорожденного передают акушерке. В толщу миомметрия вводится 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляется послед, если плацента сама не отделилась – производят ее ручное отделение. Полость матки осушается стерильными салфетками; если края разреза кровоточат, накладыва­ют зажимы. На углы матки накладываются провизорные кетгутовые узловые швы, которые в дальнейшем будут служить "держалками". Стенка матки зашивается узловыми кетгутовыми швами по Ельцову-Стрелкову: I ряд – слизисто-мышечныешвы, узлы и концы нитей обращены в полость матки. 2 ряд –мышечно-мышечные швы. Затем непрерывным кетгутовым швом соединяются края разреза брюшины (3 ряд – серо-сероэные швы). Извлекаются салфетки из боковых каналов, брюшная полость тщательно осушается, производится подсчет инструментария и материала, во избежание оставления их в брюшной полости. Передняя брюшная стенка восстанавливается послойно, наглухо. Кровопотеря обычно 600 – 700 мл. В послеоперационном периоде назначается инфузионная терапия (растворы глюкозы 5%, хлористого натрия 0,9%, Рингера до 1 литра в сутки); антибиотики, сокращающие матку препараты, обезболивающие средства.

Преимущества кесарева сечения на нижнем сегменте: 1) меньшая опасность инфицирования брюшной полости; 2)лучшее заживление раны на матке; 3)хорошая перитонизация; 4) рубец более полноценный, что дает возможность самостоятельных родов при следующих беременностях.

Показания к корпоральному кесареву сечению: 1)предлежание плаценты; 2) варикозное расширение вен в области перешейка; 3) спаечный процесс, в результате которого доступ к нижнему сегменту затруднен; 4) предыдущее корпоральное кесарево сечение.

Осложнения: а) гипо-атоническое кровотечение; б) эмболия околоплодными водами; в) метроэндометрит; г) перитонит, сепсис; д) несостоятельность рубца на матке; ж) спаечный процесс в брюшной полости.

Роды у женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение, в значительном числе случае заканчиваются повторным кесаревым сечением, но могут закончиться и самопроизвольными родами, если предыдущая операция была выполнена на нижнем сегменте.

Показания к повторному кесареву сечению:

1) корпоральное кесарево сечение в прошлом; 2) два и более кесаревых сечения; 3) осложненное течение послеоперационного периода; 4) заживление вторичным натяжением; 5) промежуток между операциями менее двух лет; 6) если предыдущая операция выполнена по поводу узкого таза; 7) признаки несостоятельности рубца на матке (болезненность, участки источения); 8) осложненное течение настоящей беременности и родов.

Дата добавления: 2015-07-11